循證護(hù)理在關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期功能鍛煉對(duì)患者依從性的影響

馮晶晶，孟婧，安明，王偉，李妍

（保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為臨床多發(fā)性疾病，且多發(fā)于老年人口，隨著中國人口老齡化的進(jìn)程，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也逐年提升。臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及功能受損等，嚴(yán)重影響了患者的正常生活。循證護(hù)理（EBN）是遵循科學(xué)的原則和證據(jù)，針對(duì)病癥提出問題、尋找證據(jù)，以提供臨床最佳護(hù)理方法[1-2]。探討循證護(hù)理在關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理效果及對(duì)患者早期功能鍛煉依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取保定市第一中心醫(yī)院自2012年1月至2014年1月收治的102例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性48例，女54例；年齡45～78歲，平均年齡（58.2±4.1）歲；病程1～7年，平均病程（3.8±0.5）年?；颊咂渲袉蝹?cè)發(fā)病55例，雙例發(fā)病47例。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫性疾病；心肺疾?。桓文I疾??；血液?。痪癫〉幕颊?。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各43例，2組患者的年齡、性別、病程、患側(cè)位置等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，行連續(xù)硬膜外麻醉。在膝關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)入路。缺損軟骨鏡、骨贅下行磨削，缺損部位進(jìn)行鉆孔減壓，并將游離體取下。術(shù)中使用生理鹽水反復(fù)沖洗。

1.2.2 護(hù)理方法

102例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，治療組給予循證護(hù)理。循證護(hù)理方法主要包括循證分析、循證支持、循證護(hù)理。

1.2.2.1 循證分析 對(duì)患者進(jìn)行病情分析，分析患者的基礎(chǔ)疾病、飲食狀況、運(yùn)動(dòng)狀況對(duì)患者膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的影響。分析發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛的原因，有氧運(yùn)動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，以最大限度地改善膝關(guān)節(jié)疼痛，保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能。

1.2.2.2 循證支持 通過循證分析，建立患者膝關(guān)節(jié)炎檔案，根據(jù)患者的自身情況，結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)踐，同時(shí)收集相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.3 循證護(hù)理

1.2.2.3.1 對(duì)癥護(hù)理 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為疼痛，同時(shí)病情呈進(jìn)行性進(jìn)展。對(duì)癥護(hù)理的主要目的就是緩解疼痛，延緩病程進(jìn)展，改善膝關(guān)節(jié)功能。透明質(zhì)酸為長鏈大分子物質(zhì)，正常情況下，透明質(zhì)酸在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成網(wǎng)狀保護(hù)結(jié)構(gòu)，是關(guān)節(jié)軟骨表面的組成成分，支持關(guān)節(jié)腔內(nèi)潤滑液的流動(dòng)[3-4]。而膝關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)受損或呈退行性病變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)缺乏潤滑液，透明質(zhì)酸水平顯著降低。膝關(guān)節(jié)受損時(shí)，關(guān)節(jié)腔透明質(zhì)酸及潤滑液顯著減少，增加運(yùn)動(dòng)時(shí)摩擦，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛。對(duì)于疼痛較輕的患者指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉及心理疏導(dǎo)。對(duì)于患者難以耐受地疼痛，給予甾體類激素曲安奈德，或是局麻藥物鹽酸利多卡因，從而起到消炎鎮(zhèn)痛功效，有效緩解患者膝關(guān)節(jié)的疼痛[5-6]。給予患者玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，可直接提高關(guān)節(jié)腔滑液水平，可以潤滑關(guān)節(jié)、營養(yǎng)軟骨、長效緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力。

1.2.2.3.2 有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎易發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直僵硬，給予適當(dāng)?shù)赜醒踹\(yùn)動(dòng)，能有效減輕病痛，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)要選擇緩慢、溫和兼有治療性和趣味性的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、太極拳、慢舞、游泳等。有氧鍛煉時(shí)緩慢伸膝、屈膝、直腿抬高增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌群的力量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟組織韌性及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。有氧運(yùn)動(dòng)還能幫助患者減輕體重，指導(dǎo)患者佩戴護(hù)膝，防止關(guān)節(jié)壓力過大。對(duì)于體重過大的患者，行走時(shí)速度宜緩慢，同時(shí)應(yīng)用拐杖或者肢具支撐，分擔(dān)膝關(guān)節(jié)的壓力，避免關(guān)節(jié)過度緊張和勞損[7-8]。

1.2.2.3.3 心理護(hù)理 患者由于膝關(guān)節(jié)疼痛，行走不便，多伴有不同程度的焦慮、煩躁、恐慌心理。依照患者的心理動(dòng)態(tài)，護(hù)理人員需要積極主動(dòng)地與患者交流，耐心細(xì)致有針對(duì)性地對(duì)患者出現(xiàn)的各種心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)，對(duì)于患者因?yàn)椴涣记榫w而產(chǎn)生的各種疑問，護(hù)理人員需積極解答患者的各種問題，通過與患者的交流傳遞正能量，讓患者增加治療信心，以便患者穩(wěn)定情緒。如果患者心理壓力過大，精神過度緊張，可適當(dāng)給予口服安定等，控制其情緒波動(dòng)，以保證睡眠時(shí)間和促進(jìn)睡眠質(zhì)量。同時(shí)護(hù)理人員也需積極與患者家屬進(jìn)行溝通，取得家屬的配合，積極發(fā)現(xiàn)患者的不良心理，給予有針對(duì)性的疏導(dǎo)。

