肝動脈變異在肝門淋巴結(jié)廓清中的臨床意義

霍　明　生魯　正　崔培元　吳斌全　吳　華　吳　維　許文青

·臨床研究與應(yīng)用·

肝動脈變異在肝門淋巴結(jié)廓清中的臨床意義

霍明生魯正崔培元吳斌全吳華吳維許文青

目的：探討肝動脈變異在肝門淋巴結(jié)廓清中的識別與預(yù)防損傷策略。方法：回顧性分析2013年1月至2014年7月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科62例肝門淋巴結(jié)廓清中12例肝動脈變異患者術(shù)中處理情況。結(jié)果：12例肝動脈變異類型分為：MichelsⅢ型3例（25.0%），MichelsⅥ型2例（16.7%），MichelsⅨ型1例（8.3%），Hiatt 6型1例（8.3%），肝右動脈與肝總管空間位置變異2例（16.7%），肝左右動脈共同起源于肝總動脈2例（16.7%），以及肝右動脈起自胃十二指腸動脈1例（8.3%）。12例患者無肝動脈損傷；2例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中1例胰漏，另1例切口感染；無術(shù)后出血、膽漏及肝膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。整體恢復(fù)良好。結(jié)論：在熟知各種肝動脈解剖變異類型的前提下，術(shù)前完善的影像學(xué)檢查與評估，加以術(shù)中謹慎且精細的操作，將使肝動脈損傷明顯減少。

肝動脈變異肝門淋巴結(jié)廓清腸系膜上動脈肝動脈損傷

肝膽外科的惡性腫瘤如膽囊癌、肝門膽管癌、壺腹周圍癌及胰頭癌的根治性切除都需要廓清肝門部的淋巴脂肪組織。淋巴結(jié)狀態(tài)是以上腫瘤患者一個重要的預(yù)后因素，影響患者生存率。肝動脈和門靜脈走行于肝門部脂肪淋巴組織中，相對于門靜脈，肝外肝動脈變異出現(xiàn)概率高且類型多。正常型肝動脈在手術(shù)中容易確認，便于保護和處理。肝動脈變異的存在增加了其損傷的危險性［1］，若腫瘤尤其是膽管癌常浸潤動脈周圍神經(jīng)叢，廓清更為困難。任何供應(yīng)肝實質(zhì)的動脈血管意外損傷可能會導(dǎo)致肝臟缺血和膽道并發(fā)癥［2］。對肝動脈的變異認識不足，而導(dǎo)致術(shù)中處理不當，是造成術(shù)后并發(fā)癥的重要原因［3］，研究肝動脈變異在肝門淋巴結(jié)廓清中具有重要臨床意義。

1　材料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2013年1月至2014年7月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科62例肝門淋巴結(jié)廓清中12例存在肝動脈變異患者的臨床資料（表1）。

所有患者術(shù)前常規(guī)行胸片、心電圖、腹部超聲、腫瘤標記物、肝功能、上腹部CT平掃+增強、CT血管成像（CTA）及核磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查；肝門膽管癌患者在高質(zhì)量亞毫米CT數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上應(yīng)用腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)（MI-3DVS）行三維重建，部分梗阻性黃疸的患者需行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTBD）。

表1　肝門淋巴結(jié)廓清患者的臨床資料Table1　Clinical data of patients with hepatic portal lymphadenectomy

