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      淚溝畸形矯正方法的臨床探討及療效分析

      2015-09-03 10:34:09姜金豆張桂輝陳文娟陳容容夏學穎李麗燕張碧芳胡葵葵
      中國美容整形外科雜志 2015年9期
      關(guān)鍵詞:下瞼眼輪透明質(zhì)

      姜金豆, 張桂輝, 陳文娟, 陳容容, 夏學穎, 孫 賽, 李麗燕, 張碧芳, 胡葵葵

      淚溝畸形矯正方法的臨床探討及療效分析

      姜金豆, 張桂輝, 陳文娟, 陳容容, 夏學穎, 孫 賽, 李麗燕, 張碧芳, 胡葵葵

      淚溝; 脂肪移植; 透明質(zhì)酸; 下瞼成形術(shù); 眶隔脂肪重置

      淚溝畸形的出現(xiàn),通常是眶區(qū)老化的首要征象。隨著患者年齡的增長,顏面部骨性結(jié)構(gòu)及輪廓趨于明顯,眶區(qū)凹陷度增加,形成典型的老化面容[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法只行瞼袋整形術(shù),將眶隔脂肪去除,而并未重視淚溝畸形的矯正,因此,療效欠佳;也有部分年輕的患者出現(xiàn)淚溝畸形,但無其他眶區(qū)老化的征象。因此,淚溝被認為是一個獨立的下眶區(qū)解剖亞單位。淚溝的出現(xiàn),與該區(qū)域的病理解剖密切相關(guān)[2]。自2009年5月至2014年9月,我們對78例淚溝畸形手術(shù)患者的臨床表現(xiàn)及采用的手術(shù)方法進行了歸納和總結(jié)。

      1 臨床資料

      本組共78例患者。 男性9例,女性69例;年齡25~62歲,平均38歲。我們通過觀察患者淚溝的形成機制及外部變化,將其分為3類:⑴Ⅰ類。僅有淚溝畸形而不伴有眶隔脂肪膨出和皮膚肌肉松弛,共10例。⑵Ⅱ類。有淚溝畸形并伴有輕度眶隔脂肪膨出,不伴有皮膚肌肉松弛,共18例。⑶Ⅲ類。有淚溝畸形并伴有眶隔脂肪膨出和皮膚肌肉松弛,共50例。

      2 手術(shù)方法

      對于Ⅰ、Ⅱ類患者,采用注射透明質(zhì)酸[3]或自體脂肪移植來矯正淚溝畸形。

      2.1 注射透明質(zhì)酸矯正淚溝畸形 患者保持坐位,對填充區(qū)域進行標記,眼球向上凝視時,淚溝畸形和凹陷邊界更明顯。用鈍針沿標記好的區(qū)域進行注射,注射層次在骨膜表面和眼輪匝肌之間,從淚溝的內(nèi)側(cè)至外側(cè)行微小劑量(0.03~0.05 ml)間斷退針注射。注射劑量每側(cè)0.20~0.50 ml。

      2.2 自體脂肪移植矯正淚溝畸形 對填充區(qū)域進行標記。靜脈麻醉下,用內(nèi)徑3 mm的吸脂針從大腿內(nèi)側(cè)獲取脂肪,洗滌1次,沉淀,去上層油脂后,用內(nèi)徑1 mm的鈍針進行深部多通道注射。注射劑量每側(cè)下瞼/淚溝1.00~2.50 ml。

      對于Ⅲ類患者,基本技術(shù)是采用開放性下瞼成形術(shù)皮膚入路、眶隔脂肪釋放、重置結(jié)合淚溝的肌肉松解、眶顴韌帶松解以及眼輪匝肌垂直上提,修復瞼袋合并淚溝畸形。對眶顴韌帶的首次松解,應從外眥至眶下神經(jīng)水平,沿半弧形眶下緣骨膜表面進行剝離,注意保護眶下神經(jīng),向下剝離約10 mm,并松解眶顴韌帶。術(shù)中顯露眶內(nèi)緣至鼻內(nèi)嵴水平,松解眼輪匝肌在眶緣的起始點。淚溝松解后,將弓狀緣釋放的眶隔脂肪平鋪填充于凹陷處,并固定在眶下緣下方4~6 mm 的骨膜上;松解眶肌筋膜韌帶,將下瞼前層組織向上、外方拉緊,適度切除多余的眼輪匝肌,行外眥固定術(shù)。對淚溝較深的Ⅲ類患者,行眶隔脂肪釋放固定后,直視下進行自體脂肪移植,移植層面位于淚溝處已經(jīng)固定的眶隔脂肪上、眼輪匝肌下。

      3 結(jié)果

      本組共78例患者。其中65例患者隨訪2個月至5年;通過注射透明質(zhì)酸矯正淚溝畸形者隨訪16例,脂肪移植矯正淚溝畸形隨訪9例, Ⅲ類患者中隨訪40例,均效果滿意(圖1~4)。接受2次脂肪移植者6例,2例因畏懼疼痛或手術(shù)恢復期,再次改為注射透明質(zhì)酸;脂肪移植矯正淚溝畸形9例,均在3周至3個月出現(xiàn)水腫,2例術(shù)后出現(xiàn)不平整;Ⅲ類隨訪的患者中,1例凹陷區(qū)矯正不足;2例術(shù)后早期出現(xiàn)以下瞼內(nèi)側(cè)為主的下瞼外翻,未經(jīng)處理,均自行恢復;1例65歲患者,術(shù)后出現(xiàn)輕度下瞼外翻,于術(shù)后2個月時再次行面中部提升、外眥固定術(shù),效果滿意。

