改良臍下腹中線三通道腹腔鏡治療原發(fā)性精索靜脈曲張的效果

王敏捷， 王秀琴， 姜新, 金玉明, 李蓉, 吳春陽

1南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院泌尿外科(廣東湛江 524009)； 2廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科(廣東湛江 524001)

原發(fā)性精索靜脈曲張是泌尿外科門診的常見疾病，陰囊墜痛是其主要癥狀，該疾病也是男性不育的重要病因之一，手術(shù)是積極有效的治療方式。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)是治療原發(fā)性精索靜脈曲張的重要術(shù)式之一，同時該術(shù)式也是泌尿外科同仁腹腔鏡技術(shù)的啟盟術(shù)式，由此術(shù)式掌握最初的腹腔鏡技術(shù)。傳統(tǒng)的腹腔鏡取臍做目鏡通道，麥氏點、反麥式點作為操作通道，但用此三通道進行手術(shù)操作時，雙臂角度過大，并不符合人體工程學，導致手術(shù)動作難以協(xié)調(diào)，降低了手術(shù)操作體驗滿意度。因此我們在傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)上，改良設(shè)計了臍下腹中線三通道腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，使手術(shù)操作更符合人體工程學，更加協(xié)調(diào)、流暢，易于掌握，并且與傳統(tǒng)腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)進行隨機對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院2017年6月至2018年6月收治的原發(fā)性精索靜脈曲張患者64例。臨床資料完整，患者積極配合，術(shù)前已將可能進入分組情況及相應(yīng)的治療方式告知患者，患者簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。病例納入標準符合2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》關(guān)于該病的診斷標準，術(shù)前彩色多譜勒超聲及站立位陰囊觸診確診精索靜脈曲張。排除標準：繼發(fā)性精索靜脈曲張；內(nèi)環(huán)口壓迫試驗陰性；術(shù)前無法行精液檢查的患者；合并嚴重的心、肝、腎等系統(tǒng)基礎(chǔ)性原發(fā)疾病或精神失常的患者；多個臟器衰竭的腫瘤終末期患者。手術(shù)指征：陰囊墜痛不適癥狀嚴重、影響日常生活及工作，或伴精液異常、不育、睪丸萎縮、睪丸質(zhì)地柔軟的Ⅰ度、Ⅱ度患者和Ⅲ度患者；術(shù)前均常規(guī)行陰囊彩超及精液常規(guī)檢查。本研究采用完全隨機對照設(shè)計，按患者入院前后順序編1～N號，在隨機數(shù)字表上任一數(shù)做為起始，對應(yīng)隨機數(shù)字偶數(shù)者為觀察組，奇數(shù)者為對照組。觀察組行改良臍下腹中線三通道腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，對照組行傳統(tǒng)腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)。兩組一般資料均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 觀察組：靜吸復合全麻后，留置尿管，取平臥位，頭部略低，于臍下緣皮膚皺褶處行1 cm弧形切口，置入氣腹針建立氣腹，壓力維持在14 mmHg，經(jīng)該切口置入10 mm Trocar及30度電子腹腔鏡，直視經(jīng)腹中線臍下4 cm處置入10 mm Trocar，8 cm處置入5 mm Trocar(圖1)，將觀察鏡轉(zhuǎn)置中間Trocar，經(jīng)兩側(cè)Trocar置入腹腔鏡手術(shù)器械，觀察患側(cè)內(nèi)環(huán)口、輸精管及精索血管束等解剖標志，于內(nèi)環(huán)口近心端輸精管上方約 2 cm 處用超聲刀切開后腹膜，并游離精索內(nèi)靜脈，用2個5 mm Hem-o-lok

表1 兩組一般資料比較

項目例數(shù)年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)患側(cè)(例)曲張分度(例)左側(cè)雙側(cè)Ⅱ度Ⅲ度觀察組3225.46±4.5820.43±2.6318141913對照組3226.03±5.9921.62±2.7517152012t/2值0.4221.1760.0000.000P值0.6750.0831.0001.000

A:術(shù)前定位; B:建立操作通道; C:術(shù)后1 d穿刺點切口

雙重結(jié)扎。雙側(cè)病變則同法處理對側(cè)。觀察無明顯遺漏及出血后撤除氣腹及Trocar，可吸收線分層縫合切口。對照組：術(shù)前準備麻醉、體位、至臍下緣通道建立均同觀察組，然后在腹腔鏡直視下于麥氏點及反麥氏點置入 5 mm、10 mm Trocar各一，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標 住院期間觀察指標：兩組術(shù)中估計出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等情況，術(shù)后并發(fā)癥包括有無局部氣腫、血腫、高碳酸血癥、切口感染等。遠期復診觀察指標：精液質(zhì)量是否改善，有無精索附睪炎、睪丸萎縮、鞘膜積液及復發(fā)。所有患者接受手術(shù)至少3個月后門診復查精液，與術(shù)前比較精子密度增多>20%，精子活力a+b增多>5%認為精液質(zhì)量改善；彩色多普勒超聲檢查如精索靜脈出現(xiàn)返流，認為術(shù)后復發(fā)；彩超測量睪丸三維直徑(a、b、c)并計算體積(V=abcπ/6)，體積如較術(shù)前縮小>3 mL則認為睪丸萎縮。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 兩組所有患者腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、休克、氣胸、高碳酸血癥、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后1 d恢復腸道功能，1 d拔除尿管并下床活動，住院期間均無繼發(fā)性出血、切口及腹腔感染等并發(fā)癥。門診隨訪3～6個月均無復發(fā)。

