七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響研究

黃蘭英等

[摘要] 目的 探討婦科腹腔鏡手術(shù)中七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法 選取我院婦產(chǎn)科2012年5月～2014年5月行腹腔鏡手術(shù)的患者87例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組采用七氟醚全憑吸入麻醉行腹腔鏡手術(shù)（n=44），對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉行腹腔鏡手術(shù)（n=43），比較兩組患者的手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)變化。 結(jié)果 觀察組患者的RR、SpO2、PETCO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T0、T1時(shí)間點(diǎn)的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）以及心率的變化不太大，而麻醉誘導(dǎo)后的T2、T3 時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組的SBP，DBP，HR低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉誘導(dǎo)患者前的T0、T1時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的NE、E、CORT、ATⅡ血液中的激素水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而麻醉誘導(dǎo)后T2、T3 時(shí)間點(diǎn)，與T0時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組激素水平均低于對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)中七氟醚全憑吸入麻醉時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)變化較穩(wěn)定，是安全可靠的麻醉方式。

[關(guān)鍵詞] 七氟醚；婦科腹腔鏡手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；吸入麻醉

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）22-0023-04

Effects of sevoflurane inhalation anesthesia on hemodynamic study in gynecological laparoscopic surgery

HUANG Lanying1 WAN Wenhua1 LIU Chunhua2

1.Anesthesia Department，Dongyang City Red Cross Hospital in Zhejiang Province，Dongyang 322100，China；2.Department of Anesthesiology，Jinhua Wenrong Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000，China

[Abstract] Objective To study the gynecologic laparoscopic surgery sevoflurane inhalation anesthesia on hemodynamics. Methods All 87 cases of patients in our hospital from May 2012 to May 2014 in Department of Obstetrics and Gynecology with laparoscopic surgery， were randomly divided into the observation group and the control group， the observation group treated with sevoflurane inhalation anesthesia for laparoscopic surgery（n=44）， the control group using combined spinal and epidural anesthesia for laparoscopic surgery（n=43）， hemodynamic changes during operation in two groups of patients were compared. Results The RR， SpO2， PETCO2 in the observation group were higher than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. T1 T0， the time of systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure（DBP） and heart rate did not change much after induction of anesthesia， and T2， T3 time point， the SBP， DBP， HR of control group were lower than those in the observation group， there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Anesthesia was induced with T0， T1 time points， there was no significant difference in hormone levels in two groups of patients with NE， E， CORT， ATII in the blood（P>0.05）； and T2 after induction of anesthesia， T3 time point， compared with the time point of T0， the difference was statistically significant（P<0.05）. The observation group and the hormone levels were lower than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery sevoflurane inhalation anesthesia， hemodynamics of patients with stable， safe and reliable means of anesthesia.

[Key words] Sevoflurane； Gynecological laparoscopic surgery； Blood flow dynamics； Inhalation anesthesia

隨著醫(yī)學(xué)器械和技術(shù)的發(fā)展，婦科腹腔鏡手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)在臨床上日益普及，也是女性更為愿意選擇的手術(shù)方式。但是由于腹腔鏡手術(shù)需要使用CO2建立氣腹，研究表明大量的CO2會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成較大的影響，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[1，2]。故腹腔鏡手術(shù)需要更為安全有效的麻醉方式，快速的麻醉誘導(dǎo)和蘇醒。目前，七氟醚因其起效快、消除快的麻醉優(yōu)點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用也越來越普遍，部分研究也顯示其對(duì)患者的呼吸道刺激小，有較好的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)因素[3，4]。但在婦科腹腔鏡手術(shù)中七氟醚全憑麻醉的血流動(dòng)力學(xué)變化研究較少，為進(jìn)一步探究七氟醚對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，本文觀察我院婦產(chǎn)科收治的87例患者使用七氟醚麻醉誘導(dǎo)前后的血流動(dòng)力學(xué)變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦產(chǎn)科2012年5月～2014年5月收治的行腹腔鏡手術(shù)患者87例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組采用七氟醚全憑吸入麻醉行腹腔鏡手術(shù)（n=44），對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉行腹腔鏡手術(shù)（n=43）。87例患者中異位妊娠23例，子宮肌瘤30例，子宮腺肌病15例，卵巢疾病19例；而對(duì)照組異位妊娠13例，子宮肌瘤13例，子宮腺肌病8例，卵巢疾病9例，平均年齡（42.4±6.7）歲；觀察組異位妊娠10例，子宮肌瘤17例，子宮腺肌病7例，卵巢疾病10例，平均年齡（41.1±7.8）歲；兩組疾病的種類和年齡的差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[5，6]：①無心肝腎等重要臟器的嚴(yán)重疾?。虎跓o嚴(yán)重的遺傳病史；③均滿足行腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證；④無神經(jīng)和心血管疾病史；⑤均同意簽署研究知情同意書，配合研究。

