止血帶在開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用及術(shù)中出血原因分析

凡艷麗

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展和生活水平的提高，現(xiàn)代婦女對(duì)自身器官的完整性要求越來(lái)越高，保留子宮不僅維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，還有助于患者的身心健康。隨著手術(shù)理念的不斷更新，技術(shù)的成熟，從而使子宮肌瘤剔除術(shù)得到不斷的完善。但子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血，術(shù)野不清，一直是困擾手術(shù)醫(yī)師的難題。本研究通過(guò)對(duì)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)患者采用止血帶環(huán)扎子宮動(dòng)、靜脈的方法，有效控制、減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并進(jìn)一步探討子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血的相關(guān)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月—2014年6月在筆者所在醫(yī)院住院實(shí)施開(kāi)腹行子宮肌瘤剔除術(shù)并能完整隨訪的90例患者，其中應(yīng)用止血帶者35例為研究組，平均年齡（37.50±3.85） 歲； 未用止血帶者55例為觀察組， 平均年齡（38.34±3.48）歲。 選擇患者標(biāo)準(zhǔn)：①要求保留子宮者；②術(shù)前排除婦科惡性腫瘤；③無(wú)盆腔手術(shù)史；④無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥；⑤繼發(fā)貧血或有嚴(yán)重壓迫癥狀者；⑥術(shù)前B超提示子宮肌瘤，術(shù)后病理證實(shí)者；⑦所有手術(shù)均于行經(jīng)后3～7d進(jìn)行。患者術(shù)前B超測(cè)量子宮各經(jīng)線，并記錄子宮肌瘤直徑大小。兩組患者平均年齡、手術(shù)構(gòu)成、手術(shù)指征、肌瘤數(shù)目、肌瘤大小比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 硬膜外麻醉成功后，取恥骨聯(lián)合上長(zhǎng)10cm的橫切口常規(guī)進(jìn)腹，先探查盆腔臟器有無(wú)粘連及子宮大小。觀察組上提子宮后，下壓雙側(cè)附件、圓韌帶及骨盆漏斗韌帶，用止血帶于子宮峽部水平直接束扎，阻斷子宮與卵巢動(dòng)靜脈，每10～15min松開(kāi)2～3min，以便恢復(fù)子宮血供，反復(fù)結(jié)扎至子宮肌瘤剔除完畢，按解剖關(guān)系修補(bǔ)子宮創(chuàng)面，待子宮縫合成型后撤離止血帶。對(duì)照組宮體注射縮宮素20U，待子宮收縮后開(kāi)始手術(shù)，剔除與縫合方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中情況：根據(jù)麻醉記錄單記錄手術(shù)時(shí)間（min）、計(jì)術(shù)中出血量（ml）（兩組均利用負(fù)壓吸引器采集并計(jì)算術(shù)中出血量），記錄術(shù)中所見(jiàn)肌瘤大小、肌瘤部位（肌瘤與子宮壁的關(guān)系）、肌瘤數(shù)量。術(shù)后情況：輸血率、術(shù)后病率、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后月經(jīng)第一次來(lái)潮時(shí)間等。術(shù)后病率是指術(shù)后48h內(nèi)1次體溫超過(guò)38.5℃或48h后2次體溫超過(guò)37.5℃者占患者總數(shù)的比例。出院后繼續(xù)隨訪至1年，主要觀察月經(jīng)情況及肌瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 兩組術(shù)中剔除肌瘤數(shù)量、肌瘤位置及部位、肌瘤大小、術(shù)中是否進(jìn)宮腔比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組術(shù)中出血量（80.56±8.53） ml、手術(shù)時(shí)間（60.01±5.60） min，與對(duì)照組術(shù)中出血量（125.60±9.35） ml、手術(shù)時(shí)間（108.25±5.70） min 相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單發(fā)肌瘤出血量（80.64±4.42） ml、手術(shù)時(shí)間（68.50±3.65） min，與多發(fā)肌瘤出血量 （110.37±4.43） ml、 手術(shù)時(shí)間 （106.04±4.62） min 相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 表淺部肌瘤出血量（58.05±4.09） ml、手術(shù)時(shí)間（55.50±3.03） min，與深部或黏膜下肌瘤出血量（156.06±6.52） ml、手術(shù)時(shí)間（106.86±3.13） min相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單個(gè)肌瘤直徑≥5cm的出血量（120.58±5.52） ml、手術(shù)時(shí)間（88.25±3.64） min，與肌瘤直徑＜5cm 出血量（60.04±4.55） ml、手術(shù)時(shí)間（60.47±3.04） min相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 兩組術(shù)后輸血率、術(shù)后病率、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后月經(jīng)第一次來(lái)潮時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組1年內(nèi)無(wú)肌瘤復(fù)發(fā)，對(duì)照組肌瘤復(fù)發(fā) 2 例，復(fù)發(fā)率 3.63%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表 1 觀察組與對(duì)照組兩組術(shù)后情況比較

