應(yīng)用一致性檢驗評價神經(jīng)心理學(xué)情境教學(xué)效果初探

譚紀萍，王魯寧

解放軍總醫(yī)院 南樓神經(jīng)內(nèi)科，北京 100853

教學(xué)

應(yīng)用一致性檢驗評價神經(jīng)心理學(xué)情境教學(xué)效果初探

譚紀萍，王魯寧

解放軍總醫(yī)院 南樓神經(jīng)內(nèi)科，北京 100853

目的 探討一致性檢驗與“情境教學(xué)”等多種教學(xué)方法相結(jié)合對于神經(jīng)心理學(xué)臨床教學(xué)效果的影響。方法 2009年6 -8月解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科對21個部隊醫(yī)院100名參與“中國老年退伍軍人認知功能障礙現(xiàn)況調(diào)查”項目的醫(yī)護人員及研究生，分3次在北京進行蒙特利爾認知評估量表協(xié)和版［Peking Union Medical College Hospital （PUMCH） Version of Montreal Cognitive Assessment，MoCA-P］測評方法培訓(xùn)。培訓(xùn)中模擬臨床實際“情境”進行演練檢測，并通過學(xué)員評分中位數(shù)與標準評分是否一致進行一致性檢驗，針對一致性檢驗發(fā)現(xiàn)的問題開展二次培訓(xùn)。結(jié)果 第1次培訓(xùn)后一致性檢驗結(jié)果顯示，MoCA-P中“復(fù)制立方體、畫鐘表、命名、連續(xù)減7、句子復(fù)述、詞語流暢性、抽象”7個分項目，學(xué)員未能很好掌握測評方法，學(xué)員評分中位數(shù)與標準評分存在差異；其他5個分項目學(xué)員評分中位數(shù)與標準評分一致。針對評分不一致的7個分項目，對復(fù)雜的評分標準、修訂后測評方法與英文原版等存在差異之處以及學(xué)員的典型錯誤進行二次培訓(xùn)后，除“抽象”外所有分項目學(xué)員評分結(jié)果與標準評分均達到一致。結(jié)論 “一致性檢驗”與“情境教學(xué)”等多種教學(xué)方法相結(jié)合，可有效地改善神經(jīng)心理學(xué)臨床教學(xué)效果。

情境教學(xué)；一致性檢驗；神經(jīng)心理學(xué)；臨床教學(xué)實踐

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2015-04-20 10:55 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150420.1055.003.html

常規(guī)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)實踐中較少涉及神經(jīng)心理學(xué)的內(nèi)容，但系統(tǒng)的神經(jīng)心理量表檢測是臨床診斷癡呆等神經(jīng)精神疾病的重要依據(jù)之一。由于神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)對于操作及實踐能力要求較高，而傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法缺乏實踐機會，故難以達到教學(xué)目的?！扒榫辰虒W(xué)法”指在教學(xué)過程中設(shè)置典型的情景或案例，通過學(xué)生實際體驗，達到教學(xué)目的［1-3］。這種教學(xué)方法有助于改善教學(xué)效果，提高學(xué)生的臨床技能、臨床思維能力和理論掌握程度［1-3］。由于神經(jīng)心理量表的檢測和評分較為復(fù)雜，對于沒有神經(jīng)心理學(xué)實踐基礎(chǔ)的臨床醫(yī)護人員短時間授課和示范往往不能達到預(yù)期效果，導(dǎo)致臨床醫(yī)療及科研實踐中量表檢測不規(guī)范、評分不準確、檢測結(jié)果可比性及一致性差等問題。因此，我們將傳統(tǒng)授課與“情境教學(xué)”等多種教學(xué)方法相結(jié)合，并通過“一致性檢驗”評價教學(xué)效果并發(fā)現(xiàn)學(xué)員存在的問題，從而作為二次培訓(xùn)重點，以期改善和提高神經(jīng)心理量表培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。

對象和方法

1 教學(xué)對象 解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科于2009年6月12 - 14日、7月24 - 26日、8月28 - 30日在北京舉行了3次集中培訓(xùn)。培訓(xùn)對象為來自于全國21個部隊醫(yī)院的參與“中國老年退伍軍人認知功能障礙現(xiàn)況調(diào)查”項目的100名醫(yī)護人員及研究生［4］，其中神經(jīng)內(nèi)科、老年科及干部科醫(yī)護人員分別為43人、41人、16人，平均年齡為（30.28±6.93）歲，男44人，女56人，醫(yī)生、護士分別為81人、19人，研究生、本科及專科學(xué)歷分別為32人、49人、19人，高、中、初級職稱分別為30人、42人、28人。

