完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)療效比較的Meta分析

陶有茂，吉國鋒，馬　沖，肖　玲

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春 130033)

完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)療效比較的Meta分析

陶有茂，吉國鋒，馬沖，肖玲

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春 130033)

目的：探討完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)(TLDG)與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)(LADG)的安全性和有效性。 方法：計算機檢索PubMed、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù)庫)，收集2004—2014年間發(fā)表的TLDG與LADG對比的文獻，利用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：共10篇文獻被納入本次Meta分析，共計2 212例胃癌患者，其中TLDG組930例，LADG組1 282例。本次Meta分析結(jié)果顯示，與LADG組比較，TLDG組術(shù)中出血少[均數(shù)差(WMD)=-20.70，95%CI:-30.81～-10.59,P<0.01]、術(shù)后止痛劑使用次數(shù)少(WMD=-0.38，95%CI:-0.74～-0.02，P=0.04)和淋巴結(jié)清掃數(shù)目多(WMD=2.98,95%CI:0.71～5.26,P=0.01)，而手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、首次進流食時間、術(shù)后住院時間、近端切緣距離、術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白水平、術(shù)后總體并發(fā)癥及吻合口并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論：TLDG治療遠端胃癌安全可行，可取得與傳統(tǒng)LADG相當?shù)氖中g(shù)療效，不增加術(shù)后并發(fā)癥，且具有術(shù)中出血少和術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點。

完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)；腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)；Meta分析

自1994年腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)(laparoscopically assisted distal gastrectomy,LADG)被首次報道以來[1]，LADG得到了迅猛的發(fā)展并逐步被全世界的外科醫(yī)師所接受。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，LADG具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢[2-3]。近年來得益于腹腔鏡技術(shù)自身的不斷更新完善以及外科醫(yī)師對該技術(shù)的更好運用與掌握,特別是腔內(nèi)切割閉合器等高科技器械及諸如胃十二指腸三角吻合術(shù)(delta-shaped anastomosis)等多種體內(nèi)吻合方式的出現(xiàn),完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)(totally laparoscopic distal gastrectomy,TLDG)受到了越來越多外科醫(yī)師的重視及關(guān)注。目前已有一些關(guān)于TLDG的臨床報道，然而TLDG能否取得較LADG更佳的療效未有確切的結(jié)論。鑒于此，本研究應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，通過對近10年來國內(nèi)外公開發(fā)表的TLDG與LADG的安全性和有效性比較的文獻進行Meta分析，旨在系統(tǒng)評價兩者的安全性和有效性，為外科醫(yī)師選擇合理術(shù)式提供可靠證據(jù)。

1　資料與方法

1.1檢索方法

采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法，檢索發(fā)表于2004—2014年P(guān)ubMed、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù)庫)公開發(fā)表的有關(guān)TLDG與LADG對比的隨機對照試驗文獻(RCT)和回顧性研究文獻(retrospective study)。中文主要檢索詞包括：遠端胃癌根治術(shù)、遠端胃切除術(shù)、胃癌和腹腔鏡。英文主要檢索詞包括:distal gastrectomy、gastric cancer、laparoscopic和laparoscopy。

1.2納入標準和排除標準

納入標準：①2004—2014年公開發(fā)表的TLDG與LADG手術(shù)對比性臨床研究文獻；②所有患者術(shù)后均經(jīng)病理組織學(xué)證實為胃癌； ③文獻提供足夠的原始數(shù)據(jù)用于系統(tǒng)評價；④同一作者或同一單位依據(jù)相同病例發(fā)表的多項文獻，僅納入近期發(fā)表的或樣本量較大、質(zhì)量較高的研究。排除標準：①研究目的不是比較TLDG與LADG安全性和有效性的文獻；②入選病例中包含非胃癌病例；③無法提取足夠數(shù)據(jù)的文獻；④手術(shù)方式不是遠端胃切除的病例；⑤同一作者或同一單位重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3資料提取和質(zhì)量評價

