石家莊市某公立醫(yī)院資源整合效果分析

許鑫

（石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

資源的整合事實(shí)上是一種協(xié)調(diào)機(jī)制的形成，將醫(yī)院的有效資源，如醫(yī)療人員、設(shè)備、技術(shù)等進(jìn)行重新的配置，充分發(fā)揮不同醫(yī)院的優(yōu)勢資源，發(fā)掘優(yōu)秀醫(yī)療人才的巨大潛力，能夠給資源緊缺和匱乏的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶去新鮮的血液和發(fā)展動力，緩解基層尖銳的資源和需求矛盾，同時降低公立醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院的看病就醫(yī)超負(fù)荷運(yùn)作，不斷增強(qiáng)接待患者數(shù)量，避免出現(xiàn)“一號難求”的局面。早在2013年河北省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作會議上明確指出：積極推進(jìn)醫(yī)療整合，進(jìn)行醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)改革。試點(diǎn)設(shè)在各市區(qū)的三級綜合醫(yī)院，通過與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行組合式改革，形成醫(yī)療聯(lián)合體，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年5月，某公立醫(yī)院與市第九醫(yī)院實(shí)現(xiàn)合并，將后者作為整合后的新醫(yī)院的一個院區(qū)存在，并命名為“石家莊市第一眼科醫(yī)院”。

經(jīng)整合，該醫(yī)院的規(guī)模得到進(jìn)一步擴(kuò)大，除了本部醫(yī)院和中心院區(qū)之外，還有眼院院區(qū)；一個托管職工醫(yī)院（棉紡二廠職工醫(yī)院），一個社區(qū)服務(wù)中心，一個一級醫(yī)院（汊河分院）等，編制床位達(dá)到2 127張，職工總數(shù)逾3 000人，規(guī)?？氨葒鴥?nèi)大醫(yī)院，成為市屬衛(wèi)生系統(tǒng)一艘醫(yī)療航母。

1.2 資源整合模式

在整合后，借助本部現(xiàn)有的發(fā)展優(yōu)勢，將院區(qū)間服務(wù)統(tǒng)一、品牌統(tǒng)一、技術(shù)統(tǒng)一、管理體系統(tǒng)一作為發(fā)展目標(biāo)，極大地提升了管理的整體運(yùn)作效率，各院區(qū)間的“人、財、物”統(tǒng)一由本部院區(qū)調(diào)配，合并了行政科室，以本部為中心，各院區(qū)負(fù)責(zé)人定期到本部科室交流學(xué)習(xí)，盡快達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一的工作流程。同時促進(jìn)“管理融合、人才融合、技術(shù)融合、學(xué)科融合、學(xué)術(shù)融合”，將人才資源和學(xué)術(shù)資源緊密地結(jié)合起來，充分發(fā)揮專業(yè)人才的知識和技能。

2013年底擬定了院區(qū)間臨床科室（病房）整合設(shè)置方案，在各科室密切配合下，經(jīng)過一年時間組織實(shí)施，現(xiàn)已基本完成了科室的整合搬遷，整體搬遷臨床科室11個，優(yōu)化整合臨床科室23個。

堅持“頂層設(shè)計、分步實(shí)施、突出重點(diǎn)、兼顧一般”的原則。擴(kuò)大重點(diǎn)學(xué)科集中發(fā)展、保留支撐專業(yè)完整建制，保障醫(yī)療安全。采取“先急后緩、先易后難、先小后大、先遷后調(diào)、先合后分、以院定科、以科定崗、以崗定人、安全有序、穩(wěn)步推進(jìn)”的方法。

1.3 研究方法

本研究借鑒衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒指標(biāo)、醫(yī)院管理評價指南、結(jié)合作者收集的往年數(shù)據(jù)資料，選取醫(yī)院整合前2012年和整合后2013-2014年的業(yè)務(wù)量及工作指標(biāo)來綜合反映，整合后醫(yī)院在業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、人員結(jié)構(gòu)、資源配備、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)水平、管理水平等方面的情況。采用調(diào)查問卷、人物訪談、數(shù)據(jù)分析對整合后醫(yī)院服務(wù)提供情況、醫(yī)務(wù)人員對整合后醫(yī)院改善的滿意度及門診和住院患者滿意度等進(jìn)行了調(diào)查分析。

