雙水平持續(xù)正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用

趙小朋，宋燕燕，張　煉，陳艷艷，周媛莉，張庭艷

(1. 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，廣東 廣州 510630；2. 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒科，廣東 廣州 510623 )

雙水平持續(xù)正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用

趙小朋1,2，宋燕燕2，張煉2，陳艷艷2，周媛莉2，張庭艷2

(1. 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，廣東 廣州 510630；2. 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒科，廣東 廣州 510623 )

目的：探討呼吸窘迫綜合征(NRDS)早產(chǎn)兒給予氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管(InSurE)治療聯(lián)合雙水平持續(xù)正壓通氣(BiPAP)對有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間的影響，闡明BiPAP在早產(chǎn)兒NRDS治療中的價值。方法：選擇2011年1月—2014年10月診斷為新生兒NRDS并給予InSurE治療的早產(chǎn)兒95例。早產(chǎn)兒中2013年1月31日前入選的早產(chǎn)兒呼吸策略為氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管+鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(InSurE+nCPAP)，設(shè)為對照組；2013年2月1日后入院早產(chǎn)兒開始使用BiPAP，設(shè)為BiPAP組。比較2組InSurE失敗率、InSurE失敗后1周內(nèi)需再次氣管插管機(jī)械通氣的比率、無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)時間、常壓氧療時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：① 2組患兒的性別和年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；② 對照組與BiPAP組間的InSurE失敗率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.595)，但BiPAP組1周內(nèi)重新機(jī)械通氣的發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。③ 秩和檢驗分析，BiPAP組的無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)時間長于對照組(P<0.01)，同時BiPAP組的有創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)時間、總常壓氧療時間均短于對照組 (P<0.01)；④ 臨床并發(fā)癥，BiPAP組的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)及支氣管肺發(fā)育不良(BPD)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：BiPAP可明顯減少InSurE失敗后氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，從而減少氧中毒和氣壓傷的危害。

雙水平持續(xù)正壓通氣；鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣；無創(chuàng)呼吸支持；呼吸窘迫綜合征；InSurE治療；早產(chǎn)兒

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)是由于早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)分泌不足，從而導(dǎo)致肺泡塌陷，肺內(nèi)分流和肺順應(yīng)性差[1]。輔助呼吸和肺表面活性物質(zhì)替代是治療本病的主要措施。雖然氣管插管機(jī)械通氣早期挽救了許多早產(chǎn)兒的生命，但長時間使用會增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥的發(fā)生，同時也可導(dǎo)致不良神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局。盡管產(chǎn)前激素應(yīng)用、肺表面活性物質(zhì)替代、高頻通氣和容量控制通氣等治療手段的不斷進(jìn)步，但早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒支氣管肺發(fā)育不良發(fā)病率仍高達(dá)40%以上[2]，嚴(yán)重影響了早產(chǎn)兒生活質(zhì)量。為了減少機(jī)械通氣引起的肺損傷，無創(chuàng)呼吸支持模式是很好的選擇。鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)聯(lián)合早期氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管(intubation-surfactant-extubation，InSurE)治療，已經(jīng)顯示其對新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)的有效性，同時也明顯減少了有創(chuàng)機(jī)械通氣在早產(chǎn)兒中的使用[3-5]。但對于nCPAP呼吸模式不能維持正常血氧飽和度的患兒，早期只能選擇重新氣管插管呼吸機(jī)支持。隨著近年來無創(chuàng)呼吸支持模式的改進(jìn)，雙水平持續(xù)正壓通氣(bilevel positive airway pressure,BiPAP)帶給臨床醫(yī)生更多的選擇。經(jīng)鼻雙水平正壓通氣是對有自主呼吸但呼吸不足患者進(jìn)行的一種無創(chuàng)通氣，呼吸機(jī)在每次呼吸時按預(yù)設(shè)時間給予患者吸氣相和呼吸相不同水平的氣道正壓，相當(dāng)于壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)。因其在改善低氧血癥和高碳酸血癥方面的獨特作用，近年來逐漸應(yīng)用于治療NRDS，國內(nèi)外均有類似的報道[6-7]。國內(nèi)研究僅限于單純的2種無創(chuàng)通氣模式的比較，但實際工作中并非如此，經(jīng)常存在這2種無創(chuàng)通氣模式交叉使用的情況，而且目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)中仍肯定了nCPAP在優(yōu)化新生兒呼吸管理中的地位，因此評估BiPAP的療效還有待于更多的研究。本研究通過回顧性分析，比較廣州市婦女兒童醫(yī)療中心珠江新城院區(qū)啟用BiPAP無創(chuàng)通氣模式前后不同的呼吸策略對NRDS早產(chǎn)兒的影響,從而為臨床選擇最佳的呼吸策略提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：2011年1月—2014年10月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心珠江新城院區(qū)產(chǎn)科出生，診斷為NRDS并給予InSurE治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天性膈疝、食道閉鎖和腸閉鎖等各種嚴(yán)重的先天畸形；生后即給予氣管插管機(jī)械通氣；自動出院或生后1周內(nèi)死亡患者。研究對象分組：2013年1月31日前的入選病例設(shè)為對照組，共35例；2013年2月1日后的入選病例設(shè)為BiPAP組，共60例。