資料由2位胃腸外科醫(yī)生提取，如存在爭議，則通過討論解決或與第3位胃腸外科醫(yī)師商討解決。提取信息包括①一般資料：題目、作者、發(fā)表年份、文獻來源和研究樣本量等；②評價指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后進流食時間、術(shù)后止痛藥使用頻率、術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)水平、近端切緣距離、術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率及吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等指標。質(zhì)量評價：本研究采用Athanasiou等[4]介紹的方法對入選文獻進行質(zhì)量評價。主要從研究設(shè)計(隨機、納入標準和樣本量)、可比性(年齡、性別、BMI、腫瘤部位和腫瘤分期)及結(jié)果評估(淋巴結(jié)清掃)3方面進行質(zhì)量評價?？偣矠?“*”，若文獻達到6“*”分以上，則認為文獻質(zhì)量較好。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類資料采用比值比(odds ratio,OR)為合并統(tǒng)計量，連續(xù)變量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)，OR和WMD均用95%可信區(qū)間(95%CI)表示。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，若納入研究間無明顯異質(zhì)性(P>0.1，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量，反之若存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2>50%)，首選分析異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行亞組分析。若各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無臨床意義時，采用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。若各組間異質(zhì)性過大，則采用描述性分析。

2　結(jié)　果

2.1納入文獻一般特征和質(zhì)量評價

初步檢索相關(guān)文獻204篇，閱讀標題及摘要后，排除非相關(guān)文獻，初步篩選出15篇TLDG與LADG對比研究文獻。閱讀全文，排除與納入標準不符的文獻，最終納入10篇文獻[5-14]。10篇文獻共收集病例2 212例，其中TLDG組930例，LADG組1 282例。入選文獻質(zhì)量評價均達6*分以上，納入文獻一般特征和質(zhì)量評價分別詳見表1和2。

表1　 納入文獻一般特征

EG:Early gastric cancer;AG:Advanced gastric cancer;“-”:No data.

表2　納入文獻質(zhì)量評價

“-”:No data.9* indicated the total scores;6* and obove indicated the literatures with high quality.

2.2納入文獻的Meta分析

2.2.1手術(shù)時間10篇文獻[5-14]全部報道了手術(shù)時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P<0.000 1，I2=95%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-3.16,95%CI:-20.3～13.71,P=0.71)。見圖1。

2.2.2術(shù)中出血量7篇文獻[5,7-10,13-14]報道了術(shù)中出血量，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.23，I2=26%，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組患者術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,TLDG組術(shù)中出血量少于LADG組(WMD=-20.70，95%CI:-30.81～-10.59，P<0.000 1)。見圖2。

2.2.3術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目9篇文獻[5,6,8-14]報道了術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.000 3，I2=73%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，TLDG組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于LADG組 (WMD=2.98,95%CI:0.71～5.26,P=0.01)。見圖3。

2.2.4術(shù)后首次排氣時間9篇文獻[5-8,10-14]報道了術(shù)后首次排氣時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P<0.000 01，I2=82%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后首次排氣時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-0.11，95%CI:-0.30～0.08，P=0.27)。見圖4。

2.2.5術(shù)后住院時間10篇文獻[5-14]全部報道了手術(shù)時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P<0.000 1，I2=74%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-0.32，95%CI:-0.94～0.31，P=0.31)。見圖5。

2.2.6術(shù)后進流食時間5篇文獻[5,8,10,12-14]報道了術(shù)后進流食時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P<0.000 01，I2=89%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后首次進流食時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-0.34，95%CI：-0.84～0.16，P=0.19)。見圖6。

2.2.7手術(shù)近端切緣距離7篇文獻[5-6,8-9,12-14]報道了手術(shù)近端切緣距離，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.03，I2=58%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組患者手術(shù)近端切緣距離比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=0.23，95%CI：-0.21～0.68，P=0.31)。見圖7。

2.2.8術(shù)后止痛劑使用頻率5篇納入文獻[7,10-12,14]報道了術(shù)后止痛劑使用頻率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：P=0.06，I2=56%，存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后止痛劑使用頻率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，TLDG組術(shù)后止痛劑使用頻率少于LADG組(WMD=-0.38，95%CI：-0.74～-0.02，P=0.04)。見圖8。

