剖宮產(chǎn)：全球新趨勢？

蘇禾

一年前，巴西圣保羅一家醫(yī)院宣布，其產(chǎn)房將從周一至周五的上午10點(diǎn)至下午4點(diǎn)，只針對目標(biāo)客戶開放。這些目標(biāo)客戶特指預(yù)約分娩者，也就是說實(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦。對于巴西衛(wèi)生部長亞瑟·肖羅（Arthur Chioro）來說，很明顯這個(gè)國家對待分娩的態(tài)度“已經(jīng)變得荒誕”。

2009年，巴西成為第一個(gè)順產(chǎn)率不到50%的國家。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，2013年全國57%的分娩生產(chǎn)是剖宮產(chǎn)，即通過切開孕婦的腹部及子宮分娩出嬰兒。這一比例是20年前的兩倍。在巴西的私人醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，目前10個(gè)新生兒中就有將近9個(gè)是剖宮產(chǎn)出生的。巴西媽媽半開玩笑地說，她們的產(chǎn)科醫(yī)生如果不切開她們的肚子根本不知道如何將一個(gè)嬰兒弄出來。

醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》（Lancet）最近刊載了一份對21個(gè)國家的研究報(bào)告，指出2010-2011年估計(jì)有31%的分娩是通過剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)現(xiàn)的，這一比例在每個(gè)國家?guī)缀醵荚谏仙?。多米尼加和埃及緊隨巴西也加入剖宮產(chǎn)率超過一半的俱樂部。

許多貧窮國家的剖宮產(chǎn)比例還是非常低的。例如乍得的剖宮產(chǎn)率不足2%，這也意味著許多乍得婦女需要剖宮產(chǎn)以此避免嬰兒高死亡率。從全球來看，剖宮產(chǎn)手術(shù)越多，產(chǎn)婦死亡率就越低，但前提是新生兒剖宮產(chǎn)比例要達(dá)到10%-15%。而超過這個(gè)水平，越多的手術(shù)并不意味著在分娩時(shí)死亡越少，也不意味著嬰兒得救了。

像任何重大的手術(shù)一樣，剖宮產(chǎn)有時(shí)也會(huì)引發(fā)如大出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥。加拿大一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)，健康婦女會(huì)在孩子處于臀位（即胎兒在母親子宮內(nèi)頭朝上而不是頭朝下）的情況下在臨產(chǎn)陣痛之前選擇剖宮產(chǎn)，這一情況是那些在順產(chǎn)過程中遭遇休克、心臟驟停等緊急情況的3倍。剖宮產(chǎn)的過程也增加了未來懷孕會(huì)遇到前置胎盤（即胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口）等問題的幾率。

接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的女性需要更長的時(shí)間來恢復(fù)，而且得上產(chǎn)后抑郁癥的可能性也更高。通過剖宮產(chǎn)出生的孩子要比那些順產(chǎn)的孩子遭受更多的痛苦。哥本哈根大學(xué)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，丹麥從1977年至2012年間出生的200萬嬰兒中，剖宮產(chǎn)出生的孩子比順產(chǎn)的孩子患上哮喘、幼兒關(guān)節(jié)炎、腸炎等疾病的幾率要高出14%。

為什么剖宮產(chǎn)會(huì)變得如此普遍？一種解釋是，人們財(cái)富增加，有能力支付手術(shù)費(fèi)用；另一個(gè)原因是，現(xiàn)在的孕婦普遍比過去的孕婦年紀(jì)要大、身體更胖，使得分娩情況更加復(fù)雜。在對首次懷孕的挪威準(zhǔn)媽媽的研究發(fā)現(xiàn)，40歲以上的孕婦遇到緊急性剖宮產(chǎn)的幾率是那些20歲出頭的準(zhǔn)媽媽的3倍。

但在其他類似的國家，剖宮產(chǎn)的比例也往往存在很大差異。墨西哥和哥斯達(dá)黎加的人均財(cái)富大致相同，但兩國的剖宮產(chǎn)率分別是46%和22%，這種情形在意大利是荷蘭的兩倍。當(dāng)然，這種情況即使在同一個(gè)國家，不同的醫(yī)院和產(chǎn)科醫(yī)生之間也存在巨大差異，像美國醫(yī)院的剖宮產(chǎn)比例從7%至70%不等。

在巴西，多年來醫(yī)院在實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)還會(huì)提供絕育手術(shù)，這一組合手術(shù)直到1996年才被禁止。前婦產(chǎn)科醫(yī)生瑞賈納·陀羅尼（Regina Torloni）表示，有很長一段時(shí)間，順產(chǎn)被認(rèn)為就是治外傷。國家統(tǒng)一醫(yī)療體系（SUS）直到1998年才開始為止痛麻醉支付費(fèi)用。過去十年，隨著收入增加和私人健康計(jì)劃參與人數(shù)的大幅上升，越來越多的巴西婦女認(rèn)同“分娩用力不時(shí)髦”（too posh to push）。臨產(chǎn)時(shí)可能遭遇圣保羅那樣大塞車而引發(fā)的恐懼，也使得那些對生育滿懷熱情的人提前做好剖宮產(chǎn)計(jì)劃。

