重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的菌群分布及治療

孫衛(wèi)和等

[摘要] 目的 對重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的菌群分布進(jìn)行探討，以制定有效的防治方案。方法 回顧分析該院監(jiān)護(hù)病房在2011年1月—2014年12月接收治療的100例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，分析、檢測患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的菌群，以掌握其分布規(guī)律，進(jìn)行對癥治療，觀察患者的治療效果。結(jié)果 100例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中共收集353份呼吸道分泌物標(biāo)本，分離出病原菌273株，陽性率占77.3%，均不來自于同一患者，患者的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占72.5%，其次是革蘭陽性球菌（13.9%）、真菌（13.6%）。革蘭陰性桿菌以金黃色葡萄球菌為主，占31.6%。在臨床治療中，由于氨芐青霉素、哌拉西林、頭孢曲松鈉、氨芐西林、青霉素、頭孢唑林、新青Ⅱ等藥物的耐藥性較高，因此需避免此類藥物的使用，以提高患者的臨床治療效果。結(jié)論 重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的菌群受到多種因素的影響，因此需給予抗生素干預(yù)，且需避免濫用，以降低患者菌群的耐藥性。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)病房；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；菌群分布；治療

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）06（c）-0101-03

[Abstract] Objective To discuss the distribution of bacteria of ventilator-associated pneumonia in ICU so as to develop effective treatment plan. Methods 100 patients with ventilator-associated pneumonia treated in the ICU of out hospital from January 2011 to Decemer 2014 were analyzed retrospectively. The distribution of bacteria of ventilator-associated pneumonia of them was analyzed and detected for symptomatic treatment. The treatment effects were observed. Results 353 specimens of respiratory tract of 100 patients with ventilator associated pneumonia were collected， from which 273 species of pathogenic bacteria， every of which were not from the same patient ，were isolated and the positive rate was 77.3%. Patients' pathogenic bacteria mainly was gram-negative bacilli， accounted for 72.5%， followed by gram-positive cocci （13.9%） and fungi （13.6%）. Gram negative bacilli was given priority to staphylococcus aureus， accounting for 31.6%. In the clinical treatment， due to the high drug resistance of ampicillin， piperacillin， ceftriaxone sodium， ampicillin， penicillin， cefazolin， new green Ⅱ， we should avoid the use of these drugs in order to improve the clinical therapeutic effect. Conclusion ICU ventilator associated pneumonia bacteria is affected by many factors， so the antibiotics should be given for intervention but not for absue to reduce the drug resistance of the bacteria in patients.

[Key words] Intensive care unit； Breathing machine correlation pneumonia； The bacterial flora distribution； Treatment

重癥監(jiān)護(hù)病房[1]主要是救治病情危重的患者，受到疾病、住院時(shí)間、抗菌藥物等多種因素的影響，重癥監(jiān)護(hù)病房患者的免疫功能大幅度下降，大大增加患者醫(yī)院感染的發(fā)生率，屬于醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域。重癥監(jiān)護(hù)病房中普遍使用的治療與搶救方法是機(jī)械通氣，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床診斷與治療屬于醫(yī)院感染治療的一個(gè)難題。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[2]的治療難度較高，導(dǎo)致重癥病房死亡率高居不下，為了減少重癥病房患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，降低患者的死亡率，為相關(guān)性肺炎患者的臨床診治提供可靠的數(shù)據(jù)支持，該研究收集該院監(jiān)護(hù)病房2011年1月—2014年12月救治的100例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，對其相關(guān)性肺炎菌群的分布進(jìn)行檢測，以制定有效的治療方案，提高患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2011年1月—2014年12月期間該院監(jiān)護(hù)病房中收治的100例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，其中男患者62例，女患者38例，患者年齡跨度是22～88歲，平均是（52.1±3.2）歲，患者ICU病房住院時(shí)間平均是（13.2±2.4）d，機(jī)械通氣時(shí)間均超過3 d。通過經(jīng)口氣管插管、氣管切開、經(jīng)鼻氣管插管等方式使用呼吸機(jī)。100例患者的基礎(chǔ)疾病如下：32例慢性阻塞性肺病，27例腦血管疾病，6例惡性腫瘤，13例腦外傷，14例感染性休克，8例其他疾病。100例患者均合并臟器衰竭或者是臟器功能不全，其中63例患者多臟器衰竭或者是多臟器功能不全，100例患者均留置尿管、胃管與深靜脈置管。endprint

