徐州的智慧醫(yī)保監(jiān)控拼圖

■文/鄒萃 趙

徐州的智慧醫(yī)保監(jiān)控拼圖

280多家醫(yī)保定點單位，浩瀚如海的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，僅依靠日常巡查、抽查和人工分析數(shù)據(jù)的監(jiān)管方式來發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索，監(jiān)控難度可想而知，即使投入大量的人力物力，效果依然可能事倍功半。監(jiān)管力量薄弱、技術水平受限，要提高查處違規(guī)的命中率，提升監(jiān)控價值和效率，信息化是重要手段。

3月10日，江蘇省徐州市醫(yī)療保險基金管理中心的遠程視頻監(jiān)控中心，全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構、定點藥店和參保人員的實時刷卡畫面不間斷地更新在顯示屏上，攝像頭還可跟隨藥店工作人員和購藥人拉伸和局部放大，參保人持卡情況及其所購藥物都清清楚楚，除了影像，實時刷卡數(shù)據(jù)也同步傳輸，12名監(jiān)控人員全神貫注，一旦出現(xiàn)違規(guī)情況，即刻就能讓證據(jù)“定格”，“電子眼”讓騙保行為無處遁形。而這只是徐州智慧醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)拼圖的一角。

“進銷存”劍指刷卡亂象

說起監(jiān)管，徐州市醫(yī)?；鸸芾碇行闹魅吸S廣振向記者大吐苦水：“前幾年，由于監(jiān)管手段落后等多種復雜原因，我們也曾陷入過前所未有的危局，醫(yī)?；鹨欢取畮Р　\行。”

“病相”首要表現(xiàn)是“騙?！爆F(xiàn)象嚴重，亂刷卡普遍存在，“既得利益”群體龐大。其次是醫(yī)保住院率偏高，始終處在15%—18%之間，遠高于全國、全省平均水平。由此，醫(yī)?；鹨欢取叭氩环蟪觥?，也直接導致醫(yī)保結算率低，2010年，醫(yī)保與定點醫(yī)療機構的結付比例僅在60%，醫(yī)院沒有積極性，醫(yī)保病人住院經(jīng)常遭遇推諉。

“醫(yī)保管理開始進入惡性循環(huán)，百姓意見大、政府不滿意，已經(jīng)到了不得不進行監(jiān)管系統(tǒng)‘再造’的時候了?！秉S廣振說。

面對徐州市區(qū)158萬基本醫(yī)療保險參保人員，285家遍布在大街小巷的定點單位以及日均4.43萬人次的刷卡量，每天都會產(chǎn)生海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)，如何監(jiān)管？醫(yī)保部門通過長期的工作實踐和大量的案例分析開始認識到，要適應全民醫(yī)保和信息化時代的趨勢，真正實現(xiàn)有效監(jiān)管，只能依靠信息化手段?！皩⒋髷?shù)據(jù)物聯(lián)網(wǎng)、云計算等現(xiàn)代信息技術，廣泛應用于實時監(jiān)控、風險預警、就醫(yī)用藥監(jiān)控等方面，才能確保監(jiān)督的準確及時，這就是智慧醫(yī)保監(jiān)控?！秉S廣振說。

監(jiān)管矛頭首先就對準了社會影響最為惡劣的亂刷卡現(xiàn)象。據(jù)了解，2010年徐州街頭“可代刷醫(yī)保卡”的小廣告隨處可見，巨大的利益誘惑讓“以藥換藥”甚至“以藥換物”的現(xiàn)象屢禁不止，私營藥店尤其嚴重。醫(yī)保部門對此曾有過一個形象比喻：“亂刷卡就像‘打地鼠’游戲，消滅一個，更多的便冒出來?！倍疫`規(guī)單位制作假賬，醫(yī)保查處非常困難。

“串換藥品、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)行為，肯定會表現(xiàn)在藥品采購、銷售、庫存數(shù)量的賬實差異上。抓好藥品進銷存各個環(huán)節(jié)是監(jiān)管基礎和關鍵?！毙熘菔嗅t(yī)保中心稽核科科長李志國對記者說，“為此，我們自主研發(fā)了定點零售藥店藥品進銷存管理系統(tǒng)。”

2012年4月，定點藥店“進銷存”信息管理開始在58家藥店“上線”。醫(yī)保中心要求藥店將全部藥品的采購、銷售信息逐筆導入“進銷存信息管理系統(tǒng)”，并對照原始進貨單和發(fā)票實施“全盤庫”與重點藥品抽查。徐州廣濟堂藥店的經(jīng)理陸萍告訴記者，進銷存管理系統(tǒng)直接管控了藥店的進貨渠道，而且醫(yī)保每月都會對藥店的進貨憑證、銷售記錄和藥品庫存進行核查，入庫記錄要與采購憑證一致，實際盤點數(shù)量要與系統(tǒng)庫存數(shù)量一致，串藥、銷售假冒偽劣藥品、售出藥品回流等違規(guī)行為基本不可能實現(xiàn)。