不過，去年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在懷孕初期，有三分之二的巴西婦女希望能自然分娩，但最后能堅(jiān)持順產(chǎn)的還不到一半。醫(yī)院的新生兒科往往能從剖宮產(chǎn)中獲益，這促使他們偏重于早產(chǎn)兒的救治。婦產(chǎn)科醫(yī)生也是這樣，他們從每一次的分娩手術(shù)中都能獲利。在為一個(gè)自然分娩產(chǎn)婦提供幫助的時(shí)間內(nèi)，一個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生可能實(shí)施了好幾場剖宮產(chǎn)手術(shù)。而且，許多醫(yī)生對順產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)并發(fā)癥而引發(fā)的醫(yī)療事故心有余悸。產(chǎn)科醫(yī)生要比整形外科醫(yī)生遭到更多的投訴。雖然醫(yī)生不太贊同，但一些付費(fèi)病人堅(jiān)持要進(jìn)行馬拉松式的順產(chǎn)。

社會(huì)活動(dòng)家、助產(chǎn)士阿娜·克里斯蒂娜（Ana Cristina de Andrade）感嘆這一切結(jié)合起來就是“醫(yī)療式生產(chǎn)”（medicalise birth）。像她這樣的助產(chǎn)士在發(fā)達(dá)國家的產(chǎn)科病房很常見，但在巴西卻很稀缺。巴西自2005年起開始在圣保羅一家學(xué)院開設(shè)相關(guān)課程，一年也只能培訓(xùn)60名助產(chǎn)士。國家健康計(jì)劃也只向醫(yī)生發(fā)放報(bào)酬，而沒有規(guī)定向助產(chǎn)士或者其他?？谱o(hù)士支付工資。

發(fā)達(dá)國家也存在剖宮產(chǎn)率過高的壓力。多倫多大學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)家分析研究了從1994年至2010年間加拿大的500萬份醫(yī)院記錄，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)的比例現(xiàn)在已達(dá)到27%。當(dāng)醫(yī)生從一個(gè)剖宮產(chǎn)手術(shù)中獲得的報(bào)酬是順產(chǎn)的兩倍時(shí)，愿意選擇剖宮產(chǎn)的醫(yī)生比不愿意選擇剖宮產(chǎn)的醫(yī)生多出6%。非營利性雜志《消費(fèi)者報(bào)告》對美國數(shù)據(jù)的三年分析發(fā)現(xiàn)，在公共假期出生的孩子越來越少。一旦順產(chǎn)進(jìn)程緩慢，美國醫(yī)生可沒有什么耐心，尤其是在輪班結(jié)束或周末到來前。

世衛(wèi)組織醫(yī)學(xué)官員安娜·皮拉爾·貝特蘭（Ana Pilar Betrán）博士提到，醫(yī)生擔(dān)心訴訟是很普遍的。憤怒的患者有很大可能會(huì)控訴醫(yī)生沒有采取剖宮產(chǎn)這樣的“英雄行為”，而實(shí)際上沒有必要這樣做。一項(xiàng)研究估計(jì)，將近四分之三的美國婦產(chǎn)科醫(yī)生在45歲之前都將面臨一起醫(yī)療事故索賠，他們是所有?？漆t(yī)生中最有可能被迫賠償超過100萬美元的。

上海交通大學(xué)的吉姆·張（Jim Zhang）提到了中國的情況，中國父母擔(dān)心能否生出一個(gè)健康寶寶，一旦有恙，他們會(huì)認(rèn)為是產(chǎn)科醫(yī)生的過失從而要求索賠，一些人會(huì)在醫(yī)院外面進(jìn)行抗議直到獲得賠償。一些中國媽媽們迷信某些幸運(yùn)日期和數(shù)字，因此希望能在那個(gè)吉祥的日子選擇剖宮產(chǎn)。很多孕婦怕疼，而且相信剖宮產(chǎn)出生的孩子頭圓溜溜的，比那些經(jīng)陰道分娩而頭部受到擠壓的嬰兒要聰明，因而選擇剖宮產(chǎn)。

在埃及，一些婦女要求剖宮產(chǎn)，因?yàn)樗齻冋J(rèn)為這是最安全的分娩方式。世衛(wèi)組織的貝特蘭博士則提到，拉美人往往認(rèn)為剖宮產(chǎn)的婦女比那些順產(chǎn)的女性可以更早開始性生活。盡管如此，大多數(shù)孕婦還是從醫(yī)生那里獲得暗示，從而選擇剖宮產(chǎn)。上海女性的剖宮產(chǎn)比例為57%，相關(guān)研究顯示，她們大多數(shù)是受到產(chǎn)檢醫(yī)生的影響。

