顯微手術(shù)輔助γ刀治療鞍區(qū)大型腦膜瘤的臨床效果和安全性評(píng)價(jià)

周　輝,孫彥龍,王志明,蒲九君,鐘艾凌,阮倫亮,靳　凱,耿明英,楊　剛

(1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 402260；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016；3.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450004；4.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院伽馬刀中心，重慶 400042)

顯微手術(shù)輔助γ刀治療鞍區(qū)大型腦膜瘤的臨床效果和安全性評(píng)價(jià)

周輝1,2,孫彥龍3,王志明2,蒲九君2,鐘艾凌2,阮倫亮2,靳凱2,耿明英4,楊剛2

(1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 402260；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016；3.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450004；4.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院伽馬刀中心，重慶 400042)

目的：探討顯微手術(shù)切除輔助γ刀治療鞍區(qū)大型腦膜瘤的臨床效果和安全性，闡明該方法對(duì)鞍區(qū)大型腦膜瘤的臨床療效。方法：回顧性分析顯微手術(shù)治療的34例鞍區(qū)大型腦膜瘤患者的臨床資料。所有患者先行顯微手術(shù)切除腫瘤，有殘留的部位術(shù)后1個(gè)月行γ刀治療，分析其腫瘤切除情況、并發(fā)癥、癥狀緩解率以及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：腫瘤全切(SimpsonⅠ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)12例)19例(55.9%)、次全切(Simpson Ⅲ級(jí))14例(41.2%)和大部分切除(Simpson Ⅳ級(jí))1例(2.9%)；術(shù)后主要并發(fā)癥有顱神經(jīng)損傷(動(dòng)眼、滑車和外展)6例、對(duì)側(cè)肢體輕癱2例、術(shù)后出血1例、腦脊液漏伴感染3例和繼發(fā)性癲癇3例，無(wú)手術(shù)死亡。隨訪3～48個(gè)月，24例頭痛消失(80%)，6例減輕(20%)；12例視力好轉(zhuǎn)(80%)，2例無(wú)明顯變化(13.3%)，1例加重(6.7%)；5例嗅覺好轉(zhuǎn)(62.5%)，3例無(wú)變化(37.5%)；5例眼球運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)(71.4%)，2例無(wú)變化(28.6%)；7例一側(cè)肢體無(wú)力患者術(shù)后肌力均恢復(fù)正常(100%)。全切患者中1例復(fù)發(fā)(5.2%)，未全切患者均行γ刀治療，2例復(fù)發(fā)(13.3%)。結(jié)論：顯微手術(shù)輔助γ刀治療對(duì)鞍區(qū)大型腦膜瘤治療效果良好。

鞍區(qū)；大型腦膜瘤；顯微外科手術(shù)；γ刀

鞍區(qū)大型腦膜瘤位置深在，占位效應(yīng)明顯，常廣泛侵及顱底神經(jīng)和血管，手術(shù)暴露困難，加上腫瘤血供豐富，術(shù)中止血困難，因此手術(shù)難度極大，處理棘手[1-2]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)的發(fā)展，顱底外科顯微技術(shù)的不斷提高，手術(shù)療效取得較大進(jìn)步，但仍無(wú)法避免較大創(chuàng)傷和一定的致殘、致死率[1-4]。γ刀作為一種安全、微創(chuàng)、有效的替代性、輔助性治療手段，已被多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所接受，國(guó)內(nèi)外已有較多文獻(xiàn)[5-8]對(duì)其進(jìn)行報(bào)道。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：在充分保護(hù)神經(jīng)功能以及血管前提下，盡量切除腫瘤，殘余腫瘤術(shù)后可輔助γ刀治療[8-9]。本研究對(duì)34例顯微手術(shù)后輔助γ刀治療的鞍區(qū)大型腦膜瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，闡明腫瘤切除情況、并發(fā)癥、癥狀緩解率以及復(fù)發(fā)率，以總結(jié)鞍區(qū)大型腦膜瘤治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月—2014年10月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科顯微手術(shù)后輔助γ刀治療的鞍區(qū)大型腦膜瘤患者的臨床資料，共34例符合標(biāo)準(zhǔn)，其中男性13例，女性21例。年齡32～75歲，平均年齡(50.3±11.7)歲。臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性頭痛30例，伴發(fā)嘔吐8例，視力減退15例，嗅覺障礙8例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙7例，一側(cè)肢體乏力7例。病程2個(gè)月～7年，平均(35.0±15.8)個(gè)月。腫瘤來(lái)源：蝶骨嵴內(nèi)1/3型腦膜瘤15例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤5例，海綿竇腦膜瘤1例，嗅溝腦膜瘤8例，中顱窩底腦膜瘤5例。腫瘤直徑6.0～9.3 cm，平均(7.6±0.9)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤基底部全部或大部分附著于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、海綿竇和蝶骨嵴內(nèi)1/3，或鞍旁腦膜瘤廣泛累及鞍區(qū)；②根據(jù)Nakasu公式[腫瘤平均直徑=(長(zhǎng)+寬+高)/3]計(jì)算腫瘤平均直徑大于4 cm[10]；③所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行顯微手術(shù)治療；④術(shù)后病理確診為腦膜瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未全切患者術(shù)后未進(jìn)行γ刀治療患者；②隨訪資料不全、中途失訪者。

