青島：鎖定高值藥品談判

■文/劉軍帥

青島：鎖定高值藥品談判

■文/劉軍帥

青島市高值藥品采購是建立在大病醫(yī)療救助制度的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商談判，將一部分需求迫切、療效明顯、價格昂貴的藥物納入救助范圍，并建立一系列保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了高值藥品的保障制度。

制度背景和特藥品種

青島市自2012年7月1日起，建立了城鎮(zhèn)大病救助制度，主要包括兩個方面的保障內(nèi)容：一是特藥特材救助，符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按70%報(bào)銷；二是大額救助，參保人個人負(fù)擔(dān)的、符合規(guī)定的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外醫(yī)療費(fèi)用，一個年度內(nèi)累計(jì)超過5萬元以上部分，按60%給予救助，救助額不超過19萬元。2015年醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，該制度覆蓋到全體城鄉(xiāng)參保人員。

在資金方面，以政府財(cái)政資金為主、融合多方資源，提高保障能力。政府每年安排一定資金，由市、區(qū)兩級財(cái)政按照1:1比例分擔(dān)。與此同時，通過引入慈善機(jī)構(gòu)、社會捐贈、藥品生產(chǎn)企業(yè)及供應(yīng)商，形成救助合力，提高了救助能力。財(cái)政資金投入，既體現(xiàn)了政府責(zé)任，也為制度的穩(wěn)定運(yùn)行提供了保障。

目前，青島市共有24種藥品分批納入特藥救助范圍，大體可分為4類。一是治療惡性腫瘤的靶向藥物，包括肺癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。此類疾病預(yù)后差，但應(yīng)用某些靶向藥物可取得較好療效、延長生存期。二是治療罕見病的特效藥物，主要涉及兒童罕見病，兼顧成人。此類疾病發(fā)病率極低，少數(shù)疾病有特效藥但花費(fèi)巨大。三是治療致殘性疾病的生物制劑。此類疾病發(fā)病率高、致殘致畸率高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至喪失勞動能力，但應(yīng)用特效藥后可以控制疾病發(fā)展，降低致殘致畸率，改善生活質(zhì)量。四是其他類的重大疾病，例如尿毒癥透析治療并發(fā)癥—高磷血癥，通過應(yīng)用降磷藥物，可以有效提高透析效果和生活質(zhì)量。

特藥準(zhǔn)入條件及流程

藥品遴選。以患者需求為導(dǎo)向，合理選擇談判品種。談判品種源于患者的訴求及臨床專家的推薦，從中選出療效確切的藥品開展談判。

準(zhǔn)入條件。在遴選藥品時，以療效為主要依據(jù)。藥品必須是對某類疾病療效顯著，且難以用其他藥品替代。

專家論證。在藥品遴選準(zhǔn)入環(huán)節(jié)，要接受來自全國包括臨床醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等各個領(lǐng)域的知名專家組成的評審團(tuán)進(jìn)行質(zhì)詢。評審圍繞臨床使用費(fèi)用較高、療效顯著以及難以使用其他治療方案替代這三個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。

談判過程。青島市高值藥品談判是以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為談判主體，與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行談判，以將藥品納入保障范圍為條件，與供應(yīng)商進(jìn)行價格和服務(wù)的談判。原則是堅(jiān)持以降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)為核心，以降低費(fèi)用成本、提高服務(wù)水平、強(qiáng)化管理能力為目標(biāo)的合作要求，在尊重對方商業(yè)模式基礎(chǔ)上，達(dá)成合作共贏的談判結(jié)果。談判主要圍繞以下幾個方面展開：

一是降低患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)。采用復(fù)合打包式的降低費(fèi)用模式（包括降價、贈藥、管理支持、服務(wù)支出、 培訓(xùn)支出、其他項(xiàng)目援助等），并融入準(zhǔn)入管理、定點(diǎn)管理、定量管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等內(nèi)容。