李志國說，目前稽核科共有18名人員，從中選取4名工作人員組建抽查組，確保每年對A類藥店（可刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金的藥店）全部藥品盤庫不少于3次，B類藥店（只能刷醫(yī)保個人賬戶的藥店）全部藥品盤庫不少于1次。“我們每年檢查定點單位700余次，藥品種類3萬多種，藥品數(shù)量70余萬盒。目前已累計查處進銷存違規(guī)行為110例次。”

“線上線下”有效監(jiān)管，所有賬目都明明白白，效果是立竿見影，“進銷存管理系統(tǒng)”實施當年月均結算費用下降353.66萬元，月均刷卡人次從31萬人次下降到27萬人次，2013年結算費用又較2012年下降8023萬元，降幅達到19%。同時，對于“亂刷卡”的個人，實行手機推送信息進行預警，并有針對性開展約談，2014年共約談“亂刷卡”人員269人。目前，該系統(tǒng)正在全市183家一級醫(yī)療機構逐步推廣使用。

遠程監(jiān)控掃稽核盲點

進銷存系統(tǒng)讓“亂刷卡”失去藏身之所，但新的問題接踵而來。徐州醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)，個別違規(guī)單位挖空心思，專門打“時間差”，利用醫(yī)保中心下班的時間進行違規(guī)操作。事后監(jiān)管存在的定點單位布局分散、營業(yè)時間長、監(jiān)管人員少、調查取證難等問題擺在了醫(yī)保中心面前，“需要讓監(jiān)管前置，要把醫(yī)保監(jiān)督的行動節(jié)點從事后監(jiān)督提前到事中、事前監(jiān)督。因此2013年，我們開始啟用遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)?！毙熘葆t(yī)保中心信息科科長劉鵬告訴記者。

記者在徐州遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)上看到，所有視頻圖像都能與業(yè)務系統(tǒng)刷卡數(shù)據(jù)實時同步顯示，監(jiān)控人員通過對比刷卡數(shù)據(jù)，鑒定其是否與實時視頻圖像中的醫(yī)療服務行為一致，因此能夠第一時間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保線索，第一時間鎖定違規(guī)騙保證據(jù)，第一時間依照服務協(xié)議進行查處，實現(xiàn)對定點單位的實時在線動態(tài)管理。劉鵬說，該視頻監(jiān)控設備具有垂直180度水平360度旋轉、22倍變焦和聲音采集功能、錄像存儲時間近一年等特點，圖像直觀清晰，覆蓋了定點單位收款臺、藥品柜臺、康復診室出入口等區(qū)域。

遠程視頻監(jiān)控能鎖定“違規(guī)證據(jù)”的功能破解了不少醫(yī)保“疑案”。2014年4月，某公司退休人員陳以華到徐州醫(yī)保中心反映，2010年7月其領取醫(yī)保卡后，一直放在身邊沒有使用，可在不久前就診時發(fā)現(xiàn)該卡無法使用，經(jīng)查詢發(fā)現(xiàn)自己醫(yī)保個人賬戶資金被人盜刷4038.6元。醫(yī)保中心迅速從醫(yī)保信息系統(tǒng)中調取陳以華的刷卡記錄，梳理出歷次刷卡的時間、地點、購藥情況，發(fā)現(xiàn)一筆刷卡記錄產(chǎn)生在陳以華領取醫(yī)?？ㄖ埃瑩?jù)此推斷其所在單位相關工作人員在代領代發(fā)醫(yī)?？ㄟ^程中，存在冒用盜刷的可能。

掌握初步信息之后，視頻監(jiān)控中心的工作人員立即行動，他們仔細辨別視頻上刷陳以華醫(yī)?？ㄈ说呐e動、外貌等各種信息，不漏過一分一秒，反復觀察斟酌，最終截取了準確的視頻資料。隨后將視頻截圖交給陳以華所在單位進行甄別，初步認定該單位下屬某煤礦人力資源部婁某某有重大嫌疑。約談中，當視頻截圖資料、數(shù)據(jù)分析調查報告悉數(shù)呈現(xiàn)在婁某某面前時，他不得不承認了利用代領代發(fā)醫(yī)?？ǖ墓ぷ髦?，采用截留真卡而給職工發(fā)放廢卡的方法，冒名盜刷他人醫(yī)?？▊€人賬戶的事實。

遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)一方面能及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為線索、為調查工作提供扎實證據(jù)，另一方面，參保人員盲目開藥的行為也得到了約束。徐州市泉山區(qū)廣場西社區(qū)衛(wèi)生服務站的胡永愛主任告訴記者，社區(qū)衛(wèi)生服務站除了開展全科、中醫(yī)、康復等醫(yī)療服務之外，也同時兼有藥房，服務范圍輻射周邊1萬多居民，因為很多都是街坊鄰居，經(jīng)常會提出多開藥的需求，之前礙于情面，難以拒絕，有了視頻監(jiān)控之后，所有購藥刷卡行為全部都在監(jiān)控之下，參保人也不會再貿然提出違規(guī)要求，少了很多矛盾和糾紛。

恩華第八藥店的經(jīng)理焦彥麗對記者說，實時監(jiān)控的震懾力相當有效，其實是給所有藥店營造了一個公平的競爭環(huán)境，不會因為有其他藥店可以串換藥品而流失客源了。

遠程視頻監(jiān)控戰(zhàn)績斐然。2013年至今，根據(jù)視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的756例案件線索，查實521例，查實率69%，一級定點醫(yī)療機構和定點藥店刷卡費用明顯下降，2013年較2012年下降1.05億元，2014年較2013年又下降2091萬元。

數(shù)據(jù)挖掘看醫(yī)生處方

“3個月內同種用藥超最大用藥劑量?！?月10日，在徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科，崔愛東醫(yī)生在給患者開藥前打開了智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺，電腦界面上自動彈出了上述提示。這就是由徐州市醫(yī)保中心聯(lián)合開發(fā)商自主研發(fā)的監(jiān)管平臺“事先提示”功能中的“剩余藥量提示”。醫(yī)師在接診過程中，通過登錄這一平臺，可以調取就診人員3個月內在該市所有醫(yī)保定點單位發(fā)生的購藥記錄，超出范圍便收到預警，直接在費用發(fā)生的源頭管住醫(yī)生手中的“筆”。

如果說“亂刷卡”“以藥換物”等是小醫(yī)院或藥店的主要違規(guī)手段，那么大醫(yī)院存在的問題則是過度醫(yī)療，大處方、濫檢查造成了醫(yī)?；鸬臉O大浪費。崔愛東訴苦，醫(yī)生其實也有委屈，有些病人軟磨硬泡，不給開藥、作檢查就刁難醫(yī)生，而醫(yī)生也不知道他在其他醫(yī)院的就診情況，有時多開藥也是無奈之舉。

對此，2014年9月，徐州市醫(yī)保中心在人社部版監(jiān)控系統(tǒng)的基礎上進行系統(tǒng)升級，研發(fā)了新版醫(yī)療服務監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)。核心就是將醫(yī)學知識庫引入到監(jiān)管程序，系統(tǒng)共收錄臨床知識庫數(shù)據(jù)279萬條，包含醫(yī)保政策知識庫、藥學知識庫、診療知識庫和單病種路徑模型知識庫，可以對醫(yī)療服務數(shù)據(jù)進行逐一分析和篩查。系統(tǒng)一旦發(fā)現(xiàn)問題，便通過數(shù)據(jù)平臺進行反饋，或通過手機短信向醫(yī)院的分管院長、醫(yī)保辦主任及責任醫(yī)生進行推送預警。

徐州醫(yī)保中心醫(yī)管科科長李巋向記者介紹，目前系統(tǒng)開發(fā)的監(jiān)控規(guī)則共計108條，包括事先、事后兩類監(jiān)控規(guī)則。事先提醒規(guī)則包括剩余藥量提醒、同城互認提醒、藥品配伍禁忌提醒、限性別用藥提醒和限病種使用提醒等。以剩余藥量提醒來說，可能很多地方的智能監(jiān)控系統(tǒng)都開發(fā)了這條規(guī)則，但僅能提示參保人在就診醫(yī)療機構的剩余藥量信息。參保人違規(guī)多采取找多家定點單位就診方式，因此僅顯示就診醫(yī)療機構的剩余藥量信息沒有實際監(jiān)管意義。而徐州智能監(jiān)控系統(tǒng)則做到了統(tǒng)籌地區(qū)內的醫(yī)療信息共享，可以讀取到就診參保人員3個月之內在該市所有醫(yī)保定點單位發(fā)生的購藥記錄，包括購藥單位、購藥量、最大劑量使用情況下的剩余藥量等。同城互認提醒，則是指系統(tǒng)可以向醫(yī)師提示參保人員7天內做過的同類檢查項目，目前包括414種造影、放射類項目。根據(jù)這些提醒規(guī)則，醫(yī)師可以合理開具處方，避免了醫(yī)?；鹄速M。

