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    顯微外科手術(shù)治療中央回區(qū)腦膜瘤

    2015-08-29 00:38:39陳慧溪梁新強(qiáng)蔣廣元宋星志
    中外醫(yī)療 2015年14期
    關(guān)鍵詞:腦膜瘤骨瓣功能區(qū)

    陳慧溪,梁新強(qiáng),蔣廣元,宋星志

    廣西區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科,桂林市 541002

    中央回區(qū)是腦膜瘤的好發(fā)部位,包括矢狀竇中1/3 的竇旁,鐮旁,竇鐮旁腦膜瘤和位于中央前回、后回的凸面腦膜瘤。該區(qū)域有支配軀體運(yùn)動(dòng)、感覺的中央前、后回,還有引流至上矢狀竇的中央溝靜脈、Trolard 靜脈。腦膜瘤生長緩慢,發(fā)現(xiàn)時(shí)以較大體積,加上血供豐富,手術(shù)可能損傷大腦皮層或影響了靜脈回流,故而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。該研究收集了該科2008—2013年顯微手術(shù)治療的52例患者的臨床資料,討論怎么樣在保護(hù)中央回區(qū)功能的基礎(chǔ)上爭取全切腫瘤,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2008—2013年共52例,其中男18例,女34例。年齡30~76歲,平均52.6 歲。病程0.5~62 個(gè)月,平均12.3 個(gè)月。

    1.2 臨床表現(xiàn)

    不同程度的頭痛、頭暈35例,對側(cè)肢體乏力18例,癲癇6例,感覺障礙10例,局部頭皮突出腫物1例。

    1.3 影像學(xué)檢查

    全組病例均行CT、MRI 檢查。頭顱CT 掃描顯示中央回區(qū)等、低密度灶。MRI 檢查腫瘤直徑3~7 cm,增強(qiáng)顯示腫瘤呈明顯均勻強(qiáng)化。其中大腦凸面12例,大腦鐮旁16例,矢狀竇和竇鐮旁24例。中央回區(qū)前23例,中央回區(qū)后18例,中央前后回均受累11例。

    1.4 治療方法

    所有病例均采用顯微外科微創(chuàng)技術(shù)切除腫瘤。①患者取仰臥位,頭抬高10~15°,頸部輕度屈曲。②定位采用CT、 MRI 結(jié)合確定腫瘤的位置,采用術(shù)前mark 后CT 掃描能更加精確地定位,根據(jù)中央溝的體表定位確定中央溝的位置,根據(jù)腫瘤和中央溝的位置關(guān)系設(shè)計(jì)切口,采用馬蹄形切口,使腫瘤位于切口的中心,骨瓣足夠暴露腫瘤前后極。跟據(jù)腫瘤為竇旁、鐮旁、鐮竇旁、凸面設(shè)計(jì)為中線上、中線旁和跨中線切口。③打開骨瓣,妥善止血,剪開硬膜時(shí)注意保護(hù)回流靜脈。采用瘤內(nèi)分塊切除的方法,先縮小腫瘤體積充分減壓后再尋找腫瘤的邊界,仔細(xì)分流腫瘤包膜和正常腦組織的蛛網(wǎng)膜,避免牽拉腦組織,電灼明確進(jìn)入腫瘤的血管,切除腫瘤。④術(shù)前3D-CTV 檢查可清楚顯示矢狀竇的情況,對手術(shù)如何處理矢狀竇有計(jì)劃,對于累及上矢狀竇的腫瘤,先處理矢狀竇外腫瘤,再處理受累的矢狀竇。⑤對于凸面和矢狀竇旁腫瘤累及凸面硬膜和鐮旁腫瘤累及大腦鐮,切除受侵犯硬膜和大腦鐮后使用筋膜或人工硬膜修補(bǔ)缺損。⑥對于有顱骨受累及者,根據(jù)侵犯程度使用高速磨鉆磨除受累骨質(zhì)或直接使用鈦板修補(bǔ)。

