不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對產(chǎn)婦盆腹腔及腹壁粘連的對比研究

劉秀軍，孟麗芳

（1. 玉田縣計劃生育中心醫(yī)院，河北 玉田 064100；2. 玉田縣婦幼保健所，河北 玉田 064100）

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和解決難產(chǎn)、挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。但剖宮產(chǎn)率上升到一定水平后，圍生兒病死率并未繼續(xù)下降[1-2]，同時，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡的相對危險回升。近年來，剖宮產(chǎn)率在全球均逐年上升，在中國更為突出，多數(shù)孕產(chǎn)婦及其家屬對剖宮產(chǎn)的認識存在很大的局限性，普遍對分娩存在恐懼心理，孕婦害怕產(chǎn)痛和母兒安全，產(chǎn)前教育和圍產(chǎn)保健相對不足，加上剖宮產(chǎn)技術(shù)的日趨成熟，使剖宮產(chǎn)的安全性有了很大提高，使更多的孕產(chǎn)婦更傾向于選擇剖宮產(chǎn)。然而，剖宮產(chǎn)術(shù)后可出現(xiàn)產(chǎn)褥期感染增加、子宮切口愈合不良、腸梗阻、盆腹腔粘連、腹壁粘連、再次妊娠時子宮破裂等近期及遠期并發(fā)癥[3-4]，對產(chǎn)婦危害極大，也給再次手術(shù)帶來了較大困難。本研究旨在通過回顧性分析再次剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦的臨床資料，比較不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對產(chǎn)婦盆腹腔粘連及腹壁粘連的影響，為臨床剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北省唐山市玉田縣計劃生育中心醫(yī)院2010年3月至2012年10月收治的115例行再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，根據(jù)首次剖宮產(chǎn)的術(shù)式不同分為Stark式剖宮產(chǎn)組（62例）和下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組（53例）。

1.2 手術(shù)方法

Stark式剖宮產(chǎn)組采用Stark式剖宮產(chǎn)術(shù)，以恥骨聯(lián)合上3橫指為切口，切開皮膚及筋膜，撕拉并分離脂肪層。于子宮下段漿肌層中央以橫切口切開2～3cm，撕開子宮肌層10～12cm，待胎兒及胎盤均娩出后，以可吸收線連續(xù)縫合子宮全層，不縫合腹膜，用可吸收線連續(xù)縫合筋膜層，間斷縫合皮膚及皮下脂肪。下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組采用傳統(tǒng)的方法常規(guī)操作。

1.3 觀察指標

2組產(chǎn)婦行再次剖宮產(chǎn)術(shù)前均觀察并評價首次剖宮產(chǎn)切口的愈合情況，手術(shù)過程中觀察并記錄粘連的部位及程度，記錄再次剖宮產(chǎn)術(shù)時的開腹時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量。

1.4 效果評價

1.4.1 盆腹腔及腹壁粘連評價標準[5]

輕度粘連：腹膜與腹壁及子宮粘連，部分網(wǎng)膜與子宮及腹膜粘連。中度粘連：膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮體廣泛粘連。重度粘連：膀胱與子宮嚴重粘連，且腸管與子宮粘連。

1.4.2 切口愈合情況評價[6]

（1）瘢痕纖細：瘢痕呈細線狀或隱約可見。（2）瘢痕明顯：瘢痕寬，隆起，明顯可見。（3）瘢痕中等：介于瘢痕纖細和瘢痕明顯之間。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗后，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗和秩和檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次和距上次剖宮產(chǎn)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2組產(chǎn)婦具有可比性，其一般資料比較見表1。

表1 Stark式剖宮產(chǎn)組和下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 腹壁切口愈合情況比較

Stark式剖宮產(chǎn)組切口愈合較好，瘢痕纖細率顯著高于下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組，而瘢痕中等和瘢痕明顯的發(fā)生率均顯著低于下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組產(chǎn)婦腹壁切口愈合情況比較見表2。

表2 Stark式剖宮產(chǎn)組和下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦腹壁切口愈合情況比較

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中情況比較

Stark式剖宮產(chǎn)組開腹時間較下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組長，術(shù)中出血量較下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組大，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但2組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 Stark式剖宮產(chǎn)組和下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中情況比較

