腹腔鏡下袋式子宮肌瘤切除術(shù)的54例分析

陳崢崢等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下袋式子宮肌瘤切除治療多發(fā)性子宮肌瘤的臨床效果及可行性。方法 腹腔鏡組為54例多發(fā)性子宮肌瘤患者行腹腔鏡袋式子宮肌瘤切除術(shù)，對照組為54例患者行經(jīng)腹多發(fā)性子宮肌瘤切除，觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)等情況。 結(jié)果 所有病例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡組平均手術(shù)時間（118.35±2.98）min，術(shù)中出血（96.06±1.86）mL，術(shù)后排氣時間（22.13±0.53）h ，術(shù)后住院天數(shù)（4.17±0.15）d。腹腔鏡組術(shù)中出血少、術(shù)后腸功能恢復(fù)快、住院天數(shù)短，與開腹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下袋式子宮肌瘤切除術(shù)是安全、可行的，擴(kuò)大了腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)指征。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)；子宮平滑肌瘤

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0047-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of laparoscopic bag hysteromyoma resection. Methods Fifty-four patients with multiple uterine myomas undergoing laparoscopic myomectomy were analyzed. The patients were divided into two groups according to the surgical pathway， LM （1aparoscopic myomectomy） group and OM（open myomectomy） group. The clinical features such as the average operating time， blood loss， postoperative exhaust time and average time of hospital stay were compared among the two groups. Results All cases were performed successfully laparoscopically. No intra-operative laparotomy or complications occurred. The average operating time were （118.35±2.98）min and blood loss were （96.06±1.86）mL. The postoperative exhaust time and average time of hospital stay was （22.13±0.53）min and （4.17±0.15）d. The blood loss， postoperative exhaust time and average time of hospital stay in LM group were significantly less than those in OM group （P<0.05）. Conclusions Laparoscopic bag hysteromyoma resection can be performed and the operation indication is enlarged.

[Key words] Laparoscopy； Myomectomy； Uterine fibroids

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及手術(shù)經(jīng)驗的積累，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸成熟并廣泛應(yīng)用，但多發(fā)性子宮肌瘤因為手術(shù)操作時間長，瘤腔縫合止血困難，常常被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌。為了滿足多發(fā)性子宮肌瘤患者的微創(chuàng)要求，該研究對2012年1月—2013 年12月間該院疏浚的54例多發(fā)性子宮肌瘤患者進(jìn)行腹腔鏡袋式子宮肌瘤切除術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2012年1月—2013 年12月在安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科因多發(fā)性子宮肌瘤需行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的患者54例，年齡（35.1±0.8）歲，肌瘤最大直徑3～6 cm。分為腹腔鏡袋式子宮肌瘤切除組（腹腔鏡組）和經(jīng)腹子宮肌瘤切除組（經(jīng)腹組）各54例。兩組年齡、子宮大小及肌瘤數(shù)目等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。所有患者均已婚已育且排除手術(shù)禁忌， 術(shù)前均經(jīng)宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)（LCT）和（或）陰道鏡檢查或診刮術(shù)排除子宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變，并經(jīng)婦科檢查及超聲檢查證實為多發(fā)性子宮肌瘤，肌瘤個數(shù)大于4個。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：氣管內(nèi)麻醉，采用膀胱截石位，安放杯狀舉宮器。腹部常規(guī)穿刺， 置腹腔鏡和操作器械。術(shù)中探查見子宮增大如孕2～3月大小，表面多個突起。在行子宮肌瘤剔除術(shù)之前先行子宮動脈阻斷，暴露闊韌帶后葉，沿輸尿管走向，于子宮峽部外側(cè)骶韌帶上約2 cm處提起并剪開腹膜，分離腹膜外組織，暴露蠕動的輸尿管，游離出子宮動脈，于近端用可吸收鈦夾雙重夾閉雙側(cè)子宮動脈，檢查輸尿管的蠕動情況。子宮質(zhì)地變軟，顏色變?yōu)榘底仙@時子宮和瘤體處于缺血狀態(tài)，創(chuàng)面出血少，視野清晰，有利于操作。單極電鉤子宮前后壁正中縱行切開，上達(dá)宮底部，下達(dá)子宮峽部，深度達(dá)瘤體，子宮切口類似一“口袋狀”。單極電鉤自瘤腔向兩側(cè)宮壁和宮底部，逐步打開子宮肌層，于子宮肌層間切除多枚肌瘤。旋切器旋切瘤體經(jīng)Trocar孔取出，術(shù)中快速冰凍示子宮平滑肌瘤，0/1微喬線棒球式縫合子宮漿肌層，確切止血。手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)進(jìn)腹，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，予以預(yù)防感染、補(bǔ)液糾正電解質(zhì)平衡等治療。經(jīng)腹組：手術(shù)方法參照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》開腹子宮肌瘤剔除術(shù)方法操作[1]，瘤腔連續(xù)縫合1～2層，褥式包埋漿膜層。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、挖除肌瘤數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后病率（體溫有2次達(dá)到或超過38 ℃）、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件 進(jìn)行分析， 計數(shù)資料應(yīng)用χ2 檢驗， 計量資料應(yīng)用t檢驗， P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組和經(jīng)腹組術(shù)中情況比較