二是藥品適應(yīng)癥的項(xiàng)目準(zhǔn)入。以選擇有效治療的適宜人群及避免基金浪費(fèi)為原則，充分考慮救助基金支付能力，根據(jù)藥品的適用人群規(guī)模，并結(jié)合流行病學(xué)數(shù)據(jù)及臨床醫(yī)學(xué)指標(biāo)，談判雙方共同制定患者的準(zhǔn)入條件與遴選標(biāo)準(zhǔn)。

三是與藥品供應(yīng)商之間形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。在與藥品供應(yīng)商談判降價的同時，對藥品年度救助人數(shù)做出約定，結(jié)算人數(shù)以內(nèi)的救助對象由醫(yī)保救助，超過結(jié)算人數(shù)后的救助人群則由供應(yīng)商負(fù)責(zé)救助。結(jié)算人數(shù)根據(jù)項(xiàng)目準(zhǔn)入條件，并結(jié)合流行病學(xué)數(shù)據(jù)測算后談判確定。

四是建立以病人為中心的特藥救助服務(wù)機(jī)制。企業(yè)或供應(yīng)商要拿出一定的資金，主要用于改進(jìn)患者服務(wù)、用藥隨訪、健康教育和治療輔導(dǎo)等，同時開展特藥有關(guān)疾病的大樣本流行病學(xué)調(diào)研等。這促使企業(yè)改變傳統(tǒng)的營銷模式，由以前圍著醫(yī)生、醫(yī)院做臨床促銷，更多地轉(zhuǎn)向病人，建立動態(tài)的特藥應(yīng)用、療效跟蹤服務(wù)體系。

項(xiàng)目管理及風(fēng)險(xiǎn)控制

項(xiàng)目準(zhǔn)入管理。根據(jù)規(guī)定，申請?zhí)厮幘戎幕颊?，首先?yīng)到相應(yīng)的特藥責(zé)任醫(yī)師處接受醫(yī)學(xué)診斷并確認(rèn)其符合臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；符合標(biāo)準(zhǔn)的，患者憑相關(guān)醫(yī)療文書及責(zé)任醫(yī)師出具本人簽字蓋章確認(rèn)的《青島市大病醫(yī)療救助專家評估表》，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合條件者即時核準(zhǔn)，并將核準(zhǔn)信息錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。

特供藥店管理。取得特藥救助待遇資格的患者在具備供藥條件的特供藥店中，選擇一家作為其特供藥店，并憑責(zé)任醫(yī)師開具的處方到指定藥店領(lǐng)取藥物。目前，青島有10家藥店獲得了特供藥店的資質(zhì)，其中有4家取得了部分品種的經(jīng)銷權(quán)。各家特供藥店均按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，在藥品存放、發(fā)放、用藥登記、檔案管理方面建立了完善的制度，形成了規(guī)范的流程。同時，接受有關(guān)慈善機(jī)構(gòu)委托，作為青島地區(qū)無償供藥（贈藥）定點(diǎn)取藥處，負(fù)責(zé)無償供藥（贈藥）過程中的送藥、取藥及相關(guān)檔案記錄等事宜。

責(zé)任醫(yī)師管理。責(zé)任醫(yī)師管理實(shí)行總量控制、分類管理，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確定。救助對象的選擇及處方均由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)，要求責(zé)任醫(yī)師至少有副主任醫(yī)師以上職稱，在三級醫(yī)院相關(guān)科室執(zhí)業(yè)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)師數(shù)量控制在有限名額內(nèi)，使患者治療得到權(quán)威專家的評估，確保合理診療。

通過上述制度安排，青島市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)用談判機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了高值藥品的“去目錄化管理”，從而降低了參保人員的個人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。與此同時，建立了一系列針對高值藥品的精細(xì)化、全鏈條管理機(jī)制，在降價控量的同時提高救助基金的使用效率，避免采購的高值藥品用于無效治療，確保了制度的長期、可持續(xù)發(fā)展?！?/p>

作者單位：青島市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心