2 教學(xué)內(nèi)容 本項目在調(diào)查及培訓(xùn)中采用蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）協(xié)和版［Peking Union Medical College Hospital（PUMCH） Version of the MoCA，MoCA-P］。MoCA-P由北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科修訂，修訂后保持英文原版的結(jié)構(gòu)，共12個分項目評價8個認知領(lǐng)域，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力［5-8］，在實際檢測過程中應(yīng)按照操作手冊及標準化指導(dǎo)語進行檢測，并嚴格按照評分標準進行評分。

3 教學(xué)目的 參與培訓(xùn)的研究人員正確掌握MoCA-P測評方法，且能夠按照評分標準進行正確評分，學(xué)員各分項評分結(jié)果應(yīng)與標準評分達到一致。

4 教學(xué)方法 1）專家授課：由神經(jīng)心理學(xué)專家對MoCa-P檢測目的、量表結(jié)構(gòu)、檢測方法、檢測及評分注意事項等進行系統(tǒng)講解。2）現(xiàn)場演示：由解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科研究人員作為“實習老師”，按照標準化指導(dǎo)語、標準化操作流程和評分標準等進行現(xiàn)場演示和講解。3）集中練習：學(xué)員兩人一組按照標準化指導(dǎo)語、標準化操作流程和評分標準等進行集中現(xiàn)場練習。4）現(xiàn)場答疑：神經(jīng)心理學(xué)專家、“實習老師”現(xiàn)場對學(xué)員進行輔導(dǎo)，對所提問題進行現(xiàn)場解答。5）模擬“情境”：由一名“實習老師”模擬患者、另一名“實習老師”按照預(yù)先設(shè)計好的實際場景，對所有項目逐一進行檢測，所有學(xué)員依據(jù)檢測情況獨立進行量表評分。6）一致性檢驗：將學(xué)員量表評分結(jié)果與標準評分結(jié)果逐項對比，分析評分結(jié)果的一致性，評價學(xué)員對量表評價掌握情況，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題。7）二次培訓(xùn)及檢驗：重點針對評分不一致的分項目，并結(jié)合學(xué)員測評過程中出現(xiàn)的典型錯誤進行二次培訓(xùn)，逐一講解、輔導(dǎo)和練習，個別問題個別輔導(dǎo)，并進行再次模擬演練和一致性檢驗，確保所有學(xué)員評分結(jié)果與標準評分之間均達到一致。

5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計學(xué)分析，以中位數(shù)描述學(xué)員各分項評分的集中分布趨勢，并與標準評分比較是否一致，分析不一致的原因，開展二次培訓(xùn)后再次以學(xué)員評分中位數(shù)與標準評分比較，評價教學(xué)效果。

結(jié)　果

1 一致性檢驗 表1結(jié)果顯示，第1次模擬情境教學(xué)后，MoCA-P的12個分項目中學(xué)員評分中位數(shù)與標準評分一致的項目有“交替連線、數(shù)字廣度、警覺性、延遲回憶、定向力”，提示大部分學(xué)員對上述分項目測評方法掌握較好；“復(fù)制立方體、畫鐘表、命名、連續(xù)減7、句子復(fù)述、詞語流暢性、抽象”7個分項目學(xué)員評分中位數(shù)與標準評分之間存在差異，提示部分學(xué)員未能很好掌握上述分項目的測評方法。