2 結(jié)果

2.1 門急診人次

整合后，兩所被整合醫(yī)院借助本部院區(qū)發(fā)展優(yōu)勢，對門診服務(wù)實(shí)施了一系列改革措施，如邀請本部院區(qū)主任來中心、眼院定期出診，并與北京天壇、朝陽醫(yī)院簽訂合作協(xié)議聘請全國知名專家來院坐診，細(xì)化門診科室，簡化門診流程等，很大程度上改善了醫(yī)院門診業(yè)務(wù)量。此次研究以門急診人次作為分析醫(yī)院門急診業(yè)務(wù)量變化的標(biāo)準(zhǔn)。整合后的三個院區(qū)門急診人次均呈較大增長趨勢，中心院區(qū)2013年門診量比2012年整合前增長了23%，比整合前有很大提升；2014年又比同期增長了16.51%；眼院2013年和2014年的門急診人次增長速度均保持在較高水平，較整合前門急診增長率急劇上升，分別為116.73%和497.74%。整合前后數(shù)據(jù)表明，三個院區(qū)門急診業(yè)務(wù)量明顯提升。見表1。

表1 門急診人次變化情況

2.2 住院服務(wù)

2.2.1 出院人數(shù)

4) 超聲功率。將艾渣經(jīng)干燥后進(jìn)行粉碎，精密稱取0.5 g中粉(65目篩)，室溫條件下，設(shè)定料液比1∶60(g∶mL)，乙醇體積分?jǐn)?shù)為75%，提取時間為30 min，提取次數(shù)為1次，考察超聲功率100 W、200 W、300 W、400W及500 W對艾渣總黃酮提取率的影響?？傸S酮提取率計算方法同上。

整合前，中心和眼院存在病房閑置的情況；整合后，院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院科室進(jìn)行摸底調(diào)研后，對部分科室進(jìn)行整體搬遷合并，對三個院區(qū)的統(tǒng)一住院標(biāo)準(zhǔn)和流程。醫(yī)院定期組織三個院區(qū)行政聯(lián)合查房，涉及醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、總務(wù)、門診、設(shè)備、人事等多部門聯(lián)合行動，住院服務(wù)也在不斷改善。本研究主要選取整合前后出院人數(shù)調(diào)查住院服務(wù)變化情況。整合后三個院區(qū)出院人數(shù)都呈增長趨勢，眼院在2013年和2014年增長速度明顯加快，2014年增長速度達(dá)到了215.30%。其中中心院區(qū)2014年出院人數(shù)較2013年略微負(fù)增長可能是由于醫(yī)院整合后，科室之間整合搬遷，各項措施處于磨合狀態(tài)，導(dǎo)致其略微下降?？梢钥闯觯现笕齻€院區(qū)的住院人數(shù)、出院人數(shù)都呈現(xiàn)上升趨勢。見表2。

表2 出院人數(shù)變化情況

2.2.2 床位使用率情況

整合前，中心院區(qū)和眼院存在病床閑置的情況；憑借上級醫(yī)院住院服務(wù)管理和技術(shù)優(yōu)勢，較整合前，醫(yī)院住院服務(wù)水平和資源利用水平得到改善。為了了解住院資源的利用狀況，本研究選擇的參考指標(biāo)為床位使用率。在床位使用方面，整合后各院區(qū)床位使用率不斷上升，本部院區(qū)在未整合前，床位使用率高達(dá)140.54%，整合后由于部分科室合并，在一定程度上使部分科室床位使用率高居不下的局面得到了緩解，本部院區(qū)2013年與2014年床位使用率恢復(fù)平穩(wěn)。見表3。

在整合前，中心院區(qū)和眼院床位使用率較低，整合后由于本部優(yōu)質(zhì)資源下沉，使得這兩個院區(qū)的床位數(shù)有所增加，因為三級醫(yī)院的技術(shù)支持給患者帶來了更強(qiáng)的吸引力，可以看出，未來兩個院區(qū)里，床位使用率還有調(diào)整的空間。