1.2 麻醉方法

所有患者手術(shù)前12 h禁食禁飲，同種疾病的患者均采用相同的術(shù)前護(hù)理醫(yī)囑。觀察組患者在手術(shù)中采用七氟醚全憑吸入麻醉，患者進(jìn)入手術(shù)室后在患者前臂建立靜脈通道，手術(shù)全程輸注復(fù)方乳酸鈉，速度為10 mL/（kg·h）。面罩吸氧5 min后，采用歐美達(dá)7100麻醉機(jī)給以患者七氟醚麻醉誘導(dǎo)，七氟醚的濃度8.0%，氧氣濃度為2 L/min，直至患者出現(xiàn)下頜松弛和睫毛反射消失后，將引流型喉罩插入食管，準(zhǔn)確定位連接麻醉機(jī)，手術(shù)全程維持吸入七氟醚，濃度維持在3.0%～4.0%，空氣的吸入量為1.5 L/min左右，保持1.3左右的七氟醚MAC水平?；颊叩淖灾骱粑Ａ?，當(dāng)SPO2<95%或PETCO2>45 mmHg手控輔助通氣。手術(shù)完成后再停止七氟醚的吸入，拔除患者的喉罩同期器，推送至麻醉恢復(fù)觀察。

1.3觀察指標(biāo)

患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)建立氣腹10 min后，記錄患者的RR和血氧飽和度（SpO2）二氧化碳分壓（PETCO2）的變化情況；其次，在麻醉誘導(dǎo)前后，觀察兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)，包括麻醉誘導(dǎo)前（T0時(shí)刻）、插管前（T1時(shí)刻）、插管后即刻，插管后5 min（T2），插管后10 min（T3），每個(gè)時(shí)間點(diǎn)都記錄觀察患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的水平，并同時(shí)抽取患者5 mL的臂前靜脈血，肝素抗凝，測(cè)定血液中去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、血漿皮質(zhì)醇（CORT）與血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）水平，記錄所有觀察指標(biāo)的值并比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較

觀察組患者的RR、SpO2、PETCO2低于對(duì)照組（P<0.01）。見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較（x±s）

2.2兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前后的血流變化比較顯示，T0、T1時(shí)間點(diǎn)的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）以及心率的變化不太大，兩組的血流動(dòng)力變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較顯示，兩組T0、T1時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而麻醉誘導(dǎo)后的T2、T3 時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組的血流動(dòng)力變化低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血漿應(yīng)激激素變化情況比較

兩組患者的血漿應(yīng)激激素NE、E、Cort、ATII的水平有差異（P<0.05），各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的四種應(yīng)激激素水平也不一致（P<0.05）。各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的激素水平兩兩比較結(jié)果顯示，醫(yī)生麻醉誘導(dǎo)患者前，即在T0、T1時(shí)間點(diǎn)，兩組患者血液中四種的激素水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而患者在麻醉誘導(dǎo)后T2、T3時(shí)間點(diǎn)，觀察組和對(duì)照組的三個(gè)激素水平都有增加，與T0時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但觀察組的四種的激素水平均低于對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

