健康險的“新游艇”

韓璐

處理一份商業(yè)醫(yī)療保險理賠需要多長時間？

32分鐘，從信息錄入到生成理賠報告。

這是平安健康險的自動判定理賠系統(tǒng)（下稱“平安CPS”）在2014年年初的成績。作為國內(nèi)首例自動判定理賠案件，其中評估案件并作出賠付決策的時間CPS僅用了三秒鐘。其實(shí)，平安CPS上線前后，案件判定流程絲毫沒有改變，但從原來的人工或半人工全部升級為自動化程序，人工只負(fù)責(zé)事后抽查。

平安CPS的里程碑意義，不僅在于提高了理賠效率，更提升了用戶體驗(yàn)。平安健康險醫(yī)療管理部理賠室副經(jīng)理寧玉光向記者解釋，如今平安CPS需要錄入詳細(xì)的理賠信息和臨床醫(yī)療代碼，而不是傳統(tǒng)人工模式下僅錄入理賠小計的數(shù)據(jù)。換言之，平安CPS更重要的作用是大數(shù)據(jù)的前端入口，背后承載的是平安的數(shù)據(jù)庫以及分析系統(tǒng)。

“健康險的絕妙在于它把精算科學(xué)、醫(yī)學(xué)、行為學(xué)全都整合在一起。”現(xiàn)任平安健康險總經(jīng)理Andrew Scott在接受《二十一世紀(jì)商業(yè)評論》（下稱《21CBR》）記者采訪時說，想要經(jīng)營好健康險這檔生意，得先成為大數(shù)據(jù)玩家。

2010年，平安引入南非最大的健康險公司Discovery，借力其在產(chǎn)品、數(shù)據(jù)、系統(tǒng)、風(fēng)管方面的成熟經(jīng)驗(yàn)，打造平安健康險專有的風(fēng)險管理體系。

“4年前的中國，很像Discovery在1992年創(chuàng)立初期面對的南非市場，醫(yī)療資源緊缺、商業(yè)保險剛萌芽。”Andrew Scott回憶道，彼時國內(nèi)的健康險產(chǎn)品單一、業(yè)務(wù)模式粗放，多為捆綁壽險銷售，“平安健康險當(dāng)時只有6000名客戶，手工核賠?！?/p>

需要依靠大數(shù)法則分散風(fēng)險的保險公司如果沒有足量的數(shù)據(jù)儲備，就別提獨(dú)立的產(chǎn)品和有效的風(fēng)險管理系統(tǒng)。因此，Andrew Scott在接受《21CBR》記者采訪時反復(fù)強(qiáng)調(diào)，“數(shù)據(jù)是源泉”。

轉(zhuǎn)機(jī)發(fā)生在2012年。隨著《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》等一系列政策的落地，商業(yè)保險參與構(gòu)建“多層次醫(yī)療保障體系”的時機(jī)日趨成熟，加上互聯(lián)網(wǎng)渠道轉(zhuǎn)型，當(dāng)年平安健康險規(guī)模保費(fèi)增長了51.1%，用戶數(shù)量增加至逾3萬人。

盡管在保費(fèi)中占比依舊不高，但已具有了數(shù)據(jù)分析的量級基礎(chǔ)，能夠清晰把握風(fēng)險點(diǎn)，了解醫(yī)院費(fèi)用與藥物支出情況。平安隨后通過Discovery的知識產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移平臺，引入HALO風(fēng)險管理體系。

平安的HALO系統(tǒng)，其實(shí)是一系列復(fù)雜精密的分析工具與應(yīng)用的總稱，包含醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的件均理賠管理、賠付率實(shí)時監(jiān)控、風(fēng)險分析、產(chǎn)品定價以及英富曼欺詐檢測在內(nèi)的5種算法，運(yùn)用于公司運(yùn)營各個環(huán)節(jié)。

由于普遍存在的道德風(fēng)險與逆選擇，商業(yè)健康險的風(fēng)險管理一直是“世界級難題”。據(jù)不完全統(tǒng)計，國內(nèi)超過100家保險公司開辦健康險業(yè)務(wù)，但由于賠付率較高，加上管理費(fèi)用、代理費(fèi)用等經(jīng)營成本，基本都處于微利或虧損狀態(tài)。

