全數(shù)字化乳腺X線立體定位及切除技術(shù)對(duì)觸診陰性乳腺病灶的應(yīng)用

董文龍

丹東市人民醫(yī)院普外科，遼寧丹東 118000

西方發(fā)達(dá)國(guó)家很早就用X 線檢查作為乳腺癌的篩查手段，成為實(shí)現(xiàn)乳腺癌“三早”的最有效方法[1]。乳腺X 線攝影對(duì)微鈣化的顯示有著不可替代的價(jià)值，并且操作簡(jiǎn)便，是目前乳腺癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。近年來，臨床觸診陰性而影像學(xué)表現(xiàn)為乳腺微小病變檢出率不斷提高，為乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療提供了較大幫助。然而如何進(jìn)一步確定病灶性質(zhì)，獲取可疑病灶的病理學(xué)證據(jù)，成為目前乳腺疾病診治工作的重點(diǎn)。全數(shù)字化X線立體定位及切除技術(shù)解決了這一難題。該研究進(jìn)行了該院2013年間收治的146例臨床觸診陰性病變的定位切除和病理檢查，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。為早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床觸診陰性乳腺病灶共146例。患者均來源于2013年1—12月該院病例，均為女性?；颊吣挲g27～72 歲，平均（45.5±10.2）歲，左乳病灶66例，右乳病灶72例，雙乳均有病灶4例，共146 處病灶?；颊咭蛉榉刻弁础⑷轭^溢液或健康體檢就診。臨床體格檢查，未觸及明確腫塊或僅觸及片狀或結(jié)節(jié)狀腺體增厚，乳腺病灶X 線攝片表現(xiàn)以鈣化、結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)伴鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲為主。

1．2 方法

儀器由美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的全數(shù)字化乳腺鉬銠雙靶X 線機(jī)，具有全自動(dòng)曝光控制模式，配備坐標(biāo)定位系統(tǒng)，可為乳腺病灶施行術(shù)前實(shí)施三維立體定位。

穿刺方法： 全組146例均在術(shù)前實(shí)時(shí)進(jìn)行全數(shù)字化乳腺坐標(biāo)法三維立體定位。全部操作過程在數(shù)字化乳腺X 線立體定位系統(tǒng)下進(jìn)行，首先將矩形框自上向下窗口式和(或)鏤孔式壓迫板固定乳房，使乳房病灶置于定位窗中央球管分別內(nèi)外側(cè)位掃描2次，得到病灶2 個(gè)投射點(diǎn)，根據(jù)掃描圖像，選擇定位目標(biāo)并將數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，數(shù)字化立體定位系統(tǒng)根據(jù)輸入資料分別在X(左右向)、Y(前后向)、Z(上下向)軸方向測(cè)出病變方位和深度，指示定位架調(diào)至定位位置處，將穿刺針垂直進(jìn)入皮膚，也可運(yùn)用穿刺針隨計(jì)算機(jī)引導(dǎo)下穿刺，再分別行CC 位掃描，以核實(shí)導(dǎo)絲是否已準(zhǔn)確到達(dá)需手術(shù)的病灶部位內(nèi)。確認(rèn)后在將X 線片隨患者一同送入手術(shù)室。

手術(shù)方法： 手術(shù)醫(yī)師依據(jù)X 線攝片的病灶位置選擇手術(shù)切口，根據(jù)定位導(dǎo)絲指引完整切除病灶及定位導(dǎo)絲，切除標(biāo)本行X線檢查，證實(shí)預(yù)定病灶已完整切除，標(biāo)本做病理檢查。若診斷為乳腺癌則行保乳手術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 乳腺病灶的X 線表現(xiàn)分類

X 線檢查發(fā)現(xiàn)146例病灶，病灶表現(xiàn)為鈣化灶62例，單純結(jié)節(jié)57例，結(jié)節(jié)合并鈣化灶20例，局部結(jié)構(gòu)扭曲7例。

2.2 乳腺病灶的病理診斷

146例乳腺病灶中乳腺癌21例，占14.38%（21/146），其中乳腺原位癌8例（38.09%，8/21），Ⅰ期乳腺癌12例（57.14%，12/21），Ⅱ期乳腺癌1例（4.76%，1/21），癌前病變（非典型增生17例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病6例）共23例，占15.75%（23/146），良性病變102例，占（69.86%，102/146），其中單純腺病43例，占29.45%（43/146）； 腺病伴細(xì)胞增生活躍39例，占26.71%（39/146）；纖維腺瘤12例，占8.21%（12/146）；乳腺囊腫5例，占3.42%（5/146）；導(dǎo)管擴(kuò)張4例，占2.73%（4/146）。

