聲門下分泌物引流預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療新進(jìn)展

侯瀟瀟（天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院,天津 300280）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是一種常見的醫(yī)院感染，可導(dǎo)致患者的不良結(jié)局和醫(yī)療費(fèi)用的增加。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣患者中最常見的醫(yī)院感染，影響10%-20%的特定患者群體[1]。研究發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生VAP的患者相比，獲得VAP的患者需要在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）額外護(hù)理5-7天，死亡率高出15%-50%[2]。此外，VAP的診斷與醫(yī)療費(fèi)用的增加有關(guān)。在過去十年中，衛(wèi)生保健工作者已采取大規(guī)模舉措，以預(yù)防VAP為目標(biāo)，目前，聲門下分泌物在醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病中的作用成為業(yè)界的研究焦點(diǎn)。研究證實(shí)，聚集在氣管內(nèi)袖帶上方的細(xì)菌是氣道內(nèi)細(xì)菌增殖的關(guān)鍵機(jī)制，這些分泌物通過氣管內(nèi)導(dǎo)管（ETT）袖口進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)，有助于VAP的發(fā)展。Hi-Lo-Evac管可以清除聲門下分泌物，這種特殊的ETT包含一個(gè)額外的管腔，該管腔終止于氣管袖口上方，并連接到一個(gè)外部吸痰端口，允許從聲門下區(qū)域清除分泌物。盡管旨在持續(xù)抽吸，但聲門下分泌物排空可通過各種方法實(shí)現(xiàn)，包括連續(xù)、間歇或手動(dòng)抽吸。本綜述的目的是評(píng)估聲門下分泌物抽吸對(duì)VAP發(fā)病率的影響，并在當(dāng)前護(hù)理和醫(yī)療實(shí)踐的背景下探討該技術(shù)的意義。

1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的概述

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是一種醫(yī)院獲得性肺炎，發(fā)生于接受機(jī)械通氣治療的氣管插管≥48h的患者。VAP是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中發(fā)病率最高的醫(yī)院獲得性感染之一，影響三分之一的機(jī)械通氣患者，可歸因死亡率為4.6%-13%[3]。VAP的高發(fā)病率和死亡率與增加的資源利用負(fù)擔(dān)有關(guān)，這給醫(yī)療系統(tǒng)帶來了高昂的經(jīng)濟(jì)成本。因此，需要成本效益高的干預(yù)措施，以最大限度地降低這種不良事件的發(fā)生率[4]。必要的氣管插管是VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一。它干擾正常的上呼吸道保護(hù)反射，減少有效咳嗽，刺激呼吸道黏膜，增加黏液量，促進(jìn)受污染口咽分泌物的微呼吸[5]。這種微呼吸是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要機(jī)制[6-7]，這可能導(dǎo)致VAP，但具體取決于吸入細(xì)菌的數(shù)量和毒性以及患者的防御機(jī)制[8]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）可使機(jī)械通氣（MV）的持續(xù)時(shí)間和在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的住院時(shí)間增加2-3倍，同時(shí)也增加了抗生素的使用和住院費(fèi)用。VAP的歸因死亡率仍然存在爭(zhēng)議：最近發(fā)表的研究（來自大規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)的分析或基于VAP預(yù)防研究的薈萃分析）估計(jì)其范圍在4.4%-9%之間。因此，旨在減少VAP的預(yù)防政策仍然是ICU住院并需要MV的患者整體管理的一個(gè)重要因素。

2 聲門下分泌物引流（SSD）的概念和應(yīng)用現(xiàn)狀

VAP是由微生物入侵通常無菌的下呼吸道和肺實(shí)質(zhì)引起的，然后可以壓倒宿主的防御能力，從而形成感染。細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑是吸入積聚在氣管插管（ET）袖口上方的細(xì)菌污染分泌物。這些分泌物的反復(fù)微吸入，即所謂的聲門下分泌物，是由于袖口壁內(nèi)形成縱向褶皺，并且高達(dá)77%的患者插管超過三天。因此，建議將聲門下分泌物引流（SSD）納入VAP預(yù)防的范疇。然而，SSD需要特定的ETs，包括一個(gè)單獨(dú)的背腔，該腔直接在ET管袖口上方打開。聲門下分泌物引流是2018年全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的呼吸病學(xué)名詞，即使用一種特殊的氣管導(dǎo)管（氣囊上方有開孔和可供吸引的導(dǎo)管），引流氣囊上方積聚黏液的方法，其有助于減少吸入，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。

