胎盤出現(xiàn)問題時如何應(yīng)對？

趙天衛(wèi) 欒兆琳

近些年來因為胎盤出現(xiàn)問題，威脅產(chǎn)婦和胎兒性命的事件時有發(fā)生，因此也給懷孕婦女心里蒙上一層陰影。

我們說胎兒通過臍帶從母親那里獲得營養(yǎng)的唯一器官叫胎盤。胎盤在受精后三周末時胎兒胎盤循環(huán)建立，大約在孕12周時逐漸長成并完善其功能。因此我將有關(guān)胎盤的問題給孕婦答疑解惑。

胎盤結(jié)構(gòu)

胎盤分為子面與母面，母面與子宮壁相連，形成20～30個胎盤小葉，子宮壁上子宮螺旋小動脈和子宮靜脈開口于胎盤的絨毛間隙，使胎盤充滿血液。胎盤的子面覆蓋光滑的羊膜，與臍帶相連，臍動脈和臍靜脈進(jìn)入胎盤逐漸分支，可以清晰的在胎盤子面表面看見。到足月時胎盤呈圓形或橢圓形，大約重450～650g，直徑16～20cm大小。

胎盤功能

胎盤在胎兒和母親之間起到一個營養(yǎng)、氧氣、廢物的交換作用;能夠防御許多細(xì)菌病毒感染;能夠合成許多激素供胎兒和母親使用。當(dāng)胎盤發(fā)育過小、胎盤因母親高血壓等血管出現(xiàn)梗塞都影響胎兒的發(fā)育。同時特別應(yīng)該提到母親體內(nèi)的各種激素、酶同樣可以經(jīng)母血輸送給胎兒，當(dāng)母親發(fā)脾氣、悲傷等會使母親心率、血壓發(fā)生變化，同樣也會經(jīng)胎盤輸送給胎兒，使胎兒長期受負(fù)面激素影響，會直接影響胎兒軀體和心理發(fā)育。母親經(jīng)常吃垃圾食品、過度油膩等都會經(jīng)過胎盤到胎兒，使胎兒的肝臟不斷解毒，易于使胎兒發(fā)育中的肝臟埋下惡性腫瘤的基礎(chǔ)，使日后發(fā)育出現(xiàn)異常。

胎盤位置

正常情況下，胎盤應(yīng)附著于子宮體的后壁、前壁或側(cè)壁上。

前置胎盤：在某種情況下，胎盤附著在子宮頸內(nèi)口的上方，恰好遮蓋住宮頸內(nèi)口，稱為前置胎盤。根據(jù)前置胎盤的位置，又可分為三種類型：子宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織所遮蓋，稱為完全性（或中央性）前置胎盤;若子宮頸內(nèi)口僅一部分被胎盤遮蓋，稱為部分性前置胎盤;若胎盤下緣恰恰在子宮頸內(nèi)口邊緣處，稱為邊緣性（或低位性）前置胎盤。

一般前置胎盤的形成都與宮內(nèi)環(huán)境有關(guān)，當(dāng)受精卵到宮腔需要尋找一個較好的位置種植生存，如果宮內(nèi)環(huán)境不適于著床，受精卵就要尋找合適的位置。如多次人流使子宮內(nèi)膜形成瘢痕、輸卵管短等都會造成胎盤下移，接近宮內(nèi)口，形成低置或前置。

胎盤出現(xiàn)的問題，如何應(yīng)對

前置胎盤、低置胎盤、胎盤早剝：

一般在孕12-13周做B超時，醫(yī)生就會報告“胎盤低置狀態(tài)”或“胎盤前置狀態(tài)”，胎盤在孕期隨著增大的子宮逐漸上移，一些胎盤會逐漸上移離開宮內(nèi)口，當(dāng)懷孕至28周時胎盤基本固定，因此對胎盤位置的診斷在孕28周時最后確定。在孕早中期有關(guān)胎盤位置的提示，不必成為包袱提心吊膽，只要注意自我保護(hù)，適當(dāng)休息，不同房，一旦有出血及時去醫(yī)院診治就可以了。

前置胎盤、低置胎盤是母親發(fā)生大出血并危及母親性命的重要原因。由于胎盤在宮頸內(nèi)口，一旦有宮縮或其他刺激，會使胎盤與宮內(nèi)口發(fā)生移行，造成血管斷裂而出血。當(dāng)血管較小時，經(jīng)過休息及凝血過程可以止血;如果較大血管發(fā)生破裂會發(fā)生大量出血，由于宮頸處肌纖維較少，為結(jié)締組織不易止血，往往發(fā)生大出血而危及產(chǎn)婦性命。因此對B超提示前置胎盤和低置胎盤的孕婦應(yīng)注意避免增加腹壓，如用力打噴嚏、咳嗽、用力大便，以及提重物、長途跋涉等，禁止同房，避免出血。一旦發(fā)現(xiàn)出血立即到醫(yī)院住院觀察。