1.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者X線檢查中存在浸潤性陰影；（2）患者機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；（3）符合以下小項(xiàng)中的兩項(xiàng)：①患者體溫超過38.3℃或者是低于36℃；②患者氣管內(nèi)存在膿性分泌物；③患者在血常規(guī)檢查中，白細(xì)胞檢測結(jié)果低于5×109/L或者是超過10×109/L[3]。

1.3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎菌群的鑒定與藥敏試驗(yàn)

所有患者均通過纖支鏡或者是無菌吸痰管對位于患者人工氣道中的下呼吸道分泌物進(jìn)行吸取，并放置于密閉較好的滅菌容器中，送至細(xì)菌室進(jìn)行常規(guī)檢測。使用型號(hào)為Microscan Walkaway—40儀[4]進(jìn)行檢測，選擇PC12或者是NC21復(fù)合板進(jìn)行檢測，根據(jù)國際臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部抗菌藥物細(xì)菌耐藥性檢測中心制定的操作標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，檢驗(yàn)質(zhì)控為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等。醫(yī)務(wù)人員連續(xù)2次培養(yǎng)良好的菌株就屬于患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病菌[5]。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎菌群的分布

在該探究過程中，100例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中共收集353份呼吸道分泌物標(biāo)本，分離273株病原菌，陽性率是77.3%，皆不屬于同一患者，患者的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性球菌、真菌。革蘭陰性桿菌以金黃色葡萄球菌為主，菌群分布如表1所示。

2.2 革蘭陰性桿菌的耐藥性

革蘭陰性桿菌對于氨芐青霉素、哌拉西林、頭孢曲松鈉等藥物的耐藥性較高，尤其是對于藥物中的IF含量耐藥性高達(dá)100%，因此，重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者在臨床治療中，醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)患者實(shí)際情況與藥物耐藥性有選擇性的使用藥物，以保障患者的臨床療效，詳細(xì)情況見表2。

2.3 革蘭陽性球菌的耐藥性

革蘭陽性球菌對于氨芐西林、青霉素、頭孢唑林、新青Ⅱ等藥物的耐藥性較高，耐藥性高達(dá)100%，因而在臨床治療中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量避免耐藥性較高藥物的使用，提高患者的臨床療效，縮短患者的住院時(shí)間，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，詳細(xì)情況見表3。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎屬于醫(yī)院感染性肺炎中較為典型與常見的一種疾病，主要是在呼吸機(jī)輔助患者呼吸過程中出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。呼吸機(jī)輔助通氣患者中8%～28%的患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，死亡率是24%～50%[6]，有的地區(qū)高達(dá)76%。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌受到感染途徑、痰標(biāo)本采集途徑、地區(qū)以及抗菌藥物等多種因素的影響而不同。該探究過程中，通過纖支鏡或是無菌吸痰管收集痰標(biāo)本，能夠準(zhǔn)確反映患者下呼吸道中的菌群分布情況，避免受到咽部細(xì)菌對其的污染，該院重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的353份呼吸道分泌物標(biāo)本中，共分離出273株病原菌，檢出率是77.3%，以革蘭陰性桿菌（72.5%）為主，依次是革蘭陽性球菌（13.9%）與真菌（13.8%）。革蘭陰性桿菌中以銅綠假單胞菌為主，占49%，其次是肺炎克雷白桿菌，占12.6%，嗜麥芽假單胞菌占10.1%，鮑氏不動(dòng)桿菌占7.6%。38株革蘭陽性球菌中，金黃色葡萄球菌12株，占31.6%，表皮葡萄球菌11株，占28.9%，溶血葡萄球菌10株，占26.3%。37株真菌，占13.6%。證明重癥監(jiān)護(hù)病房中患者的醫(yī)院感染菌種與其他區(qū)域患者的下呼吸道感染菌種存在明顯差異。其中銅綠假單胞菌在健康群體中較為常見，屬于醫(yī)院感染中典型的致病病原菌，主要受到患者免疫功能下降[7-8]明顯的影響，且具備很強(qiáng)的耐藥性，尤其是頭孢類（除頭孢他啶之外）、青霉素類等抗生素的耐藥率較高，使用泰能進(jìn)行治療的耐藥率為40%，但是在喹諾酮類、哌拉西林、氨基甙類等藥物的耐藥性較低，因此醫(yī)務(wù)人員可給予患者聯(lián)合用藥進(jìn)行治療，以提高患者的抗菌效果，有參考文獻(xiàn)指出，聯(lián)合用藥能夠降低細(xì)菌種類的耐藥性，降低6～7倍[9]。