2012年，平安通過件均理賠額度分析（CPE），根據(jù)不同醫(yī)院類型（公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、公立醫(yī)院特需病房、特定醫(yī)院）統(tǒng)計了北京與上海實(shí)際住院件均理賠金額，發(fā)現(xiàn)不同類型醫(yī)院的件均住院理賠額度差異顯著，即便在同一類型醫(yī)院中，件均理賠額度也相差1萬至6萬元不等。

“數(shù)據(jù)分析能夠影響到產(chǎn)品決策，也能夠幫助我們對加入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的成員進(jìn)行評估與篩選?！盇ndrew Scott告訴記者，為降低賠付率，平安需要收集大量件均理賠數(shù)據(jù)，以此來了解每家醫(yī)院的醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)，并找到費(fèi)用高、效率低的醫(yī)院，采取下一步措施。

2013年1月，平安HALO系統(tǒng)分析顯示，廣州市一家網(wǎng)絡(luò)內(nèi)合作醫(yī)院，其特需病房住院的件均理賠額幾乎每月都明顯高于同地區(qū)其他醫(yī)院。Andrew Scott告訴記者，同年4月，平安就試圖與該醫(yī)院接觸，介入醫(yī)院費(fèi)用管理與監(jiān)控，“我們加強(qiáng)了對住院必要性的審核，對治愈后長期住院的理賠案件我們會詳細(xì)調(diào)查，被保險人濫用、欺詐醫(yī)療資源的情況也會被嚴(yán)格管控。”

為期三個月的干預(yù)管理之后，該醫(yī)院的件均理賠額從26599元/月下降到19383元/月，平安整體的月度賠付率也降低了1.5%?！百r付率的下降不僅利于平安控制成本，更重要的是，客戶也能夠享受到穩(wěn)定、優(yōu)惠的價格。”Andrew Scott說。得益于對賠付率的控制，過去一年內(nèi)，平安健康險大部分的小團(tuán)體及中小型團(tuán)體在續(xù)保時沒有漲費(fèi)或者小幅度漲費(fèi)。

如果將商業(yè)健康險的發(fā)展分為基礎(chǔ)期、成熟期、創(chuàng)新期三個階段，那么中國市場尚處于基礎(chǔ)產(chǎn)品為主導(dǎo)的第一階段。

“難有第二個市場，商業(yè)健康險需要高速發(fā)展，但同時又伴隨著醫(yī)療改革?！盇ndrew Scott表示。

目前平安HALO的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中，已經(jīng)有近200家公立醫(yī)院以及100家私立醫(yī)院成為合作機(jī)構(gòu)。Andrew Scott解釋，上述介紹的5大工具屬于在磨合期所呈現(xiàn)的簡易版，隨著合作范圍的擴(kuò)大、業(yè)務(wù)的深入，與CPS更好地融合，細(xì)化功能是必然趨勢。

建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)并不難，平安健康險每年保有超過30%的復(fù)合增長率，能夠?yàn)楹献鳈C(jī)構(gòu)導(dǎo)流。但接下來平安想逆勢干預(yù)運(yùn)營，從源頭控制風(fēng)險，道阻且長。國內(nèi)不標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療代碼與復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，是平安當(dāng)前的桎梏。

“在美國，HALO只需要一套標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，不用太多調(diào)試就能適配于幾乎所有合作機(jī)構(gòu)，數(shù)據(jù)環(huán)境也很開放。但在中國，公立與私立醫(yī)院使用不同制式的醫(yī)療代碼，私立醫(yī)院之間還會有細(xì)分差異?！盇ndrew Scott說。

更艱難的是，下一階段，平安希望將理賠單電子化，建立標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療代碼，并對更多賠付率異常的醫(yī)院實(shí)行成本干預(yù)。不過，這些嘗試更多只可能發(fā)生在私立醫(yī)院中，因?yàn)椤肮⑨t(yī)院有自己的標(biāo)準(zhǔn)與體系，最重要的是與社保連接，與商業(yè)保險公司進(jìn)行數(shù)據(jù)、系統(tǒng)共享，我們恐怕還需要更強(qiáng)大的話語權(quán)。”Andrew Scott坦言。

相比平安HALO系統(tǒng)對客觀醫(yī)療環(huán)境的要求，CPS自動理賠系統(tǒng)更多需要平安內(nèi)部的思維方式與操作流程的改變。寧玉光告訴記者，“目前并非所有保單都能夠使用CPS進(jìn)行核賠，數(shù)據(jù)入口的功能還待磨合，有大量本地化業(yè)務(wù)需要調(diào)整?！?/p>