婦科腹腔鏡作為微創(chuàng)傷手術(shù)的方法，自從上世紀(jì)70年代發(fā)明至今，因其創(chuàng)傷小、傷口美觀、恢復(fù)迅速以及手術(shù)后并發(fā)癥少等眾多優(yōu)點(diǎn)，其已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。但腹腔鏡手術(shù)過程中需要CO2建立人工氣腹，CO2已經(jīng)被證實(shí)會(huì)引起患者應(yīng)激血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變。而且人工氣腹產(chǎn)生的腹內(nèi)高壓會(huì)是內(nèi)臟和下腔靜脈受壓，從而減少回心血量減少心輸出量[7]。另外手術(shù)過程中牽拉腹膜等操作導(dǎo)致迷走神經(jīng)亢進(jìn)會(huì)降低患者心率，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。麻醉藥物和手術(shù)期間的腹內(nèi)高壓也會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有影響[9-12]。因此，腹腔鏡手術(shù)中加大了對(duì)手術(shù)期間麻醉的考驗(yàn)，需要更加關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)。

而七氟醚全憑吸入麻醉能有效地快速麻醉和蘇醒，在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的較為普遍。自從1990年七氟醚首次在日本批準(zhǔn)使用以來，其已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。七氟醚是無刺激有芳香的液體，在4%的濃度下就可以使患者在2 min失去意識(shí)。國(guó)內(nèi)外大量研究表明七氟醚全憑吸入麻醉能降低手術(shù)過程的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化幅度，其對(duì)心率的影響不顯著，對(duì)呼吸的刺激較小，能達(dá)到提高手術(shù)全程的治療效果[13]。動(dòng)物基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，藥物濃度和小鼠的體重、性別、月齡等因素可能影響七氟醚的麻醉效果[14]。在小兒全麻誘導(dǎo)以及維持中有著比較顯著的優(yōu)點(diǎn)。這種誘導(dǎo)維持全程吸入麻醉方式因其快速反應(yīng)和蘇醒、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，也越來越得到臨床的認(rèn)可。近年來也有部分研究人員采用右美托咪定誘導(dǎo)孕產(chǎn)婦麻醉，但與七氟醚比較，由于缺乏安全性的有力研究，可能對(duì)胎兒產(chǎn)生潛在危險(xiǎn)。國(guó)外研究顯示，使用鹽酸右美托咪定注射液可能會(huì)引起低血壓、心動(dòng)過緩及竇性停搏、暫時(shí)性高血壓，其中最為常見的是低血壓、心動(dòng)過緩及口干，在臨床上孕產(chǎn)婦需謹(jǐn)慎使用。而另外一種咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)麻醉劑，同樣對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)生較大潛在危險(xiǎn)而成為孕產(chǎn)婦慎用藥。因此，在臨床上采用七氟醚吸入式麻醉能大大減少用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

本研究重點(diǎn)關(guān)注七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，麻醉誘導(dǎo)后觀察組的SBP、DBP及HR均低于對(duì)照組，相對(duì)于誘導(dǎo)前的變化不大，提示吸入麻醉相較腰硬聯(lián)合麻醉患者的SBP、DBP及HR的會(huì)產(chǎn)生一定的而影響但效果不顯著，觀察組的血流變化較為穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低。與目前臨床上黃文軍等[15，16]研究結(jié)果一致。全憑吸入麻醉師，喉罩通氣道也起到一定的降低刺激呼吸道的作用，大量研究也證實(shí)吸入麻醉相對(duì)于靜脈麻醉的方式，應(yīng)激反應(yīng)較輕，對(duì)血壓的影響較小。而麻醉過程人體的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，激素水平的變化。本研究中兩組患者NE、E、Cort、ATⅡ的激素水平均在誘導(dǎo)后升高，但觀察組的變化相對(duì)更小，也進(jìn)一步表明，七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)患者的應(yīng)激刺激較小。NE、E、Cort、ATⅡ的激素水平能調(diào)節(jié)血流變化，而神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)激素分泌水平調(diào)節(jié)血流變化，提示全憑吸入麻醉更有利于患者的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