2.4 粘連發(fā)生情況比較

Stark式剖宮產(chǎn)組共有3例發(fā)生粘連，發(fā)生率為4.84%（3/62），顯著低于下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組的16.98%（9/53），2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中Stark式剖宮產(chǎn)組大網(wǎng)膜與腹壁切口粘連、大網(wǎng)膜與子宮下段粘連、膀胱與子宮中段粘連及膀胱與子宮下段粘連的發(fā)生率均顯著低于下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組產(chǎn)婦粘連程度及發(fā)生部位比較見表4。

表4 Stark式剖宮產(chǎn)組和下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦粘連程度及發(fā)生部位比較

3 討論

盆腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥。粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)，腹膜的炎癥反應(yīng)、異物反應(yīng)、對腹膜的剝離和縫合等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，導致粘連[7]。術(shù)中減少組織損傷，縮短手術(shù)時間，避免組織干燥；關(guān)腹前吸凈腹腔積血，以防止血液中的纖維蛋白析出，均可有效防止剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生盆腹腔及腹壁粘連。

本研究結(jié)果顯示，Stark式剖宮產(chǎn)組切口愈合較好，瘢痕纖細率（87.10%）顯著高于下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組（30.19%）（P<0.05），粘連發(fā)生率[4.84%（3/62）]顯著低于下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組[16.98%（9/53）]（P<0.05），與Tinelli等[8]的報道結(jié)果一致。其中大網(wǎng)膜與腹壁切口粘連（3.23%）、大網(wǎng)膜與子宮下段粘連（1.61%）、膀胱與子宮中段粘連（0）及膀胱與子宮下段粘連（0）的發(fā)生率均顯著低于下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組（7.55%、3.77%、3.77%、1.89%）（P<0.05）。分析Stark式剖宮產(chǎn)較傳統(tǒng)下腹縱切口式剖宮產(chǎn)粘連發(fā)生率低的可能原因為：Stark式剖宮產(chǎn)術(shù)中切口的方向與皮膚張力一致，縫合對合較好，愈合后瘢痕較為纖細；而傳統(tǒng)的下腹縱切口式剖宮產(chǎn)由于采用縱切口，切斷了結(jié)締組織纖維，不利于切口的愈合。此外，在Stark式剖宮產(chǎn)術(shù)中，采用撕拉并分離脂肪層的方法，能夠較為完整地保留皮下脂肪層中的血管，減少出血和神經(jīng)損傷，促進切口的生長，均有利于切口較好地愈合。

由于手術(shù)后發(fā)生粘連的重要原因是組織缺血和縫線等造成的異物反應(yīng)[9]，而Stark式剖宮產(chǎn)術(shù)中采用不縫合腹膜的方法，促進了腹膜切口上皮細胞的再生和轉(zhuǎn)化[10]，粘連程度較輕。在Stark式剖宮產(chǎn)采用可吸收縫線以寬針距進行縫合皮膚及皮下組織，降低了組織缺血性壞死的幾率，減小了創(chuàng)面，保證創(chuàng)面能夠在較短時間內(nèi)愈合，不易發(fā)生粘連。相反，傳統(tǒng)下腹縱切口式剖宮產(chǎn)由于采用縱切口，針距相對較密，術(shù)后腹膜受到的機械牽拉刺激很強，容易造成組織缺血壞死，間皮細胞轉(zhuǎn)化和再生能力降低，容易發(fā)生粘連。

然而，Stark式剖宮產(chǎn)術(shù)的操作難度較大，所需開腹時間較下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組長（P<0.05），術(shù)中出血量較下腹縱切口式剖宮產(chǎn)組大（P<0.05），對操作者及產(chǎn)婦也提出了更高的要求，在臨床剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇中需引起注意。

綜上所述，盡管Stark式剖宮產(chǎn)術(shù)對操作者及產(chǎn)婦的要求較高，但其在切口愈合、減少盆腹腔及腹壁粘連方面均較傳統(tǒng)的下腹縱切口式剖宮產(chǎn)術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，對產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)的影響較小，值得臨床推廣使用。

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