1.2手術(shù)方法

患者術(shù)前一天均接受腸道準備，術(shù)前置胃管并常規(guī)使用預(yù)防性抗生素；淋巴結(jié)廓清和病灶一并切除、堅持整塊切除的原則。胰十二指腸切除中肝門淋巴結(jié)廓清步驟：1）切開肝門板表面漿膜并延續(xù)到膽囊漿膜，解剖膽囊三角，分離出膽囊動脈、膽囊管，切斷、結(jié)扎膽囊動脈，于根部預(yù)扎膽囊管，將膽囊從肝床游離，暫不切除；2）打開膽總管前面的漿膜顯露肝總管然后橫斷，從肝臟側(cè)向十二指腸上緣解剖肝左、右動脈及匯合的肝固有動脈，可分別將其懸吊后輕輕牽開使分離面有適當?shù)膹埩Γo貼血管外膜廓清周圍組織；3）分離顯露胃十二指腸動脈和肝總動脈，檢查各分支無誤后，切斷胃十二指腸動脈；4）最后全程顯露肝十二指腸韌帶內(nèi)的門靜脈，懸吊后廓清門靜脈周圍組織。肝門膽管癌及膽囊癌中肝門淋巴結(jié)廓清步驟：1）打開膽總管前面的漿膜顯露膽總管，懸吊后于胰腺上緣切斷、遠端斷面予以縫合（膽囊癌無此步驟）；2）解剖、顯露胃十二指腸動脈，向上解剖肝固有動脈及肝左右動脈，從十二指腸上緣向肝臟側(cè)廓清肝門淋巴脂肪組織，可分別將其懸吊后輕輕牽開使分離面有適當?shù)膹埩?，緊貼血管外膜廓清周圍組織；3）繼續(xù)分離顯露門靜脈及左、右主干，一一懸吊。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件將患者年齡、術(shù)中廓清時間、平均住院時間及各肝動脈變異類型比率進行分析；計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以率表示。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況及各肝動脈變異類型比率

12例肝動脈變異患者中男性8例，女性4例，男女比例2：1；年齡33～73（54.4±12.1）歲；平均廓清時間（42.4±6.0）min；平均住院天數(shù)（28.3±9.3）d。各型肝動脈變異比率：MichelsⅢ型3例（25.0%），MichelsⅥ型2例（16.7%），MichelsⅨ型1例（8.3%），Hiatt 6型（肝總動脈起于腹主動脈）1例（8.3%），肝右動脈與肝總管空間位置的變異2例（16.7%），肝左右動脈共同起源于肝總動脈2例（16.7%），以及肝右動脈起自胃十二指腸動脈1例（8.3%）。

2.2變異肝動脈走行和起源

圖1　MichelsⅢ型Figure 1　Michels'TypeⅢ

圖2　MichelsⅨ型Figure 2　Michels'Type IX

圖3　Hiatt 6型Figure 3　Hiatt's Type 6

圖4　肝左動脈、肝右動脈共同起源于肝總動脈Figure 4　Left and right hepatic artery that originate from a common hepatic artery

分別描述如下：MichelsⅢ型（替代肝右動脈起自腸系膜上動脈，圖1）術(shù)中見替代肝右動脈起自腸系膜上動脈，經(jīng)過胰頭、門靜脈后方近肝門處于門靜脈的右側(cè)入肝。MichelsⅥ型（副肝右動脈起自腸系膜上動脈），術(shù)中見肝固有動脈分出肝左動脈、（肝中動脈）及肝右動脈，但肝右動脈直徑明顯小于肝左動脈；門靜脈的右側(cè)還有一支起自腸系膜上動脈的副肝右動脈入肝。MichelsⅨ型即Hiatt 5型（肝總動脈起自腸系膜上動脈，圖2），門動脈左側(cè)無肝動脈結(jié)構(gòu)，肝總動脈由門靜脈下方的腸系膜上動脈發(fā)出。Hiatt 6型（肝總動脈起于腹主動脈，圖3），肝十二指腸韌帶內(nèi)僅有門靜脈而無動脈結(jié)構(gòu)，肝總動脈于門靜脈左上方直接由腹主動脈發(fā)出。肝右動脈與肝總管空間位置的變異，在正常型中，肝固有動脈在肝總管左緣分出肝左、右動脈后，右肝動脈穿過肝總管后方于右肝管右側(cè)入肝；而此型變異右肝動脈卻在肝總管前方跨過后入肝。觀察到的Michels分型和Hiatt分型未能概括的兩種肝動脈變異：肝左右動脈共同起源于肝總動脈（圖4），在胃十二指腸動脈匯入肝總動脈處，無肝固有動脈結(jié)構(gòu)，肝總動脈向上直接發(fā)出兩個分支，即肝左動脈和肝右動脈。此外，發(fā)現(xiàn)肝右動脈起自胃十二指腸動脈，此型系筆者在日本交流訪問期間所見；日本的同行在胃十二指腸動脈根部將胃十二指腸動脈及肝右動脈誤切斷，后及時發(fā)現(xiàn)將右肝動脈與肝固有動脈吻合，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3術(shù)后恢復(fù)