綜上所述，在婦科的腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用全憑吸入七氟醚麻醉，對(duì)患者的應(yīng)激刺激、血壓和心率等血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的影響較小，患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定，提高了臨床手術(shù)的安全性，是安全可靠的麻醉方式，在臨床上有較大推廣使用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ji MH，Qiu LL，Yang JJ，et al. Pre-administration of curcumin prevents neonatal sevoflurane exposure-induced neurobehavioral abnormalities in mice[J]. Neurotoxicology，2014，57（4）：320-322.

[2] 李進(jìn)，祝德剛，豐新民，等. 七氟醚控制性降壓用于顱腦手術(shù)對(duì)圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)和腦氧代謝的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（7）：672-675.

[3] Ozcan A，Kaya AG，Ozcan N，et al. Effects of ketamine and midazolam on emergence agitation after sevoflurane anaesthesia in children receiving caudal block：A randomized trial[J]. Braz J Anesthesiol，2014，64（6）：377-381.

[4] 王玉潔，楊貴英，李春梅，等. 不同劑量瑞芬太尼復(fù)合七氟醚在全身麻醉剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2014， 43（26）：3491-3492.

[5] Miura Y，Kanazawa K，Nasu I. Preischemic administration of sevoflurane does not exert dose-dependent effects on the outcome of severe forebrain ischemia in rats[J]. J Neurosurg Anesthesiol，2014，50（7）：342-345.

[6] 雷鐘，段惠潔，維拉. 七氟醚對(duì)肥胖患者行婦科腹腔鏡手術(shù)蘇醒質(zhì)量的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（6）：562-563.

[7] 馬雷雷，張馮江，嚴(yán)敏. 七氟醚預(yù)處理對(duì)大鼠產(chǎn)生延遲相的心肌保護(hù)作用[J]. 浙江大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，41（5）：553-558.

[8] 許力，于春華，姜晶梅，等. 七氟醚對(duì)老年冠心病患者非心臟手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)及心肌缺血事件的影響[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，33（5）：567-571.

[9] 黃慶，檀文好，黎必萬. 右美托咪定對(duì)先心病患兒麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（23）：6148-6149.

[10] 劉卓，羅艷，薛慶生，等. 七氟醚及丙泊酚對(duì)單肺通氣患者局部腦氧飽和度影響的比較[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（1）：5-8.

[11] 武林鑫，段曉蕓，周芹，等. 超低劑量納洛酮對(duì)大劑量瑞芬太尼誘發(fā)病人術(shù)后痛覺過敏的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（2）：145-147.

[12] 王海波，馬莉，宋澤林. 七氟醚復(fù)合小劑量丙泊酚在結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（2）：304-306.

[13] 周婉舒，劉德功. 鹽酸右美托咪定輔助七氟醚在食管鏡檢查中的應(yīng)用60例[J]. 世界華人消化雜志，2013，（18）：1750-1754.

[14] Tsikas D，Jordan J，Engeli S. Blood pressure lowering effects of propofol or sevoflurane anesthesia are not due to enhanced nitric oxide formation or bioavailability[J]. Br J Clin Pharmacol，2014，70（9）：602-605.

[15] 黃文軍. 婦科腹腔鏡手術(shù)中七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20（12）：1675-1677

[16] Chen C，Ji M，Xu Q，et al. Sevoflurane attenuates stress-enhanced fear learning by regulating hippocampal BDNF expression and Akt/GSK-3beta signaling pathway in a rat model of post-traumatic stress disorder[J]. J Anesth，2014，113（9）：1001-1006.

（收稿日期：2015-01-20）