2.2.9術(shù)后第1天CRP水平6篇納入文獻[5,7,9-10,13-14]報道了術(shù)后止痛劑使用頻率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.04，I2=48%，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后第1天CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-0.34，95%CI：-0.98～0.29，P=0.29)。見圖9。

2.2.10術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率8篇納入文獻[5-8,10-13]報道了術(shù)后總體并發(fā)癥(包括腹腔膿腫、腹腔出血、吻合口瘺、出血、狹窄、肺部感染和胰瘺等)發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：P=0.16，I2=34%，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.03，95%CI：0.74～1.41，P=0.88)。見圖10。

2.2.11術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率8篇納入文獻[5-12]報道了術(shù)后吻合口并發(fā)癥(吻合口瘺、出血和狹窄等)發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：P=0.70，I2=0%，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.93，95%CI：0.56～1.56，P=0.79)。見圖11。

2.3發(fā)表偏倚分析

分別觀察該研究各個評價指標的漏斗圖，結(jié)果顯示11個漏斗圖基本對稱，說明發(fā)表偏倚對結(jié)果可靠性的影響較小。

2.4敏感性分析

采用隨機效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型兩者互相替換的方法進行敏感性分析，結(jié)果顯示:所有評價指標替換分析后得出的結(jié)論一致，且將每個納入文獻逐一排除后的分析結(jié)果也一致，說明該研究穩(wěn)定性好，分析結(jié)果的可靠性較大。

3　討　論

經(jīng)過近20多年的發(fā)展，LADG技術(shù)上已經(jīng)成熟，其有效性及安全性已經(jīng)得到了驗證。但由于有輔助切口的存在，LADG也存在諸多不足，如經(jīng)劍突下小切口進行體外消化道重建會導(dǎo)致標本擠壓、吻合不確切、或暴力作用致吻合口撕裂及殘胃過度牽拉，甚至?xí)?dǎo)致切口種植感染等。這在肥胖或病灶較高的患者中更為明顯[15]。因此，一直以來如何在腹腔內(nèi)完成消化道重建成為開展TLDG的最大障礙。Uyama等[16]于2001年最早提出了全腹腔鏡下食管空腸側(cè)側(cè)吻合與食管胃側(cè)側(cè)吻合。Kanaya等[17]于2002年首次報道了全腹腔鏡下殘胃和十二指腸的吻合，即三角吻合術(shù)，很好地解決了小切口輔助吻合的各種弊端。然而，TLDG目前仍處于初期探索階段，且目前該術(shù)缺乏隨機大樣本的隨機對照研究的支持，因此TLDG的安全性和有效性仍存在爭議。