術(shù)后無死亡病例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例（16.7%），1例出現(xiàn)胰漏，另1例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)保守治療后延期出院；期間無術(shù)后出血、膽漏、肝膿腫、胸水、腹水及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4隨訪情況

經(jīng)術(shù)后病理檢查12例均為腫瘤患者，采用門診隨訪，術(shù)后隨訪時間6～14個月，有1例患者因腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移并發(fā)多器官功能衰竭死亡，1例患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科繼續(xù)治療；余均生存良好、無復(fù)發(fā)，無不明原因的高熱、寒顫，復(fù)查肝功能、腫瘤標記物及腹部超聲等均正常，未發(fā)現(xiàn)肝臟、膽道缺血所致肝膿腫等并發(fā)癥。

3　討論

變異肝動脈分為替代肝動脈和副肝動脈兩類，前者指替代正常同名肝動脈供血的變異肝動脈，后者是指正常肝動脈以外的一支參與正常動脈供血區(qū)域中部分供血的動脈。Michels［4］于1966年通過200例尸體解剖發(fā)現(xiàn)，肝動脈變異率45%（90/200）；將如上的兩類分成10種類型：Ⅰ型：正常型即肝固有動脈分出肝動脈、（肝中動脈）及肝右動脈；Ⅱ型：替代肝左動脈起自胃左動脈；Ⅲ型：替代肝右動脈起自腸系膜上動脈；Ⅳ型：替代肝左動脈起自胃左動脈+替代肝右動脈起自腸系膜上動脈；Ⅴ型：副肝左動脈起自胃左動脈；Ⅵ型：副肝右動脈起自腸系膜上動脈；Ⅶ型：副肝左動脈起自胃左動脈+副肝右動脈起自腸系膜上動脈；Ⅷ型：替代肝右動脈+副左肝動脈或者替代肝左動脈+副右肝動脈；Ⅸ型：肝總動脈起自腸系膜上動脈；Ⅹ型：肝總動脈起自胃左動脈。1994年Hiatt等［5］分析了1 000例肝移植手術(shù)患者的肝動脈，發(fā)現(xiàn)肝動脈變異率24.3%（243/1 000）；并將Michels分型簡化為6型，與Michels分型相比去掉了MichelsⅩ型，增加了肝總動脈起自腹主動脈型即Hiatt 6型。本研究通過肝門淋巴結(jié)廓清中對肝外動脈變異的統(tǒng)計，肝動脈變異發(fā)生率19.35%（12/62），發(fā)現(xiàn)肝動脈變異發(fā)生率高，以來源于腸系膜上動脈和胃左動脈的變異最為常見，肝門淋巴結(jié)廓清中尤以來自腸系膜上動脈的變異（MichelsⅢ型、Ⅵ型及Ⅸ型）最常見。此外，所遇變異中有58.3%（7/12）在以上2種經(jīng)典分型未能概括。羅東等［6］在分析1 810例患者的多層螺旋CT血管造影后，發(fā)現(xiàn)17例替代肝右動脈和（或）副右肝動脈起自胃十二指腸動脈。在實踐中也發(fā)現(xiàn)有肝右動脈與肝總管空間位置變異、肝左右動脈共同起源于肝總動脈和肝右動脈起自胃十二指腸動脈等變異。可以得出，肝動脈解剖變異同時具有多樣性和復(fù)雜性。