“當然，監(jiān)控系統(tǒng)的事先提示對醫(yī)師而言是‘限而不禁’，我們的處方權并沒有被干預，如果一旦出現(xiàn)特殊情況需要開藥或者另行檢查，我們可以在開方之后通過平臺提交說明，醫(yī)保也會根據(jù)情況進行核查，客觀處理。”崔愛東說。

另外，臨床路徑管理也是徐州醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的亮點功能之一。李巋說，在堅持總額控制的前提下，充分運用臨床路徑管理、單病種付費、日間病房等措施才能有效壓降醫(yī)療費用。監(jiān)控系統(tǒng)會對醫(yī)療機構上傳的符合進入臨床路徑管理的病案的結算金額和費用明細進行統(tǒng)計分析，通過數(shù)據(jù)比較，篩查出存在違反監(jiān)控規(guī)則的病例和次均費用異常問題的病例，提交審核人員調查處理。

目前，該醫(yī)療服務監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)已在徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、徐州市腫瘤醫(yī)院、徐州礦務集團總醫(yī)院上線，成效初顯，2014年9至12月份醫(yī)保病人門診費用、次均住院費用較上年同期分別下降298萬元和981元。

醫(yī)保監(jiān)管永遠在路上

“2012年起，醫(yī)保監(jiān)管的‘翻身仗’開始打響，醫(yī)保基金池也開始漸漸充實，效果直接反映在醫(yī)保撥付情況上。以前醫(yī)?；鸾?jīng)常有延遲撥付的情況，這種情況現(xiàn)已大大改善，基金基本都能準時撥付，緩解了定點單位的資金周轉壓力。而且醫(yī)保結付率自2012年起一直穩(wěn)定在90%以上?！秉S廣振說。

除此之外，監(jiān)管之戰(zhàn)的“勝利果實”還用于建立徐州市區(qū)職工醫(yī)保、居民醫(yī)?！岸窝a助”長效機制，2012至2014年共有28720名參保人員獲得補助，補助金額1.72億元，單人單次最高補助25.17萬元。另外，連續(xù)3年每年向全市二級以上定點醫(yī)院撥付急危重癥病人專項補助資金5000萬元，累計已達1.5億元，有效防止了定點醫(yī)療機構推諉拒收重癥醫(yī)保病人。

據(jù)徐州市社情民意調查中心2014年初的調查報告，96.1%的被訪者對徐州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構的服務質量感到滿意，98.9%的被訪者對該市醫(yī)保定點零售藥店的服務質量感到滿意。

“監(jiān)管永遠在路上。”黃廣振說，目前監(jiān)管任務依舊艱巨，監(jiān)控工作越深入，越能發(fā)現(xiàn)問題，新的違規(guī)現(xiàn)象也在不斷出現(xiàn)。今年，徐州會將進銷存管理系統(tǒng)和遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)在全市縣（市）區(qū)所有醫(yī)保定點零售藥店全面推開，網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)也將擴至徐州更多的醫(yī)院，這意味著信息系統(tǒng)將承載更龐大的數(shù)據(jù)量，爭取更多的投入進行擴容將是首要解決的問題。

而且，監(jiān)管系統(tǒng)的應用也要不斷加強。黃廣振說，要完善數(shù)據(jù)采集，包括要求醫(yī)療機構上傳病案首頁信息、門診診斷信息、臨床路徑信息等，開發(fā)病種分型分析模型，按照性別、年齡、是否有次生疾病等指標進行分類統(tǒng)計，最終建立符合徐州市醫(yī)療保險監(jiān)管需要的本地處方集和知識庫。同時，也要對系統(tǒng)進行優(yōu)化和完善，根據(jù)監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象，及時開發(fā)價格監(jiān)管、病種關聯(lián)、單病種管理等規(guī)則和功能，做好監(jiān)管能力的更新和覆蓋。

另外，隨著監(jiān)控范圍的不斷延伸，如何完善監(jiān)控人員的激勵機制，穩(wěn)定隊伍，減少流動性，提高業(yè)務能力，也是黃廣振一直在思考的問題。“我有個擔憂，目前各地都在自行探索醫(yī)保監(jiān)控工作，如果以后全省乃至全國出現(xiàn)新的行業(yè)要求和規(guī)則，現(xiàn)在的努力和投入很可能會推倒重來，因此特別期望盡快有頂層設計，能讓我們的智慧醫(yī)保監(jiān)控拼圖更趨完整?！秉S廣振最后說?！?/p>