    2 結(jié)果

    2.1 切除程度

    Simpson Ⅰ級(jí)切除30例,Ⅱ切除19例,Ⅲ級(jí)切除3例。

    2.2 病理結(jié)果

    纖維細(xì)胞型16例,內(nèi)皮型12例,混合型13例,血管型6例,砂粒型5例。

    2.3 手術(shù)并發(fā)癥和隨訪

    該組無手術(shù)死亡病例。隨訪3~36 個(gè)月,平均12 個(gè)月,未見腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)前運(yùn)動(dòng)障礙18例,13例術(shù)后逐步恢復(fù)至正常,2例運(yùn)動(dòng)障礙無變化,3例加重(術(shù)后2 周~1月恢復(fù)至術(shù)前,6 個(gè)月后逐步恢復(fù)至正常);5例原有癲癇消失,1例發(fā)作明顯減少,后服藥可控制;10例感覺障礙術(shù)后消失。新增癲癇1例,后服藥可控制,1年后停藥;新增對側(cè)肢體偏癱8例,3 個(gè)月后逐步恢復(fù)至正常。

    3 討論

    中央回區(qū)也稱皮質(zhì)中央?yún)^(qū),是指矢狀竇中1/3 及額頂回區(qū)域,該部位腦膜瘤供血來自頸內(nèi)、外動(dòng)脈,血供豐富。腦膜瘤與中央溝靜脈、Trolard 靜脈關(guān)系密切。腫瘤壓迫、推擠皮質(zhì)和周圍血管,瘤周常伴腦組織水腫。在手術(shù)過程中,開顱和切除腫瘤均可能引起大出血,且容易損傷腦皮質(zhì)和引流靜脈而引起對側(cè)肢體偏癱和感覺障礙,而損傷矢狀竇或矢狀竇形成血栓,可能造成嚴(yán)重的腦水腫和靜脈性腦梗塞。術(shù)中處理好矢狀竇,保護(hù)好中央溝、中央溝前后引流靜脈及重要腦皮質(zhì)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[1]。

    3.1 術(shù)前評(píng)估

    術(shù)前完善的CT、MRI 等影像學(xué)檢查能提供腫瘤的部位、形狀、大小、邊界、瘤周水腫情況及與周圍腦組織、矢狀竇、大腦鐮、中央溝靜脈等的關(guān)系。該組矢狀竇旁病例術(shù)前均行3D-CTV 檢查,我們認(rèn)為術(shù)前3D-CTV 檢查可清晰的顯示腦膜瘤瘤體、和腫瘤相關(guān)的引流靜脈及矢狀竇,可旋轉(zhuǎn)3D 圖像,從不同的角度觀察。3D-CTV 相對于MRV 和DSA,可更方便、直觀的判斷矢狀竇旁腦膜瘤與矢狀竇及腫瘤周邊靜脈的關(guān)系,對于矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)前行3D-CTV 檢查,可為手術(shù)方案的制定提供幫助[2]。術(shù)前判斷矢狀竇是否受累,矢狀竇是否通暢,腫瘤與引流靜脈的關(guān)系,對于制定手術(shù)方案,安全切除腫瘤至關(guān)重要。

    3.2 選擇入路和注意事項(xiàng)

    針對中央回區(qū)腦膜瘤的不同類型,選擇合理的手術(shù)切口,為最大限度地保護(hù)功能區(qū)皮質(zhì)創(chuàng)造條件,皮骨瓣的大小既要足以暴露腫瘤及其附著處,又能顯示腫瘤的供血及引流靜脈;既要避免盲目追求微創(chuàng)而影響鏡下的直視操作,又要防止骨瓣過大的無效暴露[3]。①對于凸面腦膜瘤,根據(jù)腫瘤的位置和中央回區(qū)的位置,切口及骨瓣可稍避開功能區(qū),從非功能區(qū)方向開始切除腫瘤,減少對功能區(qū)的牽拉。②對竇旁、鐮旁腦膜瘤,采用中線旁稍過中線切口,以便暴露矢狀竇,方便矢狀竇的處理。③對大腦鐮雙側(cè)生長的腫瘤,采用跨中線切口,切口及骨瓣的主體在腫瘤較大的一側(cè),對側(cè)約2~3 cm。打開骨瓣的過程中需注意硬膜和骨瓣的粘連,部分腫瘤和硬膜及骨瓣粘連緊密,開顱過程中會(huì)出現(xiàn)大量出血,需充分備血或使用自體血回收回輸,使用剝離子仔細(xì)剝離硬腦膜和骨瓣的粘連,特別是矢狀竇和骨瓣的粘連。如剪開硬腦膜需翻向矢狀竇方向,要注意引流靜脈的保護(hù),避免翻開硬膜時(shí)撕裂引流靜脈。對于瘤體較大且大部分瘤體深埋在腦組織內(nèi)的腫瘤,硬膜切口不能過大,可在據(jù)中線2 cm 切開硬膜,以免功能區(qū)腦組織膨出受損[4]。