3 討 論

3.1 子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的腫瘤，多發(fā)生于30～50歲的婦女。子宮肌瘤剔除最傳統(tǒng)的方法是開(kāi)腹手術(shù)，近年來(lái)開(kāi)展了宮腔鏡、腹腔鏡及經(jīng)陰道等微創(chuàng)手術(shù)。但微創(chuàng)手術(shù)受肌瘤大小、部位、數(shù)目等限制，都有一定的局限性。對(duì)肌瘤較大、較多的患者仍采用開(kāi)腹手術(shù)。

3.2 出血的原因 子宮肌瘤以宮體部肌瘤居多，占92%[1]。宮體血供豐富容易出血，子宮肌瘤剔除術(shù)常出現(xiàn)出血較多，甚至難以控制的出血可能導(dǎo)致子宮切除。有研究提示[2，3]，子宮大小、肌瘤數(shù)量、肌瘤≥5cm的數(shù)量均與術(shù)中出血呈顯著正相關(guān)。本研究中，肌瘤大小、肌瘤數(shù)量、肌瘤的部位均影響出血量及手術(shù)時(shí)間，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肌瘤生長(zhǎng)自身引起的血管增生、剔除后瘤腔的出血、多個(gè)肌瘤的剔除均增加了手術(shù)過(guò)程中的出血；肌瘤較大、數(shù)目較多、位置較深，或者近黏膜下剔除過(guò)程中創(chuàng)面大、時(shí)間長(zhǎng)，子宮收縮欠佳，必然會(huì)引起出血量大。

3.3 預(yù)防方法 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)中各種止血方法的應(yīng)用尚無(wú)明確的定論。以往術(shù)中多采用縮宮素及垂體后葉素宮體注射?？s宮素對(duì)于非妊娠子宮促進(jìn)宮縮及止血效果欠佳，可能與縮宮素受體表達(dá)少有關(guān)[4]，且持續(xù)時(shí)間短，需要反復(fù)注射；而垂體后葉素可能引起反射性血壓增高，不易大量應(yīng)用。亦有多種阻斷子宮血供的方法，以減少術(shù)中出血。阻斷方法有結(jié)扎、雙極電凝或鈦夾等，阻斷部位有雙側(cè)或單側(cè)子宮動(dòng)脈主干、升支等。有學(xué)者[5]指出，目前臨床應(yīng)用的各種阻斷方法均為有創(chuàng)性，對(duì)子宮妊娠結(jié)局及卵巢功能的影響存在不確定危險(xiǎn)因素，尤其是對(duì)有迫切生育要求、及對(duì)生活質(zhì)量要求較高或近圍絕經(jīng)期的婦女更應(yīng)慎重，避免引起醫(yī)療糾紛。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用止血帶無(wú)損傷的方法，可顯著減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)減少術(shù)后輸血率具有重要意義。子宮動(dòng)脈上行支是供應(yīng)子宮體的主要血管，在子宮峽部水平由子宮動(dòng)脈分出，繼續(xù)沿子宮體兩側(cè)緣上行，子宮血供90%來(lái)源于子宮動(dòng)脈，如其附近存在較大肌瘤時(shí)，其分支管徑明顯增粗[6]。根據(jù)這一血供特點(diǎn)，行止血帶扎緊子宮下段，阻斷子宮動(dòng)脈上行支可減少子宮血流的作用，這樣可減少術(shù)中出血量。同時(shí)子宮血流減少，子宮肌層缺血刺激子宮收縮壓迫血竇，進(jìn)一步達(dá)到止血目的[7]。子宮切口出血減少，術(shù)野清晰，減少術(shù)中沖洗及吸血次數(shù)，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究中，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后首次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間均短于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用止血帶每10～15min后松開(kāi)2～3min，以便恢復(fù)子宮血供，不會(huì)發(fā)生缺血損傷和組織壞死，不存在對(duì)患者術(shù)后子宮、卵巢功能的影響。

本研究觀察組1年內(nèi)無(wú)肌瘤復(fù)發(fā)，對(duì)照組肌瘤復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率 3.63%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)發(fā)的原因可能術(shù)中遺漏了很小的肌瘤，術(shù)后繼續(xù)長(zhǎng)大，或是患者存在肌瘤的致病因素。使用止血帶優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)時(shí)既阻斷了子宮的血運(yùn)，減少了術(shù)中出血，術(shù)者可以更加從容地觸摸子宮，避免遺漏小肌瘤，術(shù)后還可以使子宮的缺血狀態(tài)得到可逆性改善。對(duì)于多發(fā)、較大、較深的肌瘤，預(yù)計(jì)術(shù)中大出血者，可考慮多種止血措施，最大程度的減少術(shù)后 并發(fā)癥的發(fā)生。

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[2015－05－12 收稿，2015－06－10 修回]