1.2影像學(xué)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前行頭顱MRI(平掃+增強(qiáng))檢查(圖1A～C)，觀察腫瘤位置、大小、質(zhì)地、血供以及與重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。行多層螺旋CT血管造影(multi-slice CT angiograhphy，MSCTA)檢查(圖1D～F)，了解腫瘤與周圍血管關(guān)系，并參照手術(shù)入路方向、最佳顯露方向以及其他合適的角度進(jìn)行攝片。術(shù)前3 d常規(guī)使用口服預(yù)防癲癇藥物——丙戊酸鈉緩釋片500 mg，每天2次；如腫瘤伴有明顯的瘤周水腫，術(shù)前3 d靜脈滴注糖皮質(zhì)激素——甲潑尼松龍 80 mg·d-1。對(duì)癥狀較重、瘤周大面積水腫者，應(yīng)用甲潑尼松龍160 mg·d-1(80 mg·d-1，分2次滴注)。

1.3手術(shù)入路與顯微技術(shù)嗅溝腦膜瘤和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤采用經(jīng)額下手術(shù)入路，額部骨瓣盡量靠近前顱底。對(duì)額竇發(fā)育較好，術(shù)中打開額竇者，用骨蠟封填額竇，以免術(shù)后發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)感染。蝶骨嵴內(nèi)側(cè)巨大腦膜瘤則根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方向采用經(jīng)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，部分患者采用經(jīng)額顳眶顴入路以增加腫瘤的暴露。盡量磨除腫瘤附著部位增生的骨質(zhì)，電凝硬膜上擴(kuò)張的供血血管，從硬膜外初步減少腫瘤血供。剪開硬膜后，有條件者盡量開放頸動(dòng)脈池、側(cè)裂池、視交叉池及腳間池等腫瘤周圍腦池，充分釋放腦脊液，以降低顱內(nèi)壓，便于充分暴露術(shù)野和避免過(guò)度牽拉腦組織。切除腫瘤過(guò)程中根據(jù)術(shù)前MRI和多層螺旋CT血管造影(MSCTA)提示，先大塊切除與顱內(nèi)重要血管、腦神經(jīng)遠(yuǎn)隔部位的腫瘤部分。對(duì)包裹頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦前、中動(dòng)脈，視神經(jīng)及海綿竇的腫瘤，可以用超聲吸引(CUSA)于囊內(nèi)分塊切除腫瘤，待腫瘤體積縮小，腫瘤包膜和周圍組織的蛛網(wǎng)膜界面清楚后，仔細(xì)分離腫瘤與神經(jīng)和血管的界面，辨認(rèn)細(xì)小血管是腫瘤的供血血管還是穿通支血管。對(duì)辨認(rèn)非常困難，位于下丘腦等重要部位者，且與包膜粘連較緊的血管，寧愿殘留部分腫瘤包膜于血管壁上。對(duì)于腫瘤質(zhì)地非常韌，與血管神經(jīng)粘連緊密的腫瘤部分術(shù)后予以γ刀放射治療。腫瘤切除后，所有患者均采用帶蒂的顱骨骨膜、人工腦膜嚴(yán)密修補(bǔ)顱底硬膜缺損。為消滅腫瘤切除后遺留死腔，還可以將部分帶蒂顳肌翻轉(zhuǎn)填塞，以減少感染。