重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較高，且臨床療效差，導(dǎo)致患者大量死亡，主要原因如下：①患者自身因素：若是患者年齡較大、基礎(chǔ)疾病病情較重、住院時(shí)間較長的話，會(huì)大大增加患者臟器衰竭[10]的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呙庖吖δ芟陆?，極易發(fā)生肺部感染，臨床治療效果較差，長時(shí)間使用抗生素進(jìn)行治療，會(huì)增加患者病原菌的耐藥率，且重癥監(jiān)護(hù)病房中的患者多數(shù)存在意識(shí)障礙或是昏迷，誤吸、返流的發(fā)生率大大上升；②介入治療：構(gòu)建人工氣道，并留置尿管、鼻飼管，大部分患者留置深靜脈導(dǎo)管與動(dòng)脈，破壞患者呼吸道黏膜的完整性，減弱屏障功能，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，潴留分泌物[11]。呼吸機(jī)本身就存在潛在性的感染源，留置管嚴(yán)重?fù)p壞患者的皮膚黏膜，大大增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)；③藥物治療：細(xì)菌學(xué)檢查普遍存在于臨床治療后，患者的早期用藥主要是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，大大增加抗生素使用的不合理性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)二重感染，增加病原菌的耐藥性；④臨床護(hù)理：醫(yī)務(wù)人員的吸痰操作會(huì)對患者器官黏膜造成損傷，影響呼吸機(jī)管道的清潔程度，增加患者交叉感染[12]的發(fā)生率。該研究中，筆者在使用抗生素進(jìn)行治療過程中發(fā)現(xiàn)，不同的菌株使用抗生素種類的不同，其所對應(yīng)的耐藥率也就不同。在使用抗生素治療革蘭陽性球菌中，病原菌對于萬古霉素的敏感性較高，為100%，其耐藥率為0%，不能使用氨芐西林、新青Ⅱ、青霉素、哌拉西林等抗生素藥物治療；在革蘭陰性桿菌的臨床治療中，亞胺培南、磺胺等藥物的治療效果較好，氨芐青霉素、頭孢唑林等抗生素的臨床治療無效。首次用藥的不合理性是合理用藥的5倍，且重癥監(jiān)護(hù)病房患者使用大量的免疫抑制劑與激素進(jìn)行治療，導(dǎo)致患者腸道細(xì)菌的大量滋生，因此需給予患者抗生素，并保證使用的合理性。與周玉仙[13]等人的探究結(jié)果極為相似。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)病房患者多發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，因此醫(yī)務(wù)人員需定期進(jìn)行藥敏監(jiān)測與細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，并依據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，選擇有效的抗生素藥物，嚴(yán)禁抗生素濫用情況的出現(xiàn)，最大限度的縮短患者機(jī)械通氣的時(shí)間，以減輕對患者呼吸道黏膜的損傷，以降低重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙惠敏.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌種類分布和革蘭陰性桿菌的耐藥性分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（5）：850-852.

[2] 杜育剛，曾杏梅，黎敏.急診重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（21）：2394-2396.

[3] 林慧心.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎目標(biāo)性監(jiān)測效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（9）：173-174.

[4] 馬群華，張靜，楊陽.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（11）：1898-1899.

[5] 李衛(wèi)華，鄧敏.綜合重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2012，20（9）：1285-1288.

[6] 陳士昌，胡占升.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎37例臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013，37（2）：119-121.

[7] 項(xiàng)龍，李鶯，柏振江，等.蘇州兒童重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎肺炎克雷伯桿菌耐藥分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2013，43（4）：502-505.

[8] 潘健兒，郝妮娜，陸少顏.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性分析[J].中國婦幼保健，2013，46（23）：3774-3776.

[9] 潘健兒，吳玉宇，容玉葵.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染目標(biāo)性監(jiān)測[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（11）：25-26，32.

[10] 林煒.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（28）：52-53.

[11] 韋艷，李曉陽，丁麗麗，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國感染與化療雜志，2014，5（1）：7-10.

[12] 朱明，曲海.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布和耐藥性分析[J].首都醫(yī)藥，2014，16（4）：27-28.

[13] 周玉仙，涂麗娜.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎目標(biāo)監(jiān)測分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2014，22（10）：1933-1935.

（收稿日期：2015-03-26）endprint