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，腹鏡組無中轉(zhuǎn)開腹者。腹腔鏡組手術(shù)時間（118.35±2.975）min，略高于經(jīng)腹組。腹腔鏡組切除肌瘤數(shù)目（9.982±0.40）個，略低于經(jīng)腹組。腹腔鏡組術(shù)中出血（96.063±1.86） mL，較經(jīng)腹組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.1 腹腔鏡組和經(jīng)腹組術(shù)后情況比較

腹腔鏡組術(shù)后排氣時間（22.13±0.53）h ，術(shù)后住院天數(shù)（4.17±0.15）d，與經(jīng)腹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2；腹腔鏡組術(shù)后病率為3例（5.56%），與經(jīng)腹組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后復(fù)發(fā)率5例（9.25%），與經(jīng)腹組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

由于盆底結(jié)構(gòu)完整性的保持和下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸性激素的分泌功能的保持，將有利于術(shù)后患者的身心健康，越來越多的女性日益重視對保留子宮的生理功能及器官的完整性。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)較經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、腹壁切口美觀、出血少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后粘連等并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為一種保留器官的理想術(shù)式[2-3]。但因受手術(shù)空間及手術(shù)技巧的要求，以肌壁間肌瘤<3 個，直徑<10 cm 為宜。由于肌瘤過大過多，創(chuàng)面大，縫合困難，手術(shù)時間長，容易出現(xiàn)術(shù)中大出血或術(shù)后血腫、感染等手術(shù)并發(fā)癥，因此對腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除仍有爭議。隨著腔鏡器械和操作技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下肌瘤剔除對肌瘤的大小、數(shù)量、位置已無嚴(yán)格限制。

該研究在腹腔鏡肌瘤切除前用可吸收鈦夾行雙側(cè)子宮動脈阻斷術(shù)（uterine artery blockage， UAB）[4-6]，因減少子宮切口出血，使術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，解剖層次分明，減少術(shù)中沖洗及吸血的次數(shù)，相對縮短了手術(shù)時間。該研究腹腔鏡組術(shù)中出血（96.063±1.86） mL，較經(jīng)腹組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究表明多數(shù)情況下子宮動脈阻斷后，術(shù)后子宮通過側(cè)支循環(huán)仍可獲得足夠的血供，不至于發(fā)生壞死，而且可以保持正常的功能，而殘存肌瘤組織因缺血壞死，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[7-8]。UAB術(shù)中尋找子宮動脈是個關(guān)鍵步驟，隨著技術(shù)不斷熟練，總的手術(shù)時間可能縮短，我們的經(jīng)驗是先分離出輸尿管，再在其外上方去尋找搏動的子宮動脈就很容易，也避免輸尿管的損傷。

傳統(tǒng)的腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)，選擇多個切口，多個創(chuàng)面，術(shù)中出血多，術(shù)后的粘連的幾率增高。鑒于腹腔鏡多發(fā)性子宮肌瘤切除術(shù)受限的主要原因是鏡下操作困難、縫合技術(shù)不熟練，我們嘗試腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤的袋狀切除術(shù)，單極電鉤于子宮前后壁正中縱行切開，上達(dá)宮底部，下達(dá)子宮峽部，深度達(dá)瘤體近至宮腔內(nèi)膜，單極電鉤自瘤腔向兩側(cè)宮壁和宮底部，逐步打開子宮肌層，子宮切口形似“口袋狀”，通過單一切口，切除子宮肌層內(nèi)多枚肌瘤，多余的子宮肌層修剪掉。