聲門下分泌物引流（SSD）作為VAP預(yù)防策略已被廣泛研究，20多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和多項(xiàng)薈萃分析評(píng)估了該技術(shù)降低VAP發(fā)病率的有效性[9-10]。盡管有一些指南建議使用SSD，但SSD的使用并不普遍，可能是由于證據(jù)質(zhì)量存在弱點(diǎn)[11-12]。針對(duì)SSD在降低VAP發(fā)病率、ICU和/或住院時(shí)間、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和死亡率方面的有效性，通過薈萃分析和更新的薈萃分析可見，SSD顯著降低了所有系統(tǒng)評(píng)價(jià)中VAP的發(fā)生率，但在ICU和/或住院時(shí)間和機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13-14]。盡管如此，在綜述和更新的薈萃分析結(jié)果之間，觀察到的死亡率結(jié)果相互矛盾，在更新的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)了死亡率降低的顯著趨勢(shì)，即SSD是預(yù)防VAP和降低死亡率的有效措施[15-16]。

雖然一些指南建議聲門下分泌物引流作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的一種策略，但其應(yīng)用并不廣泛。為了評(píng)估聲門下分泌物引流對(duì)預(yù)防VAP的有效性，并改善其他結(jié)果，如死亡率、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）或醫(yī)院的住院時(shí)間，本文對(duì)Cochrane圖書館、MEDLINE、科學(xué)網(wǎng)和Embase進(jìn)行了電子搜索，包括9項(xiàng)系統(tǒng)性薈萃分析（綜述）和20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（更新后的薈萃分析）。研究發(fā)現(xiàn)，聲門下分泌物引流在降低VAP發(fā)病率方面具有積極作用，聲門下分泌物引流顯著降低VAP發(fā)生率和死亡率[17-18]。此外，聲門下分泌物引流是降低VAP發(fā)生率的有效措施，但其并沒有改善機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU和/或住院時(shí)間。

3 間歇性聲門下分泌物引流緩解呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床機(jī)制

口咽病原體吸入和含細(xì)菌的聲門下分泌物在氣管插管袖口周圍泄漏是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。聲門下分泌物引流（SSD）是一種使用特殊設(shè)計(jì)的氣管內(nèi)導(dǎo)管，該導(dǎo)管具有單獨(dú)的背腔，直接在氣管內(nèi)袖口上方打開，以防止VAP的發(fā)生[19]。SSD根據(jù)不同的吸引方式，分為持續(xù)聲門下吸引與間斷聲門下吸引。持續(xù)聲門下吸引是將SSD引流管腔接口連接負(fù)壓吸引裝置，對(duì)聲門下分泌物進(jìn)行持續(xù)性引流。間斷聲門下吸引為間斷進(jìn)行分泌物的引流，連接方法有10ml注射器手動(dòng)抽吸、間歇負(fù)壓吸引泵吸引和間斷中心負(fù)壓吸引3種，關(guān)于吸引頻率，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道各有不同。國(guó)外指南建議采用10ml注射器每小時(shí)抽吸，但注射器抽吸負(fù)壓強(qiáng)度無法估計(jì)，不推薦常規(guī)應(yīng)用。也有部分使用間歇負(fù)壓吸引泵，使用125mmHg的負(fù)壓每隔20s吸引8s，使用125mmHg的負(fù)壓每隔25s進(jìn)行15s的吸引。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多采用每隔2h間斷中心負(fù)壓吸引。比較間歇負(fù)壓吸引泵和傳統(tǒng)空針抽吸法對(duì)氣管插管及切開患者聲門下吸引的效果發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)空針抽吸法不能精確控制負(fù)壓，極易造成氣道黏膜損傷；患者分泌物的吸引量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及患者刺激性嗆咳發(fā)生率間歇吸引泵組均明顯優(yōu)于空針抽吸組[20]。長(zhǎng)期住院患者的大樣本量發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣揭示SSD對(duì)機(jī)械通氣患者的早發(fā)性肺炎具有保護(hù)作用，SSD與晚發(fā)性VAP的發(fā)病率顯著降低相關(guān)，尤其需要指出的是SSD在晚發(fā)性VAP中具有保護(hù)作用。SSD治療效果的影響因素包括分泌物黏度、吸液壓力、維持聲門下吸液線通暢的困難和袖帶膨脹等[21-22]。