2.2 兩組觀察指標比較 觀察組單、雙側(cè)手術(shù)用時均少于對照組。兩組住院時間，術(shù)中估計出血量，近期、遠期并發(fā)癥及精液質(zhì)量改善情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2～3。

3 討論

男性精索蔓狀靜脈叢擴張迂曲導致精索靜脈曲張[1]，是青年男性常見病患之一，也是導致不育的重要病因之一，病變多位于左側(cè)，臨床中約占80%～90%，雙側(cè)病變占10%～20%，陰囊墜痛不適是該病的常見癥狀，門診患者多以該癥狀及不育就診，或征兵前體檢發(fā)現(xiàn)。根據(jù)病因分為原發(fā)性精索靜脈曲張和繼發(fā)性精索靜脈曲張。繼發(fā)性精索靜脈曲張需對其病因治療，本研究只對原發(fā)性精索靜脈曲張的手術(shù)治療進行研究。原發(fā)性精索靜脈曲張具體的發(fā)病機制并未完全明確。共識認為導致該病最主要的原因是解剖結(jié)構(gòu)差異，左側(cè)精索內(nèi)靜脈走行于乙狀結(jié)腸之后，受其壓迫，行程長且以直角匯入左腎靜脈，而左腎靜脈走行于腸系膜上動脈與腹主動脈之間，尤其是青春期，身體快速增長，受鉗夾現(xiàn)象更加明顯，而右側(cè)以銳角匯入下腔靜脈，故左側(cè)發(fā)病率高于右側(cè)；另外精索內(nèi)靜脈周圍的結(jié)締組織薄弱，導致管壁張力降低，靜脈瓣缺失或功能不全也是其可能的致病原因[2]。

項目例數(shù)手術(shù)時間(min)單側(cè)雙側(cè)術(shù)后住院(d)估計失血(mL)精液改善[例(%)]觀察組3214.05±3.8522.35±3.715.09±1.575.87±2.9425(78.12)對照組3217.47±3.6226.26±5.475.21±1.216.53±2.72123(71.87)t/2值2.6902.2300.3560.9250.000P值0.0110.0340.7230.3591.000

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 例(%)

精索靜脈曲張的主要癥狀是陰囊墜脹及疼痛不適，精子密度、活力下降導致的男性不育則是該病最嚴重的危害。該病患者中約有80%存在不同程度的精液異常，這部分患者仍有一定生育能力，但會降低配偶受孕的概率，WHO將精索靜脈曲張列為男性不育的首位原因。但目前原發(fā)性精索靜脈曲張導致男性不育的機制仍不明確，可能與以下機制有關(guān)：睪丸溫度一般低于體溫，精索靜脈曲張會導致陰囊溫度升高，從而影響睪丸的生精功能。有研究表明，精索精脈曲張也會影響睪丸間質(zhì)細胞分泌睪酮。由于血液滯留，缺氧，增加了局部組織胺、一氧化氮等代謝產(chǎn)物堆積釋放，也會導致睪丸生精障礙，由于血液逆流伴腎、腎上腺代謝產(chǎn)物逆流，會加重該類影響，另外一些免疫因素也可能是導致睪丸生精功能下降的原因。由于本研究將精液改善率列為觀察指標之一，所以對于無法自行取精的患者，尤其是未成年患者未將其納入本研究隊列。