肝門淋巴結(jié)廓清中，術(shù)者不僅需熟知肝動脈常見變異類型，經(jīng)典分型之外的變異類型也要充分了解。術(shù)前仔細復(fù)習(xí)已完善的影像學(xué)資料，其中CTA和三維重建模型更具指導(dǎo)價值。64層螺旋CT掃描極大地提高了時間分辨率和空間分辨率，其肝臟血管圖像可以媲美DSA，且有無創(chuàng)、可多角度觀察的優(yōu)勢［7］。使用MI-3DVS重建的3D模型能夠真實反映個體化的肝外膽管及供血動脈立體解剖結(jié)構(gòu)［8］。近年，在肝門膽管癌手術(shù)之前利用腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)重建的三維模型可以更加立體地觀察腫瘤與周邊組織的毗鄰，方便了解血管受累程度和范圍、幫助預(yù)定半肝切除（擴大半肝切除）預(yù)切線、估算殘余肝體積，以此更加準確評估手術(shù)切除的可行性；同時三維模型也便于多角度、全方位觀察肝動脈的走行、起源及有無變異，為研究活體肝動脈解剖開辟了新的途徑，如觀察到解剖變異和（或）需合并血管切除，需詳細告知并做好充足的術(shù)前準備。

本研究方法是解剖時使用無損傷鉗夾持血管周邊組織，形成與血管之間的張力，打開血管鞘、緊貼血管壁分離，可使用血管吊帶將血管懸吊后輕輕牽開再行骨骼化。若使用電刀游離，可將單極電凝功率調(diào)至較小的功率（≤20W）并將電刀頭套上硅膠“保護套”僅留出遠端2～3 mm，這樣可減少對血管的熱源性損傷。在處理束帶樣結(jié)構(gòu)時，注意多觀察并可通過對其的觸摸加以辨認。在未能確認走行或起源之前，切記切斷任何管道樣結(jié)構(gòu)以免損傷變異肝動脈，最好分離至管道根部辨清后再處理之。局部出現(xiàn)滲血、小血管出血，禁忌在血泊中盲目地鉗夾，以免造成更大的血管損傷。原因主要是動脈內(nèi)膜脆弱、易斷，老年人或動脈硬化者尤甚［9］。應(yīng)立即指壓出血點，使用沖洗球注水沖洗，洗凈術(shù)野后看清出血點再行處理；若是可結(jié)扎的小動脈，可采用6-0 Prolene線直接縫扎；若是需保留動脈，可將出血血管兩頭游離一段后使用無損傷組織鉗夾住再行修補。肝門淋巴結(jié)廓清后肝門部血管失去了周圍結(jié)締組織的保護，局部積液或繼發(fā)感染會侵蝕血管壁，而造成術(shù)后出血［10］。術(shù)后肝門區(qū)域常規(guī)置管引流，以減少積液對血管的侵蝕，也便于觀察術(shù)后出血。亦可置雙套管，一旦發(fā)現(xiàn)膽漏、胰漏或感染，可接負壓吸引持續(xù)沖洗引流。

對各型變異具體經(jīng)驗如下：MichelsⅢ型特點是其起始位置較低且深，廓清時可能將其誤認為門靜脈右側(cè)腫大的淋巴結(jié)或神經(jīng)束；應(yīng)先于近肝門板處游離出肝右動脈，再使用血管吊帶將其懸吊由上及下尋其起源。因替代肝右動脈是供應(yīng)右肝唯一的動脈，誤傷后將會造成右肝及肝內(nèi)膽道的缺血，甚至肝膿腫的形成。MichelsⅥ型常被誤認為Michels正常型，如發(fā)現(xiàn)肝固有動脈的右肝分支直徑小于左肝分支時，應(yīng)高度警惕、妥善處理門靜脈右側(cè)的“淋巴結(jié)或神經(jīng)束帶”。副肝右動脈是正常肝右動脈以外的一支參與右肝動脈供血的動脈。誤傷后，由于右肝動脈的代償作用，可能不會發(fā)生右肝及右肝膽道的缺血。MichelsⅨ型變異，仍存在肝固有動脈向上分出肝左動脈、肝右動脈的結(jié)構(gòu)形態(tài)，借此先辨認出肝固有動脈，再耐心向下尋找肝總動脈，需將門靜脈向上向左牽起后才能發(fā)現(xiàn)其起源系腸系膜上動脈。一旦損傷，由于動脈壓力高以致瞬間出血量大且難以控制；若誤扎，術(shù)后將出現(xiàn)肝臟及肝內(nèi)膽道的缺血和肝膿腫。以上3種變異共同特點是變異肝動脈均發(fā)自腸系膜上動脈。來自腸系膜上動脈的迷走肝右動脈多起源于腸系膜上動脈起始部2 cm以內(nèi)［11］。在胰十二指腸切除術(shù)中處理胰腺鉤突部可徹底解剖顯露其起源，切斷鉤突時應(yīng)特別注意保護腸系膜上動脈和變異肝動脈。Hiatt 6型即肝總動脈起自腹主動脈型，肝總動脈是于門靜脈左上方由腹主動脈直接發(fā)出后入肝，其肝外走行長度短且不影響肝門淋巴結(jié)廓清，損傷可能小，注意識別即可。肝十二指腸韌帶前方的漿膜應(yīng)少量提起后再切開，解剖時不宜過快過深，以免傷及跨過肝總管前方走行的右肝動脈?？墒褂醚艿鯉⒏鞴艿缿业醣媲甯斡覄用}與肝總管前后關(guān)系來預(yù)防損傷。對于肝左動脈、肝右動脈和胃十二指腸動脈共同起源于肝總動脈的變異和肝右動脈起自胃十二指腸動脈的解剖變異。在胰十二指腸切除術(shù)中，需將肝總動脈各個分支走向辨清，最好在確定肝右動脈起源后再切斷胃十二指腸動脈，以免將肝右動脈誤認為胃十二指腸動脈切斷。切斷后也將造成右肝及右肝膽道的缺血。