圖1　2組患者手術(shù)時間比較森林圖

圖2　2組患者術(shù)中出血量比較森林圖

圖3　2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較森林圖

圖4　2組患者術(shù)后首次排氣時間比較森林圖

圖5　2組患者術(shù)后住院時間比較森林圖

圖6　2組患者術(shù)后進流食時間比較森林圖

圖7　2組患者近端切緣距離比較森林圖

圖8　2組患者術(shù)后止痛劑使用頻率比較森林圖

圖9　2組患者術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白比較森林圖

圖10　2組患者術(shù)后總體術(shù)后并發(fā)癥比較森林圖

圖11　2組患者吻合口相關(guān)并發(fā)癥比較森林圖

有學(xué)者[18]認為：TLDG涉及到腹腔鏡下消化道重建、吻合縫合技術(shù)及鏡下腫瘤定位等，操作空間狹小，會使手術(shù)難度加大，有可能會延長手術(shù)時間、增加術(shù)中出血風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且對外科醫(yī)生的腔鏡技術(shù)和配合默契提出了更高的要求。但本次Meta分析結(jié)果顯示：與LADG比較，TLDG并不會延長手術(shù)時間，也不增加術(shù)中出血風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，相反，TLDG可明顯減少術(shù)中出血量(WMD=-20.70，95%CI:-30.81～-10.59，P<0.0001)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于LADG(WMD=2.98,95%CI:0.71～5.26,P=0.01)，術(shù)后止痛劑使用次數(shù)也少于LADG(WMD=-0.38，95%CI：-0.74～-0.02，P=0.04)。且術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率及吻合口相關(guān)并發(fā)癥(吻合口出血、瘺和狹窄等)發(fā)生率與LADG組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.03，95%CI：0.74～1.41，P=0.88；OR=0.93，95%CI：0.56～1.56，P=0.79)。同時，由于TLDG腹部無輔助切口，既避免了LADG術(shù)后患者切口化膿感染的風(fēng)險，也更加美觀。

盡管如此，本次Meta分析也存在一定的局限性：①本研究僅納入2 212例胃癌患者，且納入文獻中有部分研究樣本量較少，可能會對結(jié)果統(tǒng)計效能產(chǎn)生影響，故仍需加大樣本量進一步證實；②納入的10篇文獻中大部分為回顧性研究文獻(retrospective study)，僅有2篇為RCT，這樣可能會帶來一定的發(fā)表偏倚，對結(jié)果的可信度產(chǎn)生影響；③由于目前TLDG開展相對較少，納入的文獻均未報道術(shù)后5年或10年的遠期生存率，因此對于TLDG的遠期療效評價尚需長期的隨訪調(diào)查。

綜上所述，就根據(jù)目前得到的臨床數(shù)據(jù)分析顯示TLDG是安全可行的，可取得與LADG相當?shù)氖中g(shù)療效，且在控制術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面具有優(yōu)勢。臨床醫(yī)生可根據(jù)自身技術(shù)和患者具體情況優(yōu)先選擇TLDG。

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Totally laparoscopic distal gastrectomy and laparoscopically assisted distal gastrectomy:A Meta-analysis on efficacy comparison

TAO Youmao,JI Guofeng,MA Chong,XIAO Ling

(Department of Gastrointestinal and Colorectal Surgery,China-Japan Union Hospital,Jilin University,Changchun 130033,China)

ObjectiveTo explore the effectiveness and safety of totally laparoscopic distal gastrectomy (TLDG) and laparoscopically assisted distal gastrectomy (LADG) for gastric cancer.MethodsThe comparative studies of TLDG and LADG published between 2008 and 2014 were searched from PubMed,EMBASE,Chinese Biomedical Literature Database (CBM),China National Knowledge Infrastructure (CNKI).After screening for inclusion,data extraction,and quality assessment,RevMan 5.3 software was used for Meta-analysis.ResultsTen studies of 2 212 patients were included in the Meta-analysis,among whom 930 cases underwent TLDG and 1 282 cases underwent LADG.The results of Meta-analysis indicated that compared with LADG,TLDG had the advantages of less blood loss(WMD=-20.70，95%CI:-30.81 - -10.59,P<0.01),less usage of analgesic(WMD=-0.38，95%CI:-0.74 - -0.02，P=0.04),more retrieved lymph nodes(WMD=2.98,95%CI:0.71-5.26,P=0.01).However,the Meta-analysis showed no statistically significant differences in the operation time,postoperative time-to-first flatus and oral intake,postoperative hospital stay,length of proximal resection margin,C reaction protein(CRP) level at postoperative day 1,incidence of overall complications and anastomosis-related complications.ConclusionTLDG is safe and effective with less blood loss,less pain than those of LADG.Moreover,it has comparable results to conventional LADG,with no increase of postoperative complications.

totally laparoscopic distal gastrectomy; laparoscopically assisted distal gastrectomy; Meta-analysis

1671-587Ⅹ(2015)06-1215-09

10.13481/j.1671-587x.20150623

2015-05-29

吉林省科技廳科技發(fā)展計劃項目資助課題(20100725)

陶有茂(1979-)，男，吉林省通化市人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事胃腸道疾病外科治療方面的研究。

肖玲 (Tel:0431-84997620,E-mail:2812445809@qq.com)

R656.6 ；R-03

A