表3 床位利用效率

2.2.3 平均住院日

整合前，本部和中心院區(qū)平均住院日水平不相上下；整合后，借助整合后三級甲等醫(yī)院的影響力，住院病人的增多，服務(wù)管理和技術(shù)水平還不能有效提高，導(dǎo)致平均住院日高居不下。本研究主要選取平均住院日調(diào)查整合前后住院資源利用變化情況?？傮w而言，三個院區(qū)的住院日數(shù)量都在增加，整合后只有眼院區(qū)病床有所增加，見表4。本部和中心院區(qū)床位總數(shù)在沒有增加的情況下，也有可能導(dǎo)致此數(shù)據(jù)的上升，如住院人數(shù)陡增，醫(yī)護(hù)資源供應(yīng)不足等。較之本部來說，中心院區(qū)的前身是所職工醫(yī)院，多為鐵路職工療養(yǎng)住院的情況也不排除，也有可能使平均住院天數(shù)增多。因此，客觀來說，三個院區(qū)的平均住院天數(shù)，都還有非常廣泛的下浮空間。

表4 平均住院日

2.3 衛(wèi)生技術(shù)人員職稱構(gòu)成

本部和中心院區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員在2013年和2014年均獲得了增加,其中,眼院人員略有減少。但是，所有院區(qū)的中級、副高和正高級人員都呈現(xiàn)上漲趨勢，而相對而言初級及以下則日益減少。在三個院區(qū)職稱構(gòu)成中，2013年以前均以初級及以下職稱比例最大, 比例最小的是正高，其次是中級和副高職稱；可以看出2014年后，所有院區(qū)的中級、副高和正高級人員都呈現(xiàn)上漲趨勢，而相對而言初級及以下級別的技術(shù)人員則日益減少。見表5。

表5 衛(wèi)生技術(shù)人員職稱構(gòu)成情況

2.4 醫(yī)療設(shè)備配備情況

被整合前，兩所醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備普遍基礎(chǔ)較薄弱，本研究主要從醫(yī)院萬元以上設(shè)備調(diào)查醫(yī)院設(shè)備的改進(jìn)情況。30萬元以下設(shè)備增幅均為逐年增加狀態(tài)。30～400萬元設(shè)備數(shù)量在三年內(nèi)也有較快增長，可以推斷在整合以后，各個院區(qū)之間事實(shí)病人增多，原有設(shè)備不能滿足日益增長的患者需求，而設(shè)備使用率的增高，也加速了設(shè)備的淘汰更新。各個院區(qū)設(shè)備的增加，在很大程度上給就診病人帶來的便捷。正如表6所示，400萬元以上的設(shè)備基本屬于較緩慢增加狀態(tài)，今后或許還有很大的提升空間。

表6 萬元以上設(shè)備情況臺

2.5 收入變化

整合后,三個院區(qū)將醫(yī)療服務(wù)價格統(tǒng)一調(diào)整為三級甲等醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一人、財、物管理后采取了一系列提高住院和門診服務(wù)水平的措施，業(yè)務(wù)量與收入也產(chǎn)生了變化。本次研究中選擇的收入要素包括檢查收入、醫(yī)療收入以及治療中所用的藥品收入。由表7可知,被整合的兩所醫(yī)院在2013年和2014年醫(yī)療收入獲得了迅速增長,其中眼院2013年增長率為69.2% ，在2014年增長接近185% 。本部在2013年醫(yī)療收入的下降，可能是由于部分科室的搬遷合并造成的短期內(nèi)有所下浮，在2014年醫(yī)療收入有所恢復(fù)并漲幅達(dá)到75% 。

表8顯示，整合后三個院區(qū)的藥品收入也都有不同程度的增長，同樣2013年本部受到了整合帶來的一定影響，隨著醫(yī)療收入下降，用藥也隨之減少，但是到了2014年，狀況得到明顯改善，藥品收入增幅達(dá)到75.42% 。

此外整合后中心和眼院檢查費(fèi)用增長較快，原因可能與整合后患者驟增，本部醫(yī)療資源緊張，將部分患者引流到各院區(qū)分診的原因所致。

表7 醫(yī)療收入變化情況

表8 藥品收入變化情況

表9 檢查收入變化情況

2.6 控費(fèi)情況

自2012年整合以后，三個院區(qū)門診收入增長迅速，在2013年本部門診收入增幅達(dá)到了134.01% ，眼院更是達(dá)到了177% ，整合以后，門診收入有顯著提高。見表10。雖然門診收入顯著上升但并沒有使門診次均費(fèi)用攀升，甚至有下降趨勢。從數(shù)據(jù)上顯示，中心從2013年到2014年門診均次費(fèi)用連續(xù)下降，眼院門診均次費(fèi)用也在2014年下降了48% 。只有本部的門診次均費(fèi)用有增長，為有效地減輕患者負(fù)擔(dān)，整合后仍需加強(qiáng)門診控費(fèi)管理。見表11。