      4 討論

      淚溝畸形的矯正及重建一個年輕態(tài)的瞼頰結(jié)合部,是面中部年輕化的關(guān)鍵[4]。淚溝畸形是眶周老化的重要征象,大多數(shù)在眶下緣內(nèi)側(cè),沿眼輪匝肌和眶緣交界處,以凹陷的形式出現(xiàn)。隨著患者的年齡增長而加深,漸降至眶下緣,凹陷在眶緣或向眶緣下方外側(cè)延伸[5]。淚溝畸形的形成原因是一個多因素參與的變化[6-9],其與下眼瞼支持結(jié)構(gòu)的退行性變化有著密切關(guān)系[10-11];而骨性支撐的萎縮也是導致淚溝加深的重要原因;淚溝上下的組織質(zhì)量和數(shù)量的差異較大,淚溝處于下瞼疏松組織和面頰致密結(jié)構(gòu)的結(jié)合部,皮下脂肪也缺如;皮膚紋理、皮膚色素沉著(黑眼圈),皮膚厚度和松弛程度的變化,以及光化學改變都是影響淚溝的原因之一。

      圖1 透明質(zhì)酸注射矯正淚溝畸形 a.術(shù)前 b.術(shù)后即刻 圖2 脂肪移植矯正淚溝畸形 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個月 圖3 眶隔脂肪重置手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后2個月 圖4 眶隔脂肪重置+脂肪移植手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后2年

      淚溝畸形的矯正應根據(jù)局部的病理解剖進行個性化的治療。本組對于Ⅰ類或Ⅱ類不適合做下瞼整形的患者,考慮增加其缺陷區(qū)的軟組織容量后,選擇注射透明質(zhì)酸[12-15]或自體脂肪移植[16]。采用透明質(zhì)酸矯正內(nèi)側(cè)淚溝,應注射在眼輪匝肌深面骨膜上平面[17]。透明質(zhì)酸的應用雖然簡化了手術(shù)過程,創(chuàng)傷減小,但其有一定的時效性,需要重復注射。采用自體脂肪移植,可以獲得較長久的填充效果,但缺點是獲取脂肪過程較為繁瑣,術(shù)后有瘀斑、腫脹的恢復過程,且存在脂肪吸收,需要矯枉過正,但在單次治療中,不要矯枉過正5%~10%;如果連續(xù)注射了大顆粒脂肪,術(shù)后可能會出現(xiàn)團塊和較長時間的不平整。對眶區(qū)注射透明質(zhì)酸或自體脂肪時,要注意單點的微量注射,避免壓力過大,以免因引起血管栓塞而致失明等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

      對Ⅲ類患者,有淚溝畸形伴有眶脂肪膨出和皮膚肌肉松弛。傳統(tǒng)的瞼袋整形術(shù)是將眶隔脂肪去除,但過度地去除眶隔脂肪,易致眼窩深陷畸形,甚至出現(xiàn)“骷髏”樣眼形[18]。Hamra提出的“弓狀緣釋放、眶脂肪保留、眶隔重置”的下瞼整形術(shù),其術(shù)式的關(guān)鍵步驟就是將眶顴韌帶松解,并將釋放的眶隔脂肪縫合于眶下緣下方的骨膜上,使其形成過渡區(qū),以消除皺襞,掩蓋眶下緣輪廓。在處理眶隔脂肪前置時,應避免局部牽拉張力過大,以免增加術(shù)后下瞼外翻或退縮的概率。在眶隔脂肪外各支持結(jié)構(gòu)中,以眼輪匝肌層最厚,也最富有彈性。所以,在瞼袋整形術(shù)中,如何恢復其正常的張力,應視為手術(shù)的重點之一。本組均行眼輪匝肌部分切除縮短、垂直上提及與外眥固定術(shù),術(shù)中行外眥錨定是為了確保眼瞼在外眥部牢固地附著,這也是確??刂蒲鄄€位置和維持眼瞼功能必須掌握的技術(shù)之一[19]。牢固的外眥錨著固定,可有效預防或矯正術(shù)后下瞼移位,確保眼瞼閉合,改善或維持正常的眼瞼形狀。在去除皮膚及部分眼輪匝肌層時,務(wù)必謹慎,特別是對年齡較大者,以免發(fā)生下瞼外翻。對Ⅲ類患者中淚溝較深及眶隔脂肪量較少者,結(jié)合眶區(qū)的自體脂肪移植,可以較好地改善淚溝癥狀。

      總之,該術(shù)式剝離了弓狀緣眼輪匝肌,但是否會削弱下瞼眶隔的支持作用,導致瞼袋復發(fā),尚有待進一步觀察。

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      廣東省醫(yī)學科學技術(shù)研究基金資助(A2015482) 作者單位:510010 廣東 廣州,廣東省婦幼保健院 第一作者:姜金豆(1985-),男,江蘇連云港人,醫(yī)師,博士. 通信作者:胡葵葵,510010,廣東省婦幼保健院,電子信箱:hukuikui68@163.com

      10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.015

      2015-04-27)

      臨床總結(jié)

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