醫(yī)改應先遵循常規(guī)再學習國際經(jīng)驗

專欄

醫(yī)改應先遵循常規(guī)再學習國際經(jīng)驗

■專欄■

熊先軍中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長

2009年新醫(yī)改以來，學習國際經(jīng)驗是很時髦的詞。任何一個改革政策措施出臺，總要對國際做法考察研究一番，總結幾條體會和經(jīng)驗，然后提出改革的政策意見。這幾乎成了新醫(yī)改以來的決策范式。似乎不這樣，就不符合改革開放的要求，就跟不上世界改革的潮流。

比如，研究醫(yī)保行政管理體制時，相關部門統(tǒng)計了世界上有多少歸這個部門管，有多少歸那個部門管，以此證明應當由某部門管符合世界發(fā)展趨勢。又比如，研究支付制度改革，發(fā)現(xiàn)一些發(fā)達國家和地區(qū)在搞診斷相關分組（DRGs），英聯(lián)邦國家在搞門診按人頭付費，因此認為這就是支付改革的核心。這種從國外學來的“經(jīng)驗”還不少，比如分級診療制度、全科醫(yī)師制度、商保參與社保管理等等。

然而，改革至今，這些國際先進經(jīng)驗有的還沒有變成中國的政策現(xiàn)實，有的強推之后明顯水土不服，也有的僅僅只是借用了名詞而已。

筆者以為，首先醫(yī)改必須學習國際先進經(jīng)驗；其次，上述國際做法只是一些國家或者某個國家的經(jīng)驗；其三，許多國際先進經(jīng)驗我們還不了解，比如現(xiàn)代醫(yī)保、醫(yī)療治理體系和治理方法等等。在我國特有的一些體制性問題沒有按國際通行做法或者一個行業(yè)發(fā)展常規(guī)進行改革時，學習這些經(jīng)驗還為時過早。

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制需要改革的問題，如同其他經(jīng)濟領域已經(jīng)改革的問題那樣，是計劃經(jīng)濟體制下建立的一套體制機制，這是中國自身特有的。要建立符合市場經(jīng)濟體制的醫(yī)療衛(wèi)生體制，首先要使醫(yī)療衛(wèi)生管理制度符合醫(yī)療行業(yè)的基本常規(guī)。

我國在部分經(jīng)濟領域的改革之所以取得成功，首先是學習了國際市場經(jīng)濟的一些常規(guī)做法，對一些計劃經(jīng)濟的體制機制進行了改革，這種改革其實就是回歸到經(jīng)濟運行本來的常識，而不是什么國際先進經(jīng)驗。其次才是在完成常識性改革的基礎上，學習現(xiàn)代企業(yè)治理、政府調控市場的一些先進經(jīng)驗以及先進技術方法。

這種先回歸常識、再學習先進經(jīng)驗的改革途徑，正是當前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應當采取的方略。筆者認為，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制首先需要對兩個問題用國際通行的或者一個行業(yè)發(fā)展基本常識進行改革，才能為學習借鑒其他國際先進經(jīng)驗奠定基礎。

一是醫(yī)生等醫(yī)務人員自由執(zhí)業(yè)是常規(guī)，而我們的醫(yī)務人員不能。醫(yī)務人員是特殊的職業(yè)人群，各國的通行做法是要有資格審查，但取得資格的醫(yī)務人員以什么方式執(zhí)業(yè)、在哪里執(zhí)業(yè)，是自己開診所、被雇傭還是與他人合伙，都是基于個人自由選擇和市場合理競爭的結果。而我國醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)仍然被嚴格管制，談不上通過談判形成合理的薪酬價格；沒有合理的薪酬制度，也就建立不起引導醫(yī)生到基層的機制，建立不起分級診療制度和家庭醫(yī)生制度，也就沒有合理的DRGs標準和按人頭付費標準。

二是以社會辦醫(yī)為主體的非營利醫(yī)療服務體系是常識，而我國是政府辦公立醫(yī)療機構為主體的官辦醫(yī)療服務體系。對此，一些專家估計又會拿英聯(lián)邦國家說事。不可否認，英聯(lián)邦國家有很多政府辦的公立醫(yī)院，然而也有很多教會、大學和其他社會資金開辦的非營利性醫(yī)院，而提供絕大多數(shù)醫(yī)療服務的診所等基本都是私人開辦的。而我們的政府辦醫(yī)療機構幾乎壟斷了一切醫(yī)療資源和醫(yī)療市場，民營醫(yī)療機構只能見縫插針。官家壟斷形成了醫(yī)療寡頭，談不上什么競爭，談不上價格談判，也談不上醫(yī)保與醫(yī)療機構的服務購買關系，也就沒有合理的支付制度。

中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生制度是基于中國經(jīng)濟社會發(fā)展現(xiàn)階段特點的制度，但絕對不能以違背世界各國通行做法或者一個行業(yè)發(fā)展常規(guī)作為特色。我們也不可能超越常規(guī)，去學習國外建立在常規(guī)上的先進經(jīng)驗，那樣只是在重復東施效顰的故事。■