綜上所述，如對肝動脈的變異認識不足，可能導(dǎo)致術(shù)中動脈損傷，將造成術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)者應(yīng)熟知各型肝動脈解剖變異，意識到預(yù)防的重要性。術(shù)前影像學(xué)檢查對手術(shù)有指導(dǎo)作用，術(shù)中肝門淋巴結(jié)廓清時使用合理的技術(shù)和方法，精細的解剖操作，這樣不僅能有效預(yù)防變異肝動脈損傷及各并發(fā)癥的出現(xiàn)，還能提高腫瘤根治性。

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（2014-07-10收稿）

（2014-09-20修回）

（編輯：周曉穎）

霍明生專業(yè)方向為肝膽胰腫瘤的外科治療。E-mail：camus0131@126.com

Clinical significance of hepatic artery variation in hepatic portal lymphadenectomy

Mingsheng HUO,Zheng LU,Peiyuan CUI,Binquan WU,Hua WU,Wei WU,Wenqing XU

Correspondence to:Zheng LU;E-mail:luzhengdr@163.com

Department of Hepatobiliary Surgery,the FirstAffiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233004,China

Objective:To investigate the recognition and injury prevention strategies of hepatic artery variations during hepatic portal lymphadenectomy.Methods:A retrospective analysis was performed,and 12 patients of hepatic arterial variation among 62 patients with hepatic portal lymphadenectomy were the subjects.The study was conducted in the FirstAffiliated Hospital of Bengbu Medical College between January 2013 and July 2014.The intraoperative treatment and postoperative complications were recorded.Results: Among 12 cases of hepatic artery variation,we found the following cases:3 cases(25.0%)of Michels'Type III,2 cases(16.7%)of Michels'Type VI,1 case(8.3%)of Michels'Type IX,1 case(8.3%)of Hiatt's Type 6,2 cases(16.7%)of spatial location variation between right hepatic artery and hepatic duct,2 cases(16.7%)of left and right hepatic artery originating from a common hepatic artery,and 1 case(8.3%)of right hepatic artery originating from the gastroduodenal artery.No injury of hepatic artery occurred.Two cases had postoperative complications,including 1 case of pancreatic leakage and 1 case of incision infection;postoperative hemorrhage,bile leakage, hepatic abscess did not occur in these two cases.Patients recovered well in general.Conclusion:Hepatic arterial injury can be significantly reduced by the following:increased familiarity with the various types of hepatic artery variations;complete imaging examinations for inspection and evaluation before surgery;and careful and meticulous operations in surgery.

hepatic artery variation,hepatic portal lymphadenectomy,superior mesenteric artery,hepatic arterial injury

10.3969/j.issn.1000-8179.20141159

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科（安徽省蚌埠市233004）

魯正luzhengdr@163.com