一些國家正試圖扭轉(zhuǎn)這一趨勢。英國剖宮產(chǎn)的比例超過25%，是1990年的兩倍。為此，英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）要求醫(yī)院向孕婦描述剖宮產(chǎn)可能帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，提供相關(guān)信息如何避免不必要的產(chǎn)科服務(wù)。中國政府也開始警告準(zhǔn)媽媽們?nèi)绻朐谄蕦m產(chǎn)后再孕育一個(gè)孩子可能會(huì)引發(fā)并發(fā)癥。

有些醫(yī)院做了更多努力。加州霍格長老會(huì)紀(jì)念醫(yī)院每年接生6000個(gè)嬰兒，而在一個(gè)大型保險(xiǎn)公司因?yàn)樯M(fèi)用太高而威脅要將剖宮產(chǎn)排除在承保范圍之內(nèi)以后，醫(yī)院的新生兒剖宮產(chǎn)比例在三年內(nèi)從38%下降至33%。這家醫(yī)院全體職員共享信息，包括每個(gè)醫(yī)生的剖宮產(chǎn)比例，因此要安排外科分娩手術(shù)也越來越難，而且醫(yī)院會(huì)向孕婦告知剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，向有特別幫助的護(hù)士提供獎(jiǎng)金，甚至還同意把剖宮產(chǎn)的費(fèi)用降至與順產(chǎn)相同。

在巴西，一些完全由助產(chǎn)士和護(hù)士組成的生育診所正在興起。由于財(cái)政預(yù)算緊張，巴西衛(wèi)生部急于削減外科手術(shù)中不必要的費(fèi)用。有統(tǒng)計(jì)顯示，如果國家統(tǒng)一醫(yī)療體系（SUS）內(nèi)的醫(yī)院將剖宮產(chǎn)比例從2010-2014年的40%降低到30%，可挽回7.72億雷亞爾（約合2.2億美元）的財(cái)政損失，估計(jì)一年可增加2000張新生兒床位。

一些私人醫(yī)院也正在嘗試減少剖宮產(chǎn)。去年12月，巴西最豪華的圣保羅阿爾伯特·愛因斯坦醫(yī)院，聯(lián)手美國研究機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生改善協(xié)會(huì)以及巴西國家補(bǔ)充醫(yī)療機(jī)構(gòu)，展開了一個(gè)試點(diǎn)項(xiàng)目，幫助28家醫(yī)院提高自然分娩技能。他們希望調(diào)整醫(yī)生和助產(chǎn)士的激勵(lì)機(jī)制，削弱剖宮產(chǎn)的吸引力。今年7月，國家補(bǔ)充醫(yī)療機(jī)構(gòu)下令醫(yī)院及個(gè)體醫(yī)生必須在病人要求實(shí)行剖宮產(chǎn)時(shí)才能進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

醫(yī)院負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)該項(xiàng)目的產(chǎn)科醫(yī)生麗塔·桑切斯（Rita Sanchez）坦承，愛因斯坦醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率高達(dá)68%。但桑切斯的報(bào)告也提到，醫(yī)院無菌剖宮產(chǎn)病房以上的三層樓，是設(shè)備最先進(jìn)的自然分娩室，里面配有按摩浴缸（減緩疼痛）、助產(chǎn)球（放松臀部）等設(shè)備，這些病房現(xiàn)在越來越搶手。

許多醫(yī)院缺乏這類設(shè)施，或者說任何非手術(shù)的分娩設(shè)施。雖然對自然分娩的需求呈上升趨勢，但增長緩慢。意大利卡薩安吉拉一個(gè)慈善生育診所的負(fù)責(zé)人阿曼達(dá)（Amanda Meskauskas）表示，我們需要更多像英國凱特王妃這樣的榜樣，她的兩個(gè)孩子都是順產(chǎn)出生的。

“電視劇的影響力也是巨大的?！鄙Ｇ兴贯t(yī)生感慨道。她指的是巴西最流行的肥皂劇，它們往往能引領(lǐng)社會(huì)問題。近期一個(gè)周日劇講述了15名準(zhǔn)媽媽和神經(jīng)兮兮的準(zhǔn)爸爸們一起，被醫(yī)生弄得無比沮喪的故事。這些準(zhǔn)媽媽們都是積極抵制剖宮產(chǎn)的，但是在遇到產(chǎn)科醫(yī)生后，一個(gè)孕婦被要求在懷孕8周的時(shí)候就得選擇一個(gè)生產(chǎn)日期，一個(gè)孕婦被告知順產(chǎn)屬于“洞穴婦女”。不過，阿曼達(dá)估計(jì)，最終還是有超過三分之一的女性會(huì)選擇剖宮產(chǎn)。

（原文摘自《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》）