2 原因分析 MoCA的檢測和評分標準相對復(fù)雜，且修訂后的MoCA-P與英文原版及其他中文版本存在一定差異，導(dǎo)致學(xué)員測評錯誤的主要原因歸納如下：1）未完全掌握復(fù)雜的評分標準：如“復(fù)制立方體”必須全部符合“三維的閉合結(jié)構(gòu)”等4條標準方可記1分，部分學(xué)員忽視了“三維”或“閉合”等要求而導(dǎo)致評分錯誤；“命名”的第3個圖片回答“駱駝”、“單峰駱駝”或“雙峰駱駝”均為正確，有些學(xué)員回答“駱駝”未給分而出錯。2）MoCA某些分項目與既往臨床常規(guī)測評方法存在較大差異，學(xué)員因忽視測評方法的不同而導(dǎo)致錯誤：“畫鐘表”臨床常用評分系統(tǒng)為4分法，但MoCA評分為3分法；“連續(xù)減7”在常規(guī)臨床應(yīng)用中連續(xù)減去5次“7”，共記5分，但MoCA檢測中5次“減7”僅記3分。3）MoCA-P修訂后某些分項目與英文原版及其他中文版本差異較大，評分方法亦不同，學(xué)員評分時容易出現(xiàn)錯誤，如“句子復(fù)述”中的2個句子修訂后未采用英文原版中的句子；此外，“句子復(fù)述”與“詞語流暢性”修訂后的評分標準按照中國人的常模進行設(shè)置，與英文原版不同，故容易出現(xiàn)錯誤。4）評分標準復(fù)雜且與既往臨床常規(guī)測評方法存在較大差異：“抽象”不僅評分復(fù)雜，且作為單獨項目在臨床應(yīng)用時評分分為“2、1、0.5”3種，但在MoCA中僅為“2、1”，評分過程中不加注意容易出錯。

3 二次培訓(xùn) 針對學(xué)員評分與標準評分不一致的7個分項目進行二次培訓(xùn)，按照一致性檢驗后的原因分析，對復(fù)雜的評分標準、修訂后的差異等進行重點講解、模擬演練及個別輔導(dǎo)等，二次培訓(xùn)后再次一致性檢驗結(jié)果提示，除評分最為復(fù)雜的“抽象”外，其余6個分項目學(xué)員評分與標準評分基本一致，教學(xué)效果有較大改善（表1）。

表1　兩次培訓(xùn)MoCA-P各分項學(xué)員評分結(jié)果與標準評分的一致性分析

討　論

1 一致性檢驗可有效發(fā)現(xiàn)學(xué)員培訓(xùn)后仍存在的問題 MoCA-P修訂后與其英文原版測評方法存在一定差異，且某些分項目雖與簡易智力狀檢查（minimental state examination，MMSE）中相同，但測評方法和標準亦存在差異；同時有些項目單獨使用時的測評方法也與MoCA-P存在不同；另外，有些項目評分方法復(fù)雜而難以掌握［5-8］。上述項目僅通過一次培訓(xùn)不能完全達到教學(xué)目的，而通過“一致性檢驗”有效地發(fā)現(xiàn)了學(xué)員在臨床實際操作中存在的問題和仍未掌握的部分，為再次培訓(xùn)明確了培訓(xùn)的重點和難點，使得二次培訓(xùn)有的放矢，從而有效提高了短時間培訓(xùn)的學(xué)習效果。在2009 -2012年開展的流行病學(xué)調(diào)查中，21個醫(yī)院經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)護人員對18座城市的8 812名老齡及高齡退伍軍人進行了MoCA-P和MMSE檢測，結(jié)果顯示，MoCA-P評分結(jié)果不僅具有較好的內(nèi)部一致性，且與MMSE評分高度相關(guān)［8］，進一步證實了一致性檢驗對于改善神經(jīng)心理學(xué)臨床教學(xué)效果的意義，以及對于提高科研培訓(xùn)效果從而保障臨床研究結(jié)果的內(nèi)部一致性和可靠性的價值。

2 情境教學(xué)有利于提高臨床實踐能力 神經(jīng)心理學(xué)不僅對學(xué)生的臨床實踐能力及操作能力要求較高，且其所涉及的學(xué)科知識復(fù)雜抽象，“傳統(tǒng)授課”不能與臨床實際相結(jié)合，學(xué)生很難憑想象掌握學(xué)習內(nèi)容，學(xué)習效果較差。本項目在MoCA-P等神經(jīng)心理學(xué)教學(xué)培訓(xùn)過程中，通過引入“情境教學(xué)”法，模擬臨床實際的檢測情景，以形象、直觀的情境展示給學(xué)員臨床實際操作流程，以及在臨床實踐過程中具體問題的處理方法，有效地提高了學(xué)員臨床實際操作能力。既往也有教學(xué)人員采用情境教學(xué)法，使臨床神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)效果得到較大提高，也證實了情境教學(xué)法在臨床神經(jīng)病學(xué)及神經(jīng)心理學(xué)教學(xué)實踐中的推廣價值［1-2］。