1.4殘留腫瘤的γ刀治療14例次全切除和1例部分切除的患者均于術(shù)后1個(gè)月行輔助γ刀治療?；颊咴诰致橄掳惭bLeksell立體定位頭框，行MRI薄層增強(qiáng)掃描后，圖像輸入計(jì)算機(jī)，在Gamma Plan計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行劑量計(jì)劃設(shè)計(jì)。根據(jù)殘留腫瘤的部位，勾畫出腫瘤周邊的危險(xiǎn)部位，選用4～18 mm準(zhǔn)直器，設(shè)置1～10個(gè)靶點(diǎn)，30%～50%等劑量曲線包繞。腫瘤周邊劑量12～20 Gy，平均13.7 Gy；中心劑量28～55 Gy，平均35.67 Gy。治療后予以適當(dāng)止痛、激素及脫水等治療。

2　結(jié)　果

根據(jù)Simpson[11]手術(shù)切除分級(jí)，本組SimpsonⅠ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)12例(Ⅰ-Ⅱ級(jí)為腫瘤全切)，Ⅲ級(jí)14例(次全切)，Ⅳ級(jí)(大部分切除)1例；術(shù)后新發(fā)顱神經(jīng)損傷(動(dòng)眼、滑車和外展)6例，對(duì)側(cè)肢體輕癱2例，3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)；術(shù)后因出血再次手術(shù)、去骨瓣減壓1例；術(shù)后腦脊液漏伴顱內(nèi)感染3例，經(jīng)持續(xù)腰池引流及抗感染治療2周后治愈；術(shù)后繼發(fā)即刻和早期癲癇3例，經(jīng)抗癲癇治療后痊愈，無(wú)手術(shù)死亡。病理類型：內(nèi)皮型15例、成纖維型9例，血管型2例，砂粒型5例，混合型3例。隨訪3～48個(gè)月，術(shù)前30例頭痛患者中術(shù)后24例頭痛消失(80%)，6例減輕(20%)；術(shù)前視力下降15例患者中12例好轉(zhuǎn)(80%)，2例無(wú)明顯變化(13.3%)，1例加重(6.7%)；術(shù)前嗅覺減退8例患者中5例好轉(zhuǎn)(62.5%)，3例無(wú)變化(37.5%)；術(shù)前眼球運(yùn)動(dòng)障礙7例患者中5例恢復(fù)(71.4%)，2例無(wú)變化(28.6%)；術(shù)前7例一側(cè)肢體無(wú)力患者術(shù)后肌力均恢復(fù)正常。19例全切患者中1例復(fù)發(fā)，行γ刀治療。15例未全切患者均行γ刀治療，2例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，仍在隨訪中。術(shù)后輔助γ刀治療后6和12個(gè)月頭顱MRI結(jié)果見圖1G～L。

A-C：Head MRI before operation; D-F：Head MSCTA before operation;G-I：Head MRI at 6 months after microneurosurgery associated with Gamma Knife radiosurgery;J-L： Head MRI at 24 months after microneurosurgery associated with Gamma Knife radiosurgery.

圖1手術(shù)前后腦膜瘤患者影像學(xué)檢查結(jié)果

Fig.1Results of imageological examination of patient before and after operation

3　討　論

3.1精心的術(shù)前準(zhǔn)備鞍區(qū)大型腦膜瘤常伴有腫瘤周圍腦組織水腫，術(shù)前使用3 d以上脫水藥物，特別是甲潑尼龍能夠明顯改善術(shù)前瘤周水腫，利于術(shù)中腫瘤與腦組織的分離以及減輕術(shù)后腦水腫。術(shù)者術(shù)前認(rèn)真研究影像學(xué)資料十分重要。鞍區(qū)大型腦膜瘤因瘤體大，腫瘤往往包裹、侵蝕顱內(nèi)重要血管和神經(jīng)。因此術(shù)前了解腫瘤的血供、腫瘤的生長(zhǎng)方式、腫瘤與鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)的比鄰關(guān)系，評(píng)估手術(shù)難度及危險(xiǎn)度，制定相應(yīng)的手術(shù)規(guī)劃非常重要。本組患者術(shù)前檢查中，除了常規(guī)的CT和MRI檢查外，均行MSCTA檢查。原始圖像在計(jì)算機(jī)工作站處理，采用最大強(qiáng)度投影法(maximum intensity projection，MIP)和容積顯示(volume rendering，VR)三維立體地表明瘤體與血管關(guān)系，特別是通過(guò)調(diào)節(jié)顯示閾值去除部分腫瘤顯影，獲取腫瘤包繞血管的影像，使得術(shù)者術(shù)前預(yù)知血管走向和血管是否為過(guò)路動(dòng)脈，術(shù)中無(wú)論采用逆行追蹤還是順行探查均有所準(zhǔn)備，避免因損傷相關(guān)血管造成誤傷，帶來(lái)災(zāi)難性后果[12-14]。