1.2NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]① 有呼吸困難表現(xiàn)：呼吸急促，呼吸頻率>60 min-1，伴呼氣性呻吟，吸氣三凹征，呼吸困難表現(xiàn)呈進(jìn)行性加重；② 胸部X線片提示為NRDS，Ⅰ和Ⅱ級為輕度NRDS，Ⅲ和Ⅳ級為重度NRDS。

1.3呼吸管理出生有自主呼吸，但存在呼吸困難表現(xiàn)早產(chǎn)兒，轉(zhuǎn)入NICU后即給予無創(chuàng)呼吸支持(2013年1月31日前僅為nCPAP，2013年2月1日后為nCPAP或BiPAP)，床旁胸部X線檢查明確NRDS后即行InSurE治療，給予足量肺表面活性物質(zhì)。2013年1月啟用BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)前，InSurE治療失敗的患兒給予重新氣管插管機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)。2013年2月至今InSurE治療失敗患兒首先改BiPAP模式。BiPAP參數(shù)設(shè)定：Plow4～6 cmH2O，Phigh5～8 cmH2O，Thigh0.5～0.6 s，呼吸頻率(RR)30～40次·min-1。在BiPAP模式下，如果存在嚴(yán)重低氧(FiO2迅速上升至60%)或嚴(yán)重呼吸性酸中毒則重新氣管插管機(jī)械通氣。

1.4InSurE治療失敗的定義[6]拔除氣管導(dǎo)管1周內(nèi)出現(xiàn)以下情況之一：①PEEP≥6 cmH2O，F(xiàn)iO2>40%才能維持經(jīng)皮血氧飽和度88%～93%；②反復(fù)呼吸暫停發(fā)生(1 h內(nèi)發(fā)生4次以上呼吸暫停或發(fā)生2次以上但需要復(fù)蘇囊正壓通氣復(fù)蘇)；③嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(PaCO2>70 mmHg，pH<7.2)。

1.5支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)的定義及分度[8]BPD是指任何氧依賴超過28 d的新生兒，如胎齡<32周，根據(jù)糾正胎齡36周分為：輕度,未用氧,中度：FiO2≤30%；重度,FiO2>30%及/(或)需要正壓通氣或機(jī)械通氣。若胎齡≥32周，則根據(jù)生后56 d時對氧的需求進(jìn)行上述分度。

2　結(jié)　果

2.12組患兒臨床資料比較研究期間共收治本院生NRDS早產(chǎn)兒235例，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)符合條件者95例，其中對照組35例，BiPAP組60例。2組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評分、羊水及母孕期疾病情況、產(chǎn)前激素應(yīng)用、PS使用時間和RDS程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患兒一般資料

2.22組患兒生后1周內(nèi)需重新氣管插管機(jī)械通氣的比較95例入選患兒中InSurE失敗者19例。對照組InSurE失敗8例(22.86%)，其中6例為頑固性呼吸暫停，2例為嚴(yán)重呼吸性酸中毒伴低氧血癥；BiPAP組InSurE失敗11例(18.33%，其中4例為呼吸暫停，5例為對氧需求增加，2例為呼吸性酸中毒。2組InSurE失敗發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.595)。BiPAP組僅2例(3.33%)患兒在InSurE治療1周內(nèi)需要再次氣管插管機(jī)械通氣，而對照組1周內(nèi)重新行機(jī)械通氣患兒8例(22.86%)，2組間1周內(nèi)再次氣管插管有創(chuàng)通氣發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.32組患兒住院期間無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)時間、有創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)時間和其他氧療時間比較BiPAP組無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)時間較對照組長(P<0.01)，但BiPAP組有創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)時間和總常壓氧療時間均短于對照組(P<0.01)。見表3。