胎盤早剝：正常位置的胎盤，在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。發(fā)生胎盤早剝的原因往往是母親高血壓造成胎盤血管痙攣，缺血缺氧發(fā)生破裂;或者外力撞擊腹部發(fā)生胎盤早剝。一旦險情發(fā)生，原則上應(yīng)爭分奪秒地讓胎兒娩出，只有在胎兒產(chǎn)出，胎盤跟著排出后，子宮才能迅速收縮而止血。

胎盤成熟度：

胎盤共分四級：0級，1級，2級和3級。1級標(biāo)志胎盤基本成熟;2級標(biāo)志胎盤成熟;3級標(biāo)志胎盤已趨向衰老，由于鈣化和纖維素沉著，使胎盤輸送氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)的能力降低，胎兒隨時有危險。

每個人的情況都不同的，大多數(shù)孕婦到足月分娩時胎盤為Ⅱ級，超過預(yù)產(chǎn)期時會出現(xiàn)胎盤Ⅲ級。大多數(shù)情況下妊娠12～28周胎盤為0級;妊娠30～32周胎盤Ⅰ級;36周以后胎盤Ⅱ級（比較成熟）;38周胎盤進(jìn)入Ⅲ級，標(biāo)志胎盤成熟;如果B超報合并鈣化等說明胎盤衰老，胎兒應(yīng)盡快脫離宮腔。

胎盤異型

受孕時，如果孕卵植入在子宮角部，可能形成雙重胎盤、腎形胎盤、馬蹄形胎盤，或在胎盤上形成深溝，還有球拍狀胎盤;如果葉狀絨毛膜沿著孕卵周圍發(fā)育，就會形成長而薄的胎盤，醫(yī)學(xué)上稱為帆狀胎盤;孕卵植入部位正確，但植入部位的子宮粘膜有炎癥病變，就會形成副胎盤。這些形態(tài)各異的胎盤都是異常胎盤。分娩時很容易殘留在子宮腔內(nèi)，是造成產(chǎn)時、產(chǎn)后出血和感染的重要原因之一。

胎盤剝離

胎兒娩出后，子宮開始收縮，胎盤在3-5分鐘后發(fā)生剝離，醫(yī)生牽著臍帶，逐漸緩緩的將胎盤胎膜牽引出宮腔，仔細(xì)進(jìn)行檢查，不能有任何殘留，否則會引起大出血。

胎盤粘連：有些時候，胎兒順利出生后，很長時間胎盤不能娩出，這往往都是因為蛻膜有炎癥變化或孕早期保胎時間過長而造成的。我們將胎盤剝離的時間稱為第三產(chǎn)程，如果胎盤超過30分鐘不能自行剝離，就需要醫(yī)生帶消毒手套，手進(jìn)宮腔協(xié)助胎盤剝離。

如果絨毛更加深入子宮肌層，使胎盤和子宮壁粘連在一起就稱為植入性胎盤。無論粘連性胎盤還是植入性胎盤，在分娩時都可以使胎盤剝離困難，造成大出血。植入性胎盤用手也不能剝離，如果強(qiáng)行剝離，會發(fā)生出血、休克，穿破子宮肌肉，造成子宮穿孔、破裂和感染，后果會很嚴(yán)重，此時應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)，緩解危機(jī)。

胎盤一般是在胎兒從產(chǎn)道娩出以后5～15分鐘左右，最晚不超過30分鐘娩出體外，如果出現(xiàn)胎盤沒有完全排出而有一小部分留存在子宮內(nèi)部的現(xiàn)象被稱為胎盤殘留。大部分情況，留在子宮內(nèi)的是很難發(fā)現(xiàn)的非常細(xì)微的胎盤碎片，這就是所謂的胎盤殘留。但凡發(fā)生胎盤殘留，都應(yīng)該給以促進(jìn)宮縮的藥物，使殘留物排出宮腔。如果產(chǎn)后惡露時間長，殘留物不能自行排出，就需要采取刮宮的方式將殘留物刮出，移民造成遠(yuǎn)期產(chǎn)后出血和宮腔感染。

因此雖然胎盤是胎兒的附屬物，但也要引起重視，聽從醫(yī)生的建議和指導(dǎo)，順利度過孕期和產(chǎn)后。

趙天衛(wèi)：原北京海淀區(qū)婦幼保健院業(yè)務(wù)院長，現(xiàn)就職于北京瑪麗婦嬰醫(yī)院。擅長婦產(chǎn)科各種疑難病癥、危重病人搶救、難產(chǎn)處理以及心理咨詢等。