3 多種教學(xué)模式相結(jié)合提高教學(xué)質(zhì)量 由于神經(jīng)病學(xué)知識結(jié)構(gòu)體系與內(nèi)科有較大差異，知識內(nèi)容復(fù)雜抽象，過去傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法或者簡單的“填鴨式”教學(xué)模式，學(xué)生被動接受、死記硬背，很難取得預(yù)期教學(xué)效果［9］。因此，在臨床神經(jīng)病學(xué)教學(xué)實踐中，教學(xué)人員嘗試引入多種不同的教學(xué)方法，如以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）［10-11］、團隊教學(xué)法（team-based learning，TBL）［12］、標準化病人（standardized patients，SP）［13-14］等，上述教學(xué)方法以及多種模式的教學(xué)方法相結(jié)合，均有助于改善教學(xué)效果、提高教學(xué)質(zhì)量［9-16］。本次培訓(xùn)中，除了傳統(tǒng)的授課方法，在集中練習階段采用兩人一組的“團隊教學(xué)”，在“情境教學(xué)”中預(yù)先設(shè)計引入了“標準化病人”，最終通過一致性檢驗發(fā)現(xiàn)學(xué)員存在的問題，并以“問題為基礎(chǔ)”開展再次培訓(xùn)，從而顯著提高教學(xué)效果，達到最終的教學(xué)目的。既往教學(xué)實踐也證實，多種教學(xué)模式結(jié)合較單一的教學(xué)方法更有助于提高神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量［9-10，15-16］。

目前神經(jīng)內(nèi)科的臨床教學(xué)中尚缺乏神經(jīng)心理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和實踐經(jīng)驗，但隨老齡化加劇，我國癡呆等神經(jīng)精神疾病負擔越來越重，臨床診療及科研工作中神經(jīng)心理量表檢測工作的需求也越來越多，因此亟需加強神經(jīng)心理學(xué)的臨床教學(xué)和繼續(xù)教育培訓(xùn)工作。由于神經(jīng)心理學(xué)的復(fù)雜性和特殊性，在神經(jīng)心理學(xué)的教學(xué)實踐過程中，應(yīng)以傳統(tǒng)教學(xué)手段及臨床實習為基礎(chǔ)，結(jié)合多種方式的教學(xué)方法并重視一致性檢驗，以進一步提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀的神經(jīng)心理學(xué)人才，為臨床及科研工作服務(wù)。

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Effects of teaching in actual scene on neuropsychology by consistency check

TAN Jiping， WANG Luning
Department of Geriatric Neurology， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China
Corresponding author: WANG Luning. Email: lnw_301@163.com

Objective To explore the effect of consistency check combined with teaching in actual scene on clinical teaching practice of neuropsychology. Methods From June to August in 2009， 100 medical staff from 21 military hospitals were trained for the assessment methods of Peking Union Medical College Hospital ［PUMCH］ version of Montreal Cognitive Assessment （MoCA-P）by traditional lecture， illustration and practice in Beijing for 3 times. During training period， teaching in actual scene combined with consistency check was performed. The median and the standard score of these staff were tested by consistency check， and the problems found by consistency check would be solved during the second training program. Results The results of consistency check after the first training found that the median and the standard scores of medical staff showed significant differences in 7 subitems，including copy cube， draw clock， naming， serial 7 subtraction， repeat， fluency and abstraction. The median scores of medical staff in another 5 subitems were consistent with the standard scores. After further training which was focused on the complicated evaluation standard， the differences in revised evaluation method and original English edition and typical mistakes in staff due to the unconsistency of scores in 7 subitems， the consistency of all scores improved significantly except the median and the standard score of abstraction. Conclusion The consistency check combined with multiple teaching methods including teaching in actual scene can improve the quality of clinical teaching practice of neuropsychology.

situational teaching； consistency check； neuropsychology； clinical teaching practice

R-4

A

2095-5227（2015）07-0744-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.027

2015-01-27

總后衛(wèi)生部保健專項科研課題（07BJZ04；10BJZ19；11B JZ09；12BJZ46）；國家科技支撐計劃（2013BAI09B14）

Supported by the Health Care Project of Health Ministy of General Logistic Department of PLA（07BJZ04； 10BJZ19； 11BJZ09； 12BJZ46）； National Key Technology R&D Program（2013BAI09B14）

譚紀萍，女，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：癡呆、認知障礙、臨床流行病學(xué)。Email: jpt_301@163.com

王魯寧，碩士，主任醫(yī)師，教授。Email: lnw_301@163. com