2.42組患兒臨床并發(fā)癥比較BiPAP組PDA、氣漏和顱內(nèi)出血的發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但BiPAP組ROP和BPD的發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表22組患兒InSurE失敗及需機(jī)械通氣情況比較

Tab.2Comparison of InSurE failure and requiring mechanical ventilation(MV) after InSurE failure of preterm infants between two groups

GroupnInSurEfailureYesNonNeedforMVafterInSurEfailureYesNoControl35827880BiPAP6011491129χ20.2839.371P0.5950.002

表3　2組患兒輔助通氣和常壓氧療時間比較

表4　2組患兒臨床并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3　討　論

近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，超早產(chǎn)兒的救治越來越得到新生兒醫(yī)學(xué)業(yè)界的挑戰(zhàn)。NRDS是早產(chǎn)兒生后最早期必須面對的呼吸問題，呼吸管理的好壞直接影響到生存質(zhì)量。自2007年歐洲NRDS防治指南中正式提出InSurE治療方式治療NRDS，其目的是在有效治療NRDS的同時，最大限度地降低機(jī)械通氣的使用。InSurE技術(shù)確定了無創(chuàng)通氣在初始治療中的優(yōu)勢。作為無創(chuàng)呼吸支持模式，nCPAP治療NRDS效果明顯，能明顯降低氣管插管率和PS使用率，減少用氧時間和支氣管肺發(fā)育不良發(fā)病率[9-10]。然而，nCPAP在早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒中的應(yīng)用也存在很大的局限性，回路的密閉性較難保障，難以糾正的呼吸暫停和嚴(yán)重的二氧化碳潴留等限制了nCPAP的使用。大量的臨床研究[9]顯示：多數(shù)重癥NRDS患兒盡管早期使用了nCPAP，最終仍需氣管插管機(jī)械通氣。

隨著呼吸機(jī)技術(shù)及鼻連接界面的不斷改進(jìn)，無創(chuàng)正壓通氣模式不再只是單一的nCPAP通氣。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心使用的BiPAP是由美國CareFusion公司生產(chǎn)的一種無創(chuàng)正壓通氣方式，其工作原理是：在提供一個可調(diào)且恒定的基礎(chǔ)流量形成基礎(chǔ)CPAP水平同時，還間歇提供了另一路疊加在基礎(chǔ)流量之上的混合氣體，形成第2級CPAP水平，從而提供BiPAP通氣[11-12]。

近年來關(guān)于BiPAP治療RDS的報道逐漸增多，但其有效性、安全性等尚無一致結(jié)論[6,13-15]。本研究結(jié)果顯示：與對照組比較，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心NICU在啟用BiPAP作為NRDS患兒初始的呼吸模式或InSurE失敗替換nCPAP的呼吸策略，可明顯減少氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，考慮可能與BiPAP減少呼吸做功和能量消耗、防止或延緩呼吸肌疲勞有關(guān)。本研究中總InSurE失敗率為20%，與文獻(xiàn)[6]報道相比更低，考慮可能與入選患兒胎齡相對偏大，且50%以上的患兒為輕度NRDS有關(guān)。InSurE失敗的主要原因為頑固性呼吸暫停、嚴(yán)重低氧血癥和呼吸性酸中毒。2組InSurE失敗率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組InSurE失敗者頑固性呼吸暫停和嚴(yán)重呼吸性酸中毒發(fā)生率明顯增多，這似乎提示BiPAP可逆轉(zhuǎn)呼吸性酸中毒和呼吸暫停。Migliori等[16]研究發(fā)現(xiàn)：與nCPAP相比，BiPAP在撤機(jī)后能更好地改善早產(chǎn)兒氣體交換。Ancora等[6]也發(fā)現(xiàn)：BiPAP治療能更好地改善氧合及二氧化碳的交換，這可能由于BiPAP是在nCPAP的基礎(chǔ)上設(shè)定了第2級的上限壓力，該壓力被傳輸至下呼吸道，從而更好地改善氧合，增加潮氣量和每分通氣量，促進(jìn)CO2排出。大量文獻(xiàn)報道已肯定nCPAP可預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸暫停，但無證據(jù)顯示BiPAP在這方面有更好的效果。本研究中BiPAP組更少患兒由于呼吸暫停而再次機(jī)械通氣，考慮可能與2013年以后本科常規(guī)早期使用咖啡因預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸暫停有關(guān)。