3.2良好的顯微操作技術(shù)鞍區(qū)腦膜瘤通常血供非常豐富，在開顱和切除腫瘤過(guò)程中盡可能先處理腫瘤的供血?jiǎng)用}以減少術(shù)中出血。如對(duì)蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤，應(yīng)盡量磨除蝶骨嵴和顱底增生骨質(zhì)，電凝阻斷腫瘤基底部血供。術(shù)中使用自動(dòng)牽開器牽開腦組織，避免損傷和切割腦組織。腫瘤組織切除遵循分塊切除的原則，可先切開腫瘤包膜，于腫瘤包膜內(nèi)切除腫瘤。大部切除腫瘤組織后可見腫瘤塌陷，這時(shí)腫瘤包膜與周圍血管、神經(jīng)及腦組織容易分離，將瘤壁向瘤腔方向牽拉，嚴(yán)格沿腫瘤與正常組織的蛛網(wǎng)膜界面分離，動(dòng)作要輕柔。對(duì)腫瘤周圍的穿支血管要妥善保護(hù)[15-16]，避免盲目燒灼導(dǎo)致術(shù)后腦干、下丘腦等重要部位的血液微循環(huán)障礙。如腫瘤包膜與周圍血管、神經(jīng)及腦組織粘連緊密，確實(shí)難以分離，強(qiáng)行全切腫瘤往往風(fēng)險(xiǎn)很大，術(shù)中要權(quán)衡腫瘤全切帶來(lái)的嚴(yán)重后果和殘留腫瘤需進(jìn)一步采取其他治療方法這兩方面的利與弊。雖然腫瘤全切除對(duì)于降低復(fù)發(fā)率具有重要意義，然而對(duì)那些腫瘤質(zhì)地韌、血供豐富、與顱底神經(jīng)血管包裹緊密的腫瘤部分不必強(qiáng)行全切。保留靜脈，保留重要的神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥以及提高術(shù)后生活質(zhì)量而行腫瘤次全切作為一種策略，仍然為大多數(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。鞍區(qū)巨大腦膜瘤切除術(shù)畢顱底硬膜常常缺損大，部分腫瘤侵蝕破壞顱底骨質(zhì)術(shù)畢還會(huì)遺留較大死腔，如處理不當(dāng)，極易引起腦脊液漏和顱內(nèi)感染。因此必須用顱骨骨膜、人工腦膜嚴(yán)密修補(bǔ)顱底硬膜缺損。為消滅腫瘤切除后遺留死腔，還可將部分帶蒂顳肌翻轉(zhuǎn)填塞死腔，以減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)。

3.3術(shù)后輔助γ刀放射治療γ刀對(duì)于手術(shù)無(wú)法全切的鞍區(qū)腦膜瘤的治療作用已經(jīng)得到公認(rèn)[6，17-18]。γ刀治療術(shù)后殘留腦膜瘤具有以下優(yōu)勢(shì)：①絕大部分腫瘤瘤體已經(jīng)切除，殘留腫瘤體積小，殘留腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)間已經(jīng)有一定程度的分離；②腦膜瘤邊界輪廓清晰，較少侵及周圍腦實(shí)質(zhì)，便于進(jìn)行劑量規(guī)劃；③γ刀邊界劑量陡降，可減輕對(duì)周圍正常組織的輻射損害；④腦膜瘤生長(zhǎng)通常較緩慢，故允許放射有足夠長(zhǎng)的時(shí)間致使血管逐漸閉塞而達(dá)到治療目的。本組15例殘留腫瘤周邊劑量12～20 Gy，中心劑量28～55 Gy?？紤]到視神經(jīng)對(duì)射的線敏感性，在治療過(guò)程中，所給予的劑量嚴(yán)格控制在10 Gy以下；在靠近視通路的區(qū)域，采用盡量小的準(zhǔn)直器，以減少對(duì)視通路的散射量。本組患者均未出現(xiàn)放療后視力下降。海綿竇受累劑量不超過(guò)15 Gy。至于放射性腦水腫問(wèn)題，因?yàn)槭中g(shù)均已經(jīng)切除大部分腫瘤，僅僅殘留小部分腫瘤組織，手術(shù)切除以后遺留的腔隙大大減輕了放療后腦水腫的程度。本組僅2例γ刀術(shù)后出現(xiàn)頭痛、嘔吐，予以甘露醇處理后好轉(zhuǎn)，其余患者γ刀術(shù)后予以觀察，無(wú)特殊不適。普通放療雖然也可以改善腫瘤的空置率，但因其照射野相對(duì)較大，容易導(dǎo)致視力下降或喪失、垂體功能低下、顱神經(jīng)和腦組織的遲發(fā)性放射損傷，目前已較少使用。