4 聲門下分泌物引流對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎微生物的影響

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者中非常常見的醫(yī)院感染。各種組織提倡的許多預(yù)防性干預(yù)措施包括警惕性洗手、早期腸道喂養(yǎng)、鼻竇炎預(yù)防、床頭抬高，保持正常胃pH值、選擇性消化凈化、認(rèn)真的口腔護(hù)理方案和聲門下分泌物引流（SSD）。SSD的概念基于這樣一個(gè)假設(shè)，即減少聚集在氣管插管袖口上方的細(xì)菌吸入下呼吸道可降低VAP的風(fēng)險(xiǎn)。SSD使用了一種特殊設(shè)計(jì)的氣管內(nèi)管，該管有一個(gè)單獨(dú)的背管腔，直接在氣管內(nèi)袖口上方打開，以避免聲門下分泌物進(jìn)入下呼吸道，因此SSD廣泛用于預(yù)防VAP[23-24]。

VAP的預(yù)防對(duì)患者的預(yù)后、成本和對(duì)額外抗生素的需求有重要影響。目前有許多預(yù)防措施。SSD的聯(lián)合使用和持續(xù)控制氣管插管袖口壓力降低了呼吸機(jī)相關(guān)呼吸道感染的發(fā)生率，并節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。SSD與革蘭氏陽(yáng)性球菌和流感嗜血桿菌引起的VAP顯著降低相關(guān)，但與非發(fā)酵菌和腸桿菌引起的VAP無顯著差異。通過在插管患者中使用SSD和吸氣暫停動(dòng)作，早發(fā)VAP的發(fā)病率顯著降低。與微量吸入有關(guān)的早發(fā)VAP經(jīng)常由革蘭氏陽(yáng)性球菌和流感嗜血桿菌引起。同時(shí)，革蘭陽(yáng)性球菌和流感嗜血桿菌也經(jīng)常出現(xiàn)在頭部創(chuàng)傷患者和嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中。由于無意識(shí)而引起的微量吸入的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)常被提出。筆者認(rèn)為革蘭氏陽(yáng)性球菌和流感嗜血桿菌引起的VAP更常與微吸入有關(guān)，因此SSD可以降低VAP。但抗生素的使用增加，可能導(dǎo)致VAP患者非發(fā)酵菌和腸桿菌感染，因此SSD不能降低非發(fā)酵菌和腸桿菌引起的VAP。發(fā)生革蘭氏陽(yáng)性庫(kù)奇或流感嗜血桿菌肺炎所需的最低接種量高于非發(fā)酵細(xì)菌和腸桿菌肺炎所需的接種量。這可能是SSD組革蘭氏陽(yáng)性庫(kù)奇或流感嗜血桿菌肺炎減少的原因。筆者還發(fā)現(xiàn)肺炎患者的聲門下分泌物吸入量低于非肺炎患者。這可能表明由于聲門下抽吸的有效性降低，吸入的分泌物量增加。這一發(fā)現(xiàn)也提示保持足夠的袖帶壓力以防止支氣管微呼吸的重要性。如果不能保持足夠袖帶壓力，它將減少聲門下分泌物的量，患者有更多機(jī)會(huì)獲得VAP。如果不能有效地吸出聲門下分泌物，會(huì)導(dǎo)致吸出的聲門下分泌物量減少，同時(shí)也會(huì)增加VAP的發(fā)生率。此外，據(jù)報(bào)道，持續(xù)吸痰的患者中有40%出現(xiàn)喉水腫和氣管黏膜紅斑、出血或壞死。許多研究選擇間斷而非持續(xù)聲門下吸痰，因?yàn)檫@有損傷氣管壁的風(fēng)險(xiǎn)。但是有研究者發(fā)現(xiàn)，在使用持續(xù)抽吸的薈萃分析中沒有發(fā)現(xiàn)顯著的不良事件。持續(xù)吸吮不僅對(duì)動(dòng)物而且對(duì)人的氣管壁都有一些不利影響。因此，通過手動(dòng)吸吮進(jìn)行聲門下分泌物的清除可能更好。因此，SSD與革蘭氏陽(yáng)性球菌和流感嗜血桿菌引起的VAP顯著降低相關(guān)，但與非發(fā)酵菌和腸桿菌引起的VAP無顯著差異。VAP組SSD日平均體積較小[25]。

綜上所述，目前使用的高容低壓氣管導(dǎo)管的氣囊常不能防止氣囊上方聚集的液體誤吸而進(jìn)入下呼吸道，誤吸率仍有15%-38%?？谘什看罅糠置谖锞奂跉夤軐?dǎo)管的上方，該液體是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，口咽部定植菌或醫(yī)護(hù)操作污染的細(xì)菌可在此大量繁殖成為污染源，因此，持續(xù)或間斷聲門下分泌物引流（SSD）被用于清除氣囊上方的分泌物。在實(shí)施間斷聲門下分泌物引流后，ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率顯著下降；由于非VAP組較VAP組機(jī)械通氣時(shí)間縮短，ICU治療時(shí)間縮短，從而間接降低了患者的醫(yī)療支出。