膽管結(jié)石治療進(jìn)展

盧樹(shù)乾

賀州市中醫(yī)醫(yī)院外一科，廣西賀州 542899

膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管形成結(jié)石，是一種常見(jiàn)的肝膽外科疾病，多發(fā)于東南亞地區(qū)、我國(guó)西南，南方沿海及長(zhǎng)江流域[1]。近年來(lái)由于環(huán)境、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)等多方面的改善，我國(guó)膽管結(jié)石的發(fā)病率有下降的趨勢(shì)[2]，但在條件較差的農(nóng)村地區(qū)，膽管結(jié)石的診治仍是一個(gè)重要的問(wèn)題。膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為膽汁淤積是形成結(jié)石的重要原因[3]，此外遺傳問(wèn)題、環(huán)境因素、生活習(xí)慣等均有影響。膽管結(jié)石具有高發(fā)病率、結(jié)石易殘留、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，臨床上沒(méi)有特定有效的治療方法，多采用綜合治療，現(xiàn)就其治療進(jìn)展綜述如下。

1 非手術(shù)治療

1.1 溶石療法

1.1.1 口服藥物溶石 ①化學(xué)藥物溶石：臨床上多采用鵝脫氧膽（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDCA）溶解膽固醇結(jié)石，治療以膽固醇結(jié)石為主的膽囊結(jié)石。章一凡[4]采用“排石湯”加熊脫氧膽酸治療肝內(nèi)膽管結(jié)石27 例，結(jié)果痊愈7 例，顯效10 例，有效5 例，無(wú)效5例，總有效率高達(dá)85.48%。張?jiān)黐5]用優(yōu)思弗膠囊聯(lián)合中藥逍遙散治療60 例肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中治療組痊愈24 例，有效28 例，無(wú)效8 例，總有效率達(dá)86.7%，而觀察組痊愈6 例，有效12 例，無(wú)效2 例，總有效率只有60%。②中藥溶石：張建濤等[6]報(bào)道，中藥排石湯治療膽管結(jié)石總有效率達(dá)78.95%，不良反應(yīng)較輕。③其他藥物溶石。

1.1.2 介入性溶石 隨著PTBD 和PGBD 的發(fā)展，膽管結(jié)石的治療操作簡(jiǎn)便且安全系數(shù)高，具有直觀、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，可以保留患者仍具有一定功能的膽囊。目前，超聲、CT、X 線(xiàn)檢查已經(jīng)能夠鑒別膽結(jié)石的主要成分，為膽結(jié)石直接溶解手術(shù)的臨床應(yīng)用和溶石劑的選擇提供了方便，可達(dá)到較佳的治療效果。

1.2 碎石治療

碎石治療主要包括體外震波碎石[7]、體內(nèi)震波碎石、機(jī)械碎石[8]、激光碎石和液電碎石[9]，在臨床上具有應(yīng)用。

1.3 消化內(nèi)鏡取石

消化內(nèi)鏡取石主要方法有EPT、內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）取石，口膽道鏡和口膽胰鏡取石，T 管竇道取石，皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC）取石，內(nèi)鏡下膽總管內(nèi)支架結(jié)石引流術(shù)等[10]。膽總管下段結(jié)石尤其適用于內(nèi)鏡取石，目前在臨床醫(yī)學(xué)中受到越來(lái)越多人的青睞。

2 手術(shù)治療

2.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療

膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)中采用切開(kāi)取石和T 管引流的方式，可直接取石，對(duì)醫(yī)療器械的依賴(lài)程度低，安全可靠，操作簡(jiǎn)單。但該術(shù)式取石效果無(wú)法保證，并發(fā)癥較多，術(shù)后易復(fù)發(fā)。膽囊管取石術(shù)在切除膽囊的同時(shí)讓膽囊管擴(kuò)張并取石，這樣無(wú)需切開(kāi)膽總管，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。但此方法需進(jìn)行剖腹手術(shù)，膽管安全無(wú)法保障，且對(duì)于有膽囊切除史、膽管較細(xì)、多發(fā)性結(jié)石患者并不適用。

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療術(shù)包括膽管切開(kāi)探查取石術(shù)、狹窄膽管切開(kāi)、成形膽管－空腸吻合術(shù)、肝部分切除術(shù)，這些治療方法中肝部分切除術(shù)效果最好，優(yōu)良率高達(dá)94.18%[11-12]。臨床實(shí)踐證明無(wú)論是近期療效還是遠(yuǎn)期療效，患者的病死率、復(fù)發(fā)率、膽管腺癌與繼發(fā)性膽管硬化發(fā)生率均遠(yuǎn)低于其他幾種方法[13]。黎明等認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握膽總管一期縫合的手術(shù)適應(yīng)癥，這種方法就是安全可行的，療效也較好[14]。此外，何領(lǐng)等[15]、張成武等[16]均采用肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，取得良好效果。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)治療