表10 門診收入情況

表11 門診次均費(fèi)用變化情況

3 討論

3.1 整合后醫(yī)療指標(biāo)的效果

綜合以上分析顯示，三所院區(qū)整合時間雖然不長，在整合中仍不斷產(chǎn)生新的問題，但也看到了一些成效。對比整合后醫(yī)院的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)顯示，門急診人次大幅上漲，出院人數(shù)激增，事實(shí)上，服務(wù)質(zhì)量的提高，使得相關(guān)指標(biāo)都得到不同程度的改善，床位使用率不斷升高，住院天數(shù)也隨之增加。整合后注重引進(jìn)和發(fā)展人才興院后，衛(wèi)生技術(shù)人員總體增加，人員結(jié)構(gòu)也由初級及以下職稱向中級及以上職稱轉(zhuǎn)變。包括設(shè)備在內(nèi)三所院區(qū)都有大幅度增長，較今后的發(fā)展還有很大的提升空間。醫(yī)療收入均得到了快速增長，藥品收入占醫(yī)療收入比例略有提升，控制了檢查收入的同時，門診次均費(fèi)用僅本部有所上漲。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在用藥和處方費(fèi)用上加強(qiáng)監(jiān)管和考核，控制醫(yī)療費(fèi)用的擴(kuò)張。

3.2 整合后醫(yī)務(wù)人員的效果

整合后，吸取本部超前的管理理念和技術(shù)優(yōu)勢，多院區(qū)都進(jìn)行了改革，醫(yī)院對三所院區(qū)的規(guī)章制度重新進(jìn)行了修訂完善,加強(qiáng)了制度規(guī)范管理。醫(yī)院業(yè)務(wù)量得到了極大提高的同時,也對醫(yī)務(wù)人員的工作產(chǎn)生了一定程度的影響。工作壓力的感知是醫(yī)務(wù)人員對整合前后變化情況的有效反映，這些人員的壓力多見于工作時長的不斷擴(kuò)張，以及勞動強(qiáng)度的進(jìn)一步增加，工作風(fēng)險的增強(qiáng)以及患者日益增加的期望值。結(jié)合訪談?wù){(diào)查,在整合以后，中心和眼院各方面配置都在逐步按照三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)配置，并且加強(qiáng)了骨干人才的指導(dǎo)和培養(yǎng)，各院區(qū)間采用專家輪流出診的方式，在跨院區(qū)會診方面也有改進(jìn)措施，使各院區(qū)綜合實(shí)力趨于平穩(wěn)發(fā)展，吸引了更多前來就醫(yī)的患者，門診數(shù)量和住院病人都大大增加。與此同時，醫(yī)務(wù)人員工作量與工作強(qiáng)度的增加，工作時間延長反映了當(dāng)前人員緊缺帶來的不便。醫(yī)務(wù)人員的工作壓力增大和患者期望值提高成正比。醫(yī)院改進(jìn)了員工收入和職業(yè)發(fā)展方向,如提高獎金待遇，增加員工外出進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會，實(shí)行競聘上崗等。

4 分析

國家對醫(yī)療衛(wèi)生資源整合的重視程度不斷加深，政府部門也在諸多公立醫(yī)院進(jìn)行了變革的嘗試。整合是社會發(fā)展到一定時期重組各種力量,以達(dá)到各方平衡和持續(xù)發(fā)展的必然產(chǎn)物。醫(yī)療資源整合，就是通過資源的合并、分配和托管等方式，將醫(yī)療人才、醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行再分配和重組，以實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療資源的最優(yōu)配置，發(fā)揮專業(yè)化的技術(shù)優(yōu)勢，以更好地滿足人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[1-2]。