據(jù)介紹，從目前平安CPS的適配性來看，無特殊文本內(nèi)容的新保單才能通過系統(tǒng)享受自動化核賠。所謂的特殊文本內(nèi)容，寧玉光解釋道，團(tuán)單通常需要與客戶單位簽署一份協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容需要在系統(tǒng)里有顯示或歷史記錄，“有的協(xié)議內(nèi)容比較細(xì)或者有些比較特殊的內(nèi)容，這個在我們的系統(tǒng)里就無法展示，只能通過我們的審核人員去看協(xié)議確認(rèn)函的影像內(nèi)容，這樣的話系統(tǒng)就無法自動計算。”

這需要公司多部門尤其是前期部門的配合與產(chǎn)品的進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化，“平安CPS大規(guī)模啟用，才能迅速積累數(shù)據(jù)，同時降低成本。”寧玉光說。

互聯(lián)網(wǎng)時代下，信息革命帶來的增量數(shù)據(jù)會成為重要的前期資源，改變傳統(tǒng)商業(yè)模式與消費(fèi)行為。

“如果只看賠付趨勢的話，件均成本是關(guān)鍵數(shù)據(jù)，但是這些數(shù)據(jù)背后的動力、原因，是醫(yī)療費(fèi)用和行為經(jīng)濟(jì)學(xué)。”Andrew Scott認(rèn)為，健康險牽涉醫(yī)院、患者、醫(yī)生等醫(yī)療方面的因素，如果看日常行為，還有大量健康行為帶來的數(shù)據(jù)積累。

平安開始向客戶提供Vitality——健行天下健康管理計劃，通過科學(xué)的健康管理和激勵體系，引導(dǎo)客戶的健康行為和健康飲食。比如每周2-3次運(yùn)動，每年體檢一次等，并鼓勵他們上傳健康數(shù)據(jù)，獲得不同程度的現(xiàn)金獎勵或保費(fèi)減免。

事實(shí)證明，在非慢性病的治療費(fèi)用上，參與Vitality計劃的人群比沒有參加的人群低10%至40%。而在慢性疾病的治療費(fèi)用上，參與Vitality計劃的人群比沒有參與的人群低10%至30%。積極參與Vitality計劃的人群比沒有參加的人群，住院率低10%，住院天數(shù)少25%，住院醫(yī)療費(fèi)用低14%。

人保健康險信息技術(shù)部副總經(jīng)理楊建向記者表示，大數(shù)據(jù)是健康險公司的命脈，原有的承保、理賠等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)早已不能滿足行業(yè)發(fā)展，“構(gòu)建海量個人健康數(shù)據(jù)、行為數(shù)據(jù)、社交數(shù)據(jù)以及多元外部數(shù)據(jù)的生態(tài)圈，或許能夠顛覆建立在傳統(tǒng)生命表和疾病發(fā)生率表基礎(chǔ)上的產(chǎn)品開發(fā)和定價模式?！?/p>

與平安試圖介入各環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)方式類似，人保也建設(shè)專有的“社保通”、“移動巡查系統(tǒng)”、“異地理賠平臺”，與社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)對接，讓住院診療和費(fèi)用數(shù)據(jù)能夠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保部門、保險公司之間實(shí)現(xiàn)共享，以實(shí)現(xiàn)病中診斷監(jiān)測與數(shù)據(jù)獲取。

而昆侖健康則創(chuàng)建了中醫(yī)特色健康保障服務(wù)模式（KY3H模式），為用戶建立健康數(shù)據(jù)賬戶，提供健康保單和健康服務(wù)的使用記錄。昆侖健康副總裁鄧建華告訴記者，針對身體健康狀況、就診行為、醫(yī)療消費(fèi)而積累的大量數(shù)據(jù)，是了解客戶真實(shí)需求、開發(fā)適銷對路產(chǎn)品的基礎(chǔ)。

鄧建華說：“對于健康險公司，未來數(shù)據(jù)收集的思路要從以公司運(yùn)營流程為主，向客戶多層次消費(fèi)和健康管理服務(wù)為主做轉(zhuǎn)變。同時，在收集范圍上，更加精細(xì)化，才能為客戶細(xì)分和精準(zhǔn)定位服務(wù)。”