1.2.2.3.4 健康教育 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病為慢性遷延性疾病，患者多為高齡，免疫力低下，對(duì)于疾病的預(yù)后沒有信心。依從性低不配合鍛煉，不按醫(yī)囑進(jìn)行有氧鍛煉。向患者及其家屬介紹治療護(hù)理的注意事項(xiàng)，怎么才能避免關(guān)節(jié)損傷，減輕疼痛、僵直等不適，避免關(guān)節(jié)損傷。根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，以緩解患者緊張、焦慮、害怕等不良情緒。與患者進(jìn)行有針對(duì)性的溝通，使患者對(duì)病情有一定的了解，從而加強(qiáng)治療的依叢性。

1.2.3 早期功能鍛煉

患者術(shù)后早期行功能鍛煉，每次30 min，每天2次。連續(xù)鍛煉2周。行腿部肌力鍛煉，患者仰臥位，下肢直腿抬高45 °左右，維持此姿勢5～15 s?；颊哐雠P位，下肢屈膝屈髖，腳跟收近臀部再慢慢伸直?；颊吒┡P位，屈曲膝關(guān)節(jié)，盡量使腳跟觸及臀部后慢慢伸直膝關(guān)節(jié)，每次5～10個(gè)。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]

1.3.1 膝關(guān)節(jié)疼痛

無疼痛即評(píng)為0分；輕度疼痛但可以忍受且不影響日常生活者為1分；中度疼痛但可忍受且不影響日常生活者為3分；重度疼痛，持續(xù)發(fā)作，無法忍受需藥物治療者為5分。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

膝關(guān)節(jié)功能正常者為0分；膝關(guān)節(jié)功能略受影響，不影響日常生活1分；膝關(guān)節(jié)功能受限，影響日常生活3分；膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，不能單獨(dú)活動(dòng)者5分。

1.3.3 滿意度

自行設(shè)計(jì)患者滿意調(diào)查表，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、工作積極性、溝通能力、生活護(hù)理、操作技術(shù)、健康教育5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。非常滿意100～95分，滿意94～90分，基本滿意89～80分，不滿意＜80分。

1.4 觀察指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)疼痛和日常功能評(píng)分；患者滿意度；早期功能鍛煉依從性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛和日常功能評(píng)分

2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛和日常功能評(píng)分比較，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.033，2.073；P<0.05）。

表1 對(duì)照組和治療組膝關(guān)節(jié)疼痛和日常功能評(píng)分比較

2.2 滿意度

患者滿意度分別為82.3%（42/51）與100.0%（51/51），患者對(duì)護(hù)士滿意度顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.365，P<0.05）。

表2 治療前、后患者滿意度改善比較

2.3 依從性

2組患者治療前依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.025，P>0.05）。2組患者治療后依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.144，P>0.05）。

表3 對(duì)照組和治療組患者治療前、后依從性比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎為臨床多發(fā)性慢性骨關(guān)節(jié)炎癥性病變，此病與患者的年齡密切相關(guān)，高齡患者發(fā)病率較高。主要的臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動(dòng)受限等[4]。臨床治療此病主要應(yīng)用保守治療與手術(shù)治療。保守治療為藥物局部注射、物理熱療及口服藥物制劑補(bǔ)充透明質(zhì)酸治療。但保守治療療效有限，預(yù)后不好，因此近年關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)炎廣泛應(yīng)用于臨床[9-10]。關(guān)節(jié)鏡下視野清晰，可明確探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷情況，有利于徹底剝離損傷部位，了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)的病變組織，有效實(shí)現(xiàn)組織減壓，減輕炎癥對(duì)血管神經(jīng)的惡性刺激，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨分泌潤滑液，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)摩擦所致軟骨的損傷，改善新陳代謝和血液循環(huán)。同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下可以清洗關(guān)節(jié)腔，行軟骨成形術(shù)，有利于軟骨再生[11-13]。

關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)手術(shù)，有效修復(fù)損傷，減輕患者的疼痛感，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。成功手術(shù)保障的基礎(chǔ)上行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉對(duì)于患者的恢復(fù)有重要意義。本組研究在術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效提高患者膝關(guān)節(jié)耐受度，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免關(guān)節(jié)扭傷，促進(jìn)其功能恢復(fù)，以增加膝關(guān)節(jié)肌力[14]。早期術(shù)后行膝關(guān)節(jié)鍛煉，需循序漸進(jìn)，時(shí)間和力量逐步增加，同時(shí)需持之以恒。鍛煉時(shí)動(dòng)作要緩慢柔和，避免過度伸展而損傷膝關(guān)節(jié)。

本組研究膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎給予關(guān)節(jié)鏡下治療，同時(shí)結(jié)合循證護(hù)理，可以改善膝關(guān)節(jié)疼痛和日常功能評(píng)分，改善患者關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能，提高患者滿意度。同時(shí)本組入組患者均指導(dǎo)早期功能鍛煉，其中給予循證護(hù)理組的依從性顯著提高。表明膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)鏡下治療，同時(shí)給予循證護(hù)理，有重要臨床意義。但是本組研究樣本量較小，且為單一醫(yī)院研究，因此尚需進(jìn)一步研究探討。

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