醫(yī)療資源整合是指以統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一資源配置，實(shí)現(xiàn)人力、設(shè)備等資源共享，分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率等為特點(diǎn)的集團(tuán)化發(fā)展模式[3]。可見資源優(yōu)化整合日益成為公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型的一個重要手段，相關(guān)政策的出臺，為提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作效率強(qiáng)化了制度基礎(chǔ)。如2009年針對突出醫(yī)療問題出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，展現(xiàn)了政府的變革決心，有利于在衛(wèi)生領(lǐng)域和醫(yī)療領(lǐng)域轉(zhuǎn)變落后發(fā)展模式，其中明確指出各個大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是區(qū)位優(yōu)勢顯著并且技術(shù)領(lǐng)先的大醫(yī)院，可以采用托管和重組的方法來調(diào)節(jié)資源的優(yōu)化配置。中國當(dāng)前醫(yī)院整合為了達(dá)到管理、技術(shù)水平等的協(xié)同發(fā)展的目的，只有有效地整合不同醫(yī)院所掌握的各自優(yōu)勢，才能形成合力，將醫(yī)療矛盾降至最低程度，均衡不同層級醫(yī)院的患者接待壓力，從而緩解突出的醫(yī)療問題[4]。

資源的整合事實(shí)上就是一種協(xié)調(diào)機(jī)制的形成，將醫(yī)院的有效資源，如醫(yī)療人員、設(shè)備、技術(shù)等進(jìn)行重新的配置，充分發(fā)揮不同醫(yī)院的優(yōu)勢資源，發(fā)掘優(yōu)秀醫(yī)療人才的巨大潛力，能夠給資源緊缺和匱乏的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶去新鮮的血液和發(fā)展動力，緩解基層尖銳的資源和需求矛盾，同時降低公立醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院的看病就醫(yī)超負(fù)荷運(yùn)作，不斷增強(qiáng)接待患者數(shù)量，避免出現(xiàn)“一號難求”的局面。

通過整合，公立醫(yī)院和下級的基層醫(yī)院之間就能實(shí)現(xiàn)資源的縱向流通，通過有效的分工與合作機(jī)制，將有限的醫(yī)療資源輸送到最需要的地方去，實(shí)現(xiàn)分級診療和雙向診療的有效互動，將傳統(tǒng)醫(yī)療資源的架構(gòu)進(jìn)行再度優(yōu)化布局，優(yōu)化較低層級醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，同時，也控制和監(jiān)管醫(yī)院哄抬藥價的不合理行為。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息的互通互聯(lián)，實(shí)現(xiàn)預(yù)約診療、項目收費(fèi)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)檢驗系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)、健康檔案等主要醫(yī)療資源共享，只有這樣才能將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其服務(wù)整合起來[5]。

進(jìn)行公立醫(yī)院的優(yōu)化重組，具有十分顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)資源的共享，還能增強(qiáng)醫(yī)院的整體競爭實(shí)力。在市場利益的驅(qū)動下，醫(yī)療技術(shù)朝著專業(yè)化和綜合化方向前進(jìn)，醫(yī)院開始出現(xiàn)了集團(tuán)化的規(guī)模效應(yīng)，也為傳統(tǒng)公立醫(yī)院封閉式的發(fā)展模式帶來了新的沖擊和思考，對于中國的醫(yī)改進(jìn)程來說，可以嘗試借鑒集團(tuán)化理論的成熟發(fā)展模式，為公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型提供良好的理論支持，將醫(yī)療改革和醫(yī)療隊伍健身發(fā)展推向一個新的臺階。

[1]黃金玲, 郭啟勇, 裴冬梅. 我國醫(yī)療資源縱向整合的現(xiàn)狀分析與對策研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理, 2010, 10(5): 8-12.

[2]DUDLEY L, GARNER P. Strategies for integrating primary health services in low- and middle -income countries at the point of delivery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2006(20): CD003318.

[3]侯占偉, 吳煥. 淺析我國醫(yī)療資源縱向整合中存在的問題及建議[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2009(4): 249-250.

[4]熊紫娟. X市公立中醫(yī)醫(yī)院資源整合實(shí)施情況及對策研究[D]. 北京: 北京中醫(yī)藥大學(xué), 2013.

[5]潘峰. 區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體在杭州市拱墅區(qū)發(fā)展的問題研究[D]. 合肥: 安徽大學(xué)，2014.