由于子宮切口較大，創(chuàng)面寬而深，采用常規(guī)間斷或連續(xù)縫合方法操作較為復(fù)雜[9-11]，容易遺留死腔， 止血困難，且打結(jié)次數(shù)增多，反復(fù)縫合止血導(dǎo)致手術(shù)時間延長等， 增加了盆腔感染及盆腹腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此我們采用棒球縫合法縫合瘤腔， 即從瘤腔基底部創(chuàng)面內(nèi)側(cè)進(jìn)針，于切緣子宮壁漿膜層出針，全層連續(xù)縫合直至全部閉合瘤腔。棒球縫合法進(jìn)針貼合基底部，不留死腔，漿膜面組織自然內(nèi)翻，縫合后的切口漿膜化而平整。壓迫子宮平滑肌止血的受力均勻，且不易撕裂子宮肌層，有效防止針眼滲血現(xiàn)象?？p線對合緊密，止血確切， 縫合后創(chuàng)面光滑，出血量少， 降低術(shù)后粘連，最大程度恢復(fù)子宮正常解剖結(jié)構(gòu)。由于棒球式縫合減少對組織的切割，同時縫合的每一針都對局部組織有更大的擠壓效果，也是棒球縫合的特點(diǎn)，有利于有效結(jié)扎，從而能更好地止血[12]。該研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下袋狀子宮肌瘤切除術(shù)與經(jīng)腹組相比，術(shù)中出血少、術(shù)后病率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

腹腔鏡袋式子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)常規(guī)陰道彩超檢查，了解肌瘤生長部位、大小和數(shù)目，術(shù)中仔細(xì)探查，以減少較小肌瘤的遺漏。②雙側(cè)子宮動脈阻斷；暴露闊韌帶后葉，沿輸尿管走向，于子宮峽部外側(cè)骶韌帶上約2 cm處提起并剪開腹膜，游離出子宮動脈，于近端用可吸收鈦夾雙重夾閉雙側(cè)子宮動脈。③切口的選擇： 于子宮前、后壁正中縱行切口，盡可能在同一切口切除鄰近肌瘤， 切開肌層，暴露隱藏在肌層深處的小肌瘤。④棒球法縫合：瘤腔采用棒球法縫合，進(jìn)針貼合基底部，不留死腔，縫線對合緊密，止血確切，縫合后創(chuàng)面光滑。⑤挖除子宮肌瘤時， 應(yīng)送冰凍切片檢查， 以除外肉瘤變。手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①單一切口挖除多個瘤體，子宮的創(chuàng)面少。②棒球式縫合，止血確切，創(chuàng)面美觀，減少術(shù)后粘連。③多發(fā)性子宮肌瘤剔除，保留了器官，提高患者生活質(zhì)量。④微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，腹壁切口美觀，縮短住院時間。⑤打破了手術(shù)禁忌，拓寬了微創(chuàng)手術(shù)范圍。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的最大困難是術(shù)中出血、殘腔縫合困難及術(shù)后復(fù)發(fā)。因此該研究采用子宮動脈阻斷、袋式切除、棒球縫合取得了滿意的效果，隨著此術(shù)式的不斷應(yīng)用、手術(shù)技巧不斷嫻熟，此術(shù)式是安全可行的，拓寬了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，有著廣闊的臨床應(yīng)用前景。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：208-210.

[2] 李孟慧，冷金花，史精華，等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留、復(fù)發(fā)及妊娠結(jié)局的比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（9）：669-673.

[3] 邊愛平，趙倩，周華.腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)臨床效果評估[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2008，24（1）：65-66.

[4] 李陽敏，羅岳西，高樹生，等.腹腔鏡下子宮三角形切除術(shù)中3種方法阻斷子宮動脈的比較研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，2（5）：388-390.

[5] 何愛琴，陳曾燕，張玉泉.腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)中先行子宮動脈阻斷可行性研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（7）：417-419.

[6] Yin XH， Gao LL， Gu Y.et al. Clinical efficiency investigation of laparoscopic uterine artery occlusion combined with myomectomy for uterine fibroids[J].Int J Clin Exp Med，2014，7（5）：1366-1369.

[7] Goldman KN1， Hirshfeld-Cytron JE， Pavone ME， et al. Uterine artery embolization immediately preceding laparoscopic myomectomy[J].Int J Gynaecol Obstet，2012，116（2）：105-108.

[8] Chang WC1， Chou LY， Chang DY， et al. Simultaneous laparoscopic uterine artery ligation and laparoscopic myomectomy for symptomatic uterinemyomas with and without in situ morcellation[J].Hum Reprod， 2011 ，26（7）：1735-1740.

[9] 王玢，童英，朱艷.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)兩種縫合方法療效比較.[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（1） ：65-66.

[10] Aoki Y，Kikuchi I1， Kumakiri J，et al. Long unidirectional barbed suturing technique with extracorporeal traction in laparoscopic myomectomy[J].BMC Surg，2014（14）：84.

[11] Einarsson JI， Vellinga TT， Twijnstra AR， et al.Bidirectional barbed suture： an evaluation of safety and clinical outcomes[J].JSLS，2010 ，14（3）：381-385.

[12] Dubuisson JB， Fauconnier A， Fourchotte V. Laparoscopic myomectomy： predicting the risk of conversion to open procedure[J].HumanReproduction，2011（8）：1727-1731.

（收稿日期：2015-01-26）