總之，顯微手術(shù)處理鞍區(qū)大型腦膜瘤可以達(dá)到盡可能全切、減少并發(fā)癥的目的；充分的術(shù)前準(zhǔn)備及嫻熟的顯微手術(shù)技術(shù)是提高手術(shù)全切率的重要前提；對(duì)于術(shù)中殘留的腫瘤組織，γ刀可作為術(shù)后重要的輔助治療。

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Clinical effect and safety evaluation of microsurgery associated with Gamma Knife radiosurgery for large meningiomas in sellar region

ZHOU Hui1,2,SUN Yanlong3,WANG Zhiming2,PU Jiujun2,ZHONG Ailing2,RUAN Lunliang2,JIN Kai2,GENG Mingying4,YANG Gang2

(1.Department of Neurosurgery,Jiangjin District Central Hospital,Chongqing 402260,China;2.Department of Neurosurgery,First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China;3.Department of Neurosurgery,First People’s Hospital of Zhengzhou City,Henan Province,Zhengzhou 450004，China; 4.Gamma Knife Center,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Objective To investigate the therapeutic effect and safety of microneurosurgery associated with Gamma Knife radiosurgery on the large meningiomas in sellar region,and to clarify its clinical curative effect.MethodsThe clinical data of 34 patients with large meningiomas in sellar region underwent microsurgery were retrospectively analyzed.All of them underwent microsurgery,and then treated with Gamma Knife radiosurgery in one month after operation if there were residual tumors.The tumor removal of situation,complication,rate of symptom remission,and recurrence rate were analyzed.ResultsAmong the 34 patients,total resection(7 cases of Simpson grade Ⅰ and 12 cases of Simpson grade Ⅱ) was achieved in 19 cases(55.9%),subtotal resection (Simpson grade Ⅲ ) in 14 cases (41.2%),and partial resection (Simpson grade Ⅳ) was achieved in 1 case (2.9%).The major complications were cranial nerve injuries(such as oculomotor nerve,trochlear nerve and abducens nerve,n=6),the contralateral limb paresis(n=2),postoperative bleeding(n=1),CSF leak with infection(n=3),and secondary epilepsy(n=3);no death occurred postoperatively.All these patients were followed up for about 3 to 48 months.Postoperative headache disappeared in 24 cases (80%),and 6 cases were alleviated(20%);postoperative vision improved in 12 cases (80%),remained unchanged in 2 cases(13.3%) and deteriorated in 1 case(6.7%);postoperative olfactory function improved in 5 cases(62.5%) and 3 cases unchanged(37.5%);5 cases recoverd from the ocular motility disorder (71.4%),and 2 cases unchanged(28.6%);7 cases recoverd from thehemiplegia(100%).One of the total resection cases(5.2%) and two of the non-total resection(13.3%) suffered from tumor recurrence.All of the non-total resection cases were treated with Gamma Knife radiosurgery.ConclusionThe clinical effect of microneurosurgery associated with Gamma Knife radiosurgery in treatment of large meningiomas in sellar region is satisfactory.

sellar region; large meningiomas; microsurgery; Gamma Knife radiosurgery

1671-587Ⅹ(2015)06-1255-05

10.13481/j.1671-587x.20150630

2015-03-16

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目資助課題(財(cái)社[2011]170號(hào))；重慶市科委自然科學(xué)基金資助課題(CSTC2013jcyjA10079)

周輝(1983-)，男，重慶市人，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事神經(jīng)外科顱底腫瘤方面的研究。

楊剛，副教授，碩士研究生導(dǎo)師(Tel：023-89011151，E-mail:yg_angcq@163.com)

R739.4

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