多數(shù)學者認為精索靜脈曲張是一種進展性疾病，應(yīng)當予以積極干預(yù)[3]。尤其對于癥狀明顯、精液質(zhì)量異常、睪丸萎縮、質(zhì)地柔軟的Ⅰ度、Ⅱ度患者和Ⅲ度患者，手術(shù)是其最有效的治療方式。術(shù)式包括傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡、機器人、顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)以及精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)等。目前傳統(tǒng)開放手術(shù)主要有經(jīng)腹股溝管精索靜脈結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)兩種術(shù)式。腹股溝管手術(shù)路徑結(jié)扎較確切，術(shù)后療效良好，但是手術(shù)易損傷精索內(nèi)動脈導致睪丸萎縮，并易漏扎靜脈，術(shù)中破壞了腹股溝管的完整性，從而導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。筆者體會對于原發(fā)性精索靜脈曲張的患者如果內(nèi)環(huán)口壓迫試驗陰性，則認為輸精管靜脈和提睪肌靜脈也發(fā)生曲張，此時選擇腹膜后高位結(jié)扎并不能取得良好手術(shù)效果，而應(yīng)選擇低位的腹股溝管手術(shù)路徑，故將這部分患者排除本研究之外。也有學者質(zhì)疑開放手術(shù)治療精索靜脈曲張伴男性不育的療效，有文獻報道該術(shù)式不能提高精索靜脈曲張伴不育患者配偶的受孕率。微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低、住院時間短等優(yōu)點，而且腔鏡下術(shù)野清晰，易辨認淋巴管、動脈、靜脈，尤其可同時治療雙側(cè)精索靜脈曲張，被國內(nèi)泌尿外科同仁廣泛用于臨床，設(shè)備有普通腹腔鏡、單孔腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡等，手術(shù)方法包括保留精索內(nèi)動脈的精索靜脈高位結(jié)術(shù)、精索血管集束高位結(jié)扎術(shù)，保留精索淋巴管的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)等，據(jù)報道，各有利弊，也有不同的并發(fā)癥，其中鞘膜積液最常見，睪丸萎縮最嚴重[4-5]。精索靜脈栓塞術(shù)是指在X線引導下經(jīng)皮注入硬化劑栓塞精索靜脈，由于需要介入放射學的專業(yè)知識和技術(shù)，還有射線暴露的潛在風險，而且栓塞劑進入循環(huán)系統(tǒng)會形成嚴重的并發(fā)癥，限制該術(shù)式無法廣泛推廣。顯微外科外環(huán)口精索靜脈結(jié)扎術(shù)是精索靜脈曲張治療的另一術(shù)式，術(shù)中應(yīng)用顯微鏡能清楚地辨認動脈、靜脈及淋巴管，術(shù)后復發(fā)、陰囊水腫、睪丸萎縮的發(fā)生率均降低[6]。但是單孔腹腔鏡、機器人、顯微鏡等設(shè)備并不可能在眾多的基層醫(yī)院推廣，因此本研究重點仍選用常規(guī)腹腔鏡技術(shù)來探討原發(fā)性精索靜脈曲張的治療。傳統(tǒng)的腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)也是泌尿外科同仁腹腔鏡技術(shù)的啟蒙術(shù)式，由此術(shù)式來學習掌握腹腔鏡技術(shù)。傳統(tǒng)術(shù)式取臍下緣、麥氏點、反麥式點作為操作通道，但用此三通道進行手術(shù)操作時，身體需過度傾斜，雙臂角度過大，并不符合人體工程學，導致手術(shù)動作難以協(xié)調(diào)，降低了手術(shù)效率，而且由于麥氏點和反麥氏點通道距同側(cè)內(nèi)環(huán)口非常近，導致經(jīng)此通道的器械操作體驗并不流暢。國內(nèi)也有學者在此基礎(chǔ)上對術(shù)式進行了改良，例如經(jīng)臍單孔腹腔精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，經(jīng)臍單孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，完全腹膜外路徑精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，取得良好的治療效果[7-9]。但我們臨床發(fā)現(xiàn)，這些改良術(shù)式雖然使手術(shù)操作協(xié)調(diào)，但也提高了對設(shè)備或穿刺的要求，同時由于多通道從一個切口建立，增加了皮下氣腫的出現(xiàn)概率，尤其對于初學者，反而增加了難度，延長了學習曲線。因此我們在此基礎(chǔ)上改良設(shè)計了臍下腹中線三通道腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，使手術(shù)操作更符合人體工程學，提高了手術(shù)效率，對于腹腔鏡初學者，尤為適合，可以改善手術(shù)操作體驗及手感。

本研究中改良術(shù)式并沒選擇通道三角分布原則，筆者體會術(shù)中最重要是雙手以最舒適的角度在目鏡、手術(shù)器械頭端形成微三角區(qū)域進行協(xié)調(diào)操作才會形成流暢的手術(shù)體驗。實際操作中，該改良術(shù)式同樣可以獲得滿意的立體感和空間感，并沒有明顯產(chǎn)生深度和距離的感覺差異，術(shù)中手術(shù)器械位于目鏡兩側(cè)，易于操作，術(shù)者行手術(shù)時不需傾斜身體，雙臂角度適中，操作體驗佳，使操作更加流暢，協(xié)調(diào)，快捷。采用多孔穿刺，減少了單孔多通道穿刺的難度，但優(yōu)化的雙手操作角度可以提高手術(shù)效率，從表2可以看出該術(shù)式手術(shù)時間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)明顯縮短，但是對術(shù)后精液改善率并無影響。同時從表3也看出兩組患者術(shù)后住院時間及陰囊水腫、鞘膜積液等并發(fā)癥發(fā)生率和精索靜脈曲張術(shù)后復發(fā)率均差異無統(tǒng)計學意義，說明改良術(shù)式法與傳統(tǒng)術(shù)式相比同樣安全、有效。由于臍下腹中線膚色較深，術(shù)后縱行切痕隱于該線不會影響美觀(圖1)。

綜上所述，筆者認為改良臍下腹中線三通道腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)符合人體工程學，降低了穿刺難度，改善了手術(shù)操體驗，提高了手術(shù)效率，縮短了手術(shù)時間，適合腹腔鏡初學者掌握，且沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣。由于該術(shù)式設(shè)計受樣本量局限，尚需進一步行隨機對照大樣本檢測。