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)膽道結(jié)石的治療由創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的傳統(tǒng)手術(shù)逐漸過(guò)渡到微創(chuàng)治療。吳興春用鈥激光經(jīng)纖維膽道鏡定位結(jié)石作碎石治療，結(jié)合網(wǎng)籃取石術(shù)，患者碎石成功率達(dá)100%，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[17]。華赟鵬等[18]對(duì)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療策略做出相應(yīng)總結(jié)，十二指腸腸鏡可以治療單純肝外膽管結(jié)石，同期也有很多學(xué)者主張先以十二指腸鏡治療，后再進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)和膽總管探查取石術(shù)；若行此治療方案仍不能取出肝外膽管結(jié)石，則需進(jìn)行十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療。此外，對(duì)于伴有肝內(nèi)膽管狹窄的患者，可在膽道鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)后再取石。近年來(lái)隨著腹腔鏡在肝膽外科中的成熟應(yīng)用，聯(lián)合運(yùn)用纖維膽道鏡、硬鏡、mini 腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)保膽取石術(shù)成為處理膽管結(jié)石的熱點(diǎn)。

3 結(jié)語(yǔ)

膽管結(jié)石治療方法較多，消化內(nèi)鏡取石術(shù)和外科手術(shù)是常用的治療膽管結(jié)石的方法，微創(chuàng)手術(shù)也因逐步普及推廣成為研究熱點(diǎn)。近年來(lái)部分學(xué)者根據(jù)膽管結(jié)石病理學(xué)基礎(chǔ)提出了基因治療理念，有待進(jìn)一步研究發(fā)展。研究認(rèn)為：①多學(xué)科參與、多科室協(xié)作，共同制定合理的治療方案，可更安全可靠地處理復(fù)雜膽道結(jié)石。②膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，可達(dá)9.4%～30.7%[19-20]，治療方式各有優(yōu)劣，應(yīng)綜合治療，防治并重，掌握各類(lèi)型手術(shù)的適應(yīng)癥。③微創(chuàng)手術(shù)雖取得了重大發(fā)展，但技術(shù)及設(shè)備要求高、尤其在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)普及率仍有待提高。

[1]趙守和,閻玉礦.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療進(jìn)展[J].中華腔鏡外科雜志,2012,5(1):55-58.

[2]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(2):65-66.

[3]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石治療演變和發(fā)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,29(7):537-539.

[4]章一凡.排石湯加熊去氧膽酸治療肝內(nèi)膽管結(jié)石27 例[J].湖南中醫(yī)雜志,2009,25(6):6.

[5]張?jiān)?優(yōu)思弗聯(lián)合逍遙散加味治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2008（11）:102-103.

[6]張建濤，劉巧格.溶排石湯治療膽道結(jié)石臨床觀察[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2007,18(10):25-27.

[7]Sauerbruch T,Delius M,Paumgarter G,et al.Fragmentation of gallstones by extracorporeal shock waves [J].N Engl J Med,1986,314(13):818-822.

[8]Demling L,Seuberth K,Riemann JF.A mechanical lithotripter[J].Endoscopy,1982,14(3):100-101.

[9]Burhenne H.Electrohydrolytic fragmentation of retained Common duct stones[J].Rasiology,1975,117(3):721-723.

[10]徐采樸,周永寧.膽石病的內(nèi)科治療[J].胃腸病學(xué),2003,8(2):177-179.

[11]丁雷,王存川.腹腔鏡肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石5 例[J].臨床消化雜志,2006,18(6):325-327.

[12]Jeng KS,Ohta I,Yang FS.Reappraisal of systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures[J].Arch Surg,1996,131(2):141-147.

[13]黃新利.膽道結(jié)石的外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)[J].大家健康-檢驗(yàn)與診斷,2004,8(2):42.

[14]黎明,楊奕,汪春,等.膽總管切開(kāi)一期縫合手術(shù)的探討：附53 例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2014,23(2):262-264.

[15]何領(lǐng),李文美.肝右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石102 例手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30(3):208-210.

[16]張成武,趙大建,胡智明,等.解剖性肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石再次手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(9):655-658.

[17]吳興春.微創(chuàng)治療對(duì)難取性膽道結(jié)石的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(4):262-264.

[18]華赟鵬,吉斐,賴(lài)佳明.膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療策略[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2014,3(1):5-7.

[19]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石：治療觀念的變遷[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2002,7(3):65.

[20]梁力建,韓雨生.肝膽管殘余結(jié)石的診斷方法[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(9):521-523.