文獻(xiàn)[7]報道：BiPAP和nCPAP這2種無創(chuàng)正壓通氣作為NRDS的初始治療模式，治療成功者2組持續(xù)通氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示：BiPAP組總無創(chuàng)通氣時間較對照組長?？赡艿脑颍孩儆捎趯φ战MInSurE失敗后即改為氣管插管有創(chuàng)呼吸支持，而BiPAP組在尚未達(dá)到撤機(jī)的前提下則繼續(xù)使用無創(chuàng)呼吸支持；②臨床醫(yī)師常?？紤]到早產(chǎn)兒NRDS的自然病程，加之認(rèn)為無創(chuàng)相對比較安全且能夠更好地控制吸氧濃度，從而不愿或忽視了去嘗試盡早的停用無創(chuàng)通氣。

與nCPAP相比，BiPAP能應(yīng)用相對較低的FiO2維持合適穩(wěn)定的TcSaO2，從而相對減輕氧中毒的危害[7]。本研究BiPAP組總有創(chuàng)通氣時間和常壓氧療時間均明顯較對照組短，減少了氧中毒的風(fēng)險，從而降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生。

2組顱內(nèi)出血、氣漏、動脈導(dǎo)管未閉并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[17]，表明BiPAP可能是一種有效安全的呼吸支持模式。在本研究中，BiPAP組一部分患兒是將nCPAP作為失敗后的營救策略，因此BiPAP作為治療早產(chǎn)兒RDS初始通氣模式，其確切的結(jié)論及遠(yuǎn)期的影響尚需多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究。

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Application of bilevel positive airway pressure in treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants

ZHAO Xiaopeng1,2，SONG Yanyan2，ZHANG Lian2，CHEN Yanyan2，ZHOU Yuanli2，ZHANG Tingyan2

(1. Department of Neonatalogy,First Affiliated Hospital，Jinan University,Guangzhou 510630，China；2. Department of Neonatalogy,Guangzhou Women and Children’s Medical Center，Guangzhou 510123，China)

ObjectiveTo explore the influence of intubation-surfactant-extubation (InSurE) therapy combined with bilevel positive airway pressure (BiPAP) in the use time of mechanical ventilation,and to clarify the value of BiPAP in the treatment of respiratory distress syndrome in the preterm infants.MethodsToral 95 preterm infants with respiratory distress syndrome were treated with InSurE therapy during January 2011 to October 2014.Among them,the preterm infants before January 2013 were selected as control group who were treated with InSurE and nasal continuous positive airway pressure (nCPAP).After January 2013,60 preterm infants were treated with BiPAP,as BiPAP group.The rates of InSurE failure,the need for mechanical ventilation (MV) on the 7th day after InSurE failure,total non-invasive ventilation time,total mechanical ventilation time,atmospheric oxygen therapy time and incidence of clinical complications were compared between two groups.Results① There were no significant differences in the clinical data of the preterm infants between two groups,such as gender and age.② Although there was no significant difference in the failure rate of InSurE,but the rate of repeated mechanical ventilation during 1 week in BiPAP group was lower than that in control group (P<0.01).③ The Rank sum test result showed that the total time of non invasive ventilation in BiPAP group was longer than that in control group (P<0.01).The total time of invasive mechanical ventilation and oxygen therapy in BiPAP group was lower than that in control group (P<0.05).④ The incidence of retinopathy of prematurity (ROP) and bronchopulmonary dysplasia (BPD) in BiPAP group was lower than that in control group.ConclusionBiPAP can significantly reduce the use of invasive mechanical ventilation after the failure of InSurE,thereby decreases the oxygen toxicity and barotrauma hazards.

bilevel positive airway pressure；nasal continuous positive airway pressure；noninvasive ventilation support；respiratory distress syndrome； intubation-surfactant-extubation treatment;preterm infants

1671-587Ⅹ(2015)06-1270-05

10.13481/j.1671-587x.20150633

2015-04-23

廣東省科技廳科技計劃項目資助課題(2012B061700010)

趙小朋(1976-)，女，江西省南豐縣人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事新生兒及超早產(chǎn)兒管理方面的研究。

宋燕燕，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師(Tel：020-38076546，E-mail：yansong84@126.com)

R722.6

B