2.3 乳腺癌患者的治療

Ⅰ、 Ⅱ期乳腺癌共13例，4例行保乳手術(shù)，9例行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)病情安排化療、放療和內(nèi)分泌治療等；乳腺原位癌，行局部擴(kuò)大切除術(shù)手術(shù)2例，乳腺單純切除術(shù)5例，行改良根治術(shù)1例。

3 討論

影像引導(dǎo)活檢病變定位方法，可用活檢導(dǎo)絲定位或染料定位活檢等技術(shù)，如此將給外科醫(yī)師及病理科醫(yī)師極大方便。在X線引導(dǎo)定位下進(jìn)一步微創(chuàng)活檢兩者相結(jié)和可以快速準(zhǔn)確的取出需要的檢測(cè)組織，有效地對(duì)早期乳腺癌做出診斷[3]。當(dāng)外科醫(yī)師將相應(yīng)部位病變切除后，應(yīng)用縫線標(biāo)明腫物中心及邊緣，然后再行全乳標(biāo)本X 線照像，與術(shù)前乳房X 線照片對(duì)比，找到病變部位。病理醫(yī)師將標(biāo)本切開，取病變部位及其周圍組織，按順序排列，再一次行標(biāo)本X 線照相，將病變部進(jìn)行標(biāo)記。選擇含有病變的部位，如切取數(shù)片標(biāo)本送放射科再行X 線檢查，然后將查到的異常標(biāo)本取材，制成蠟塊。制成蠟塊的標(biāo)本，也可行X 線照相，驗(yàn)證取材定位是否準(zhǔn)確。確定無誤后，進(jìn)行切片組織學(xué)觀察。如此，對(duì)發(fā)現(xiàn)微小癌灶非常有幫助。腫瘤本身體積或經(jīng)術(shù)前輔助治療腫瘤縮小，無論屬于哪一種情況，當(dāng)癌灶直徑小于0.5 cm 時(shí)，一般病理方法從切除標(biāo)本中查詢腫瘤部位，選擇取材都會(huì)遇到極大困難。目前通常采用的方法是在乳腺影像引導(dǎo)下進(jìn)行病理活檢。

導(dǎo)絲定位切除活檢的適應(yīng)證：全數(shù)字化乳腺攝影發(fā)現(xiàn)的臨床觸及不到的微小鈣化（呈簇狀、段樣、帶狀或區(qū)域性分布）、結(jié)構(gòu)扭曲、微小或深部結(jié)節(jié)等，臨床不能完全排除惡性，或有發(fā)展為惡性可能的病灶。根據(jù)X 線BI-RADS 分類，5 類病變高度懷疑惡性，必須積極定位活檢。4 類的病變進(jìn)行活檢已基本是常規(guī)，這類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性，應(yīng)該采取活檢措施。對(duì)3 類病變要考慮到如果患者有乳腺癌高危因素，尤其45 歲以上女性，可以采取活檢措施。

該研究中惡性病例為21例，占14.38%（21/146），與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4-5]。其中，以鈣化灶為主要表現(xiàn)者10例，6例表現(xiàn)為簇狀不定形鈣化；4例表現(xiàn)為泥沙樣鈣化，且沿導(dǎo)管分布。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，30%～50%乳腺癌早期即出現(xiàn)鈣化[6-7]。以結(jié)節(jié)影為主要表現(xiàn)的57病例灶中，惡性占4.60%（2/57），非典型增生占5.75%（5/57），其中惡性結(jié)節(jié)影2例均密度較周圍腺體密度高。該研究中尚未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲表現(xiàn)的觸診陰性乳腺癌，但有報(bào)道顯示結(jié)構(gòu)扭曲紊亂活檢后病理為微小浸潤(rùn)癌[8]。該組病例發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性癌13例（占8.90%，13/146），其中Ⅰ期浸潤(rùn)性乳腺癌12例，Ⅱ期乳腺癌1例。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌是臨床早期乳腺癌，文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期乳腺癌的5年生存率已超過95%[9]。因此，X 線病灶定位手術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)早期乳好，抑制菌株不聲張，證明生長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)合格。對(duì)鑒定與藥敏應(yīng)用的板條，可運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)菌株驗(yàn)證其有效性，過期丟棄。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，對(duì)于臨床微生物檢驗(yàn)工作而言，由于受其自身工作多重屬性的影響，使得此項(xiàng)工作在具體的鑒定和室內(nèi)外控制過程中的開展較為復(fù)雜。并且由于微生物自身特點(diǎn)的影響，造成嚴(yán)謹(jǐn)性受到干擾。在進(jìn)行微生物檢驗(yàn)在感染控制方面的應(yīng)用，應(yīng)重視適用性，按照檢驗(yàn)結(jié)果用藥后，患者臨床癥狀得到緩解，說明實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)效果良好。

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