    3.3 切除腫瘤

    中央回區(qū)腦膜瘤切除重要的是功能區(qū)皮層的保護(hù)和引流靜脈的保護(hù),熟練的顯微外科技術(shù)至關(guān)重要。在顯微鏡下沿腫瘤包膜與正常腦組織及蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤,盡量避免損傷鄰近的腦組織和軟腦膜,采用囊內(nèi),分塊切除的方法,燒灼腫瘤的包膜使之縮小,由淺入深,在靠近腫瘤側(cè)電凝后切斷進(jìn)入腫瘤的供血血管,盡量避免牽拉正常腦組織,使手術(shù)損傷減少到最低的程度[5]。

    根據(jù)腫瘤和功能區(qū)的關(guān)系,選擇不同的方向開始切除。①腫瘤位于功能區(qū)偏前方,從腫瘤前部開始切除,處理腫瘤后界時(shí)盡量避免牽拉功能區(qū)。②腫瘤位于功能區(qū)偏后方,從腫瘤后部開始切除,處理腫瘤前界時(shí)盡量避免牽拉功能區(qū)。③功能區(qū)位于腫瘤下方,由淺入深沿蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離,使用濕棉片墊于腫瘤和蛛網(wǎng)膜之間,以便腫瘤的剝離和腦組織的保護(hù)。部分腫瘤瘤周水腫嚴(yán)重,皮層供血多,腫瘤和腦軟膜粘連緊密,甚至融合,可瘤內(nèi)切除腫瘤大部分,重視保護(hù)功能區(qū)皮層和血管,粘連嚴(yán)重的殘留腫瘤可再仔細(xì)分離或燒灼處理。

    中央回區(qū)腦膜瘤和引流靜脈特別是中央溝靜脈關(guān)系密切,術(shù)中任何環(huán)節(jié)的損傷都有可能引起嚴(yán)重的腦水腫和靜脈性出血,導(dǎo)致對側(cè)肢體偏癱和感覺障礙。對于在中央溝靜脈前方或后方的腫瘤,采用先沿腫瘤和中央溝靜脈交界處剪開蛛網(wǎng)膜,將靜脈和腫瘤分離開,并使用濕棉片保護(hù),避免干燥。如腫瘤和中央溝靜脈在剪開蛛網(wǎng)膜后仍難以分離,不必強(qiáng)求腫瘤全切,可殘留少部分腫瘤,使用低功率電凝適當(dāng)燒灼。對于中央溝靜脈騎跨腫瘤的病例,采用分別從中央溝靜脈前方和后方分塊切除腫瘤,減小腫瘤體積后,血管張力下降后,再仔細(xì)分離中央溝靜脈。體積較大腫瘤切除后,靜脈血流速度明顯減慢,容易導(dǎo)致血栓形成[6]。此時(shí),可在引流靜脈下放置適當(dāng)明膠海綿,可使引流靜脈保持一定的張力,避免其迅速松弛導(dǎo)致靜脈回流障礙[7]。

    3.4 矢狀竇的處理

    術(shù)前3D-CTV 檢查可清楚顯示矢狀竇的情況,對手術(shù)如何處理矢狀竇有計(jì)劃, 矢狀竇如術(shù)前檢查顯示通暢,手術(shù)必須確保矢狀竇仍然通暢。對于受累的矢狀竇大致分三種:①對腫瘤僅累及矢狀竇外壁,竇內(nèi)無腫瘤侵犯病例,切除腫瘤后,可用低功率雙極電凝電灼殘余腫瘤和竇壁,防止術(shù)后復(fù)發(fā)[8]。②對于腫瘤侵犯矢狀竇壁全層,部分侵入矢狀竇,矢狀竇仍有部分通暢的病例,先切除矢狀竇外腫瘤,在切除受累的竇壁和竇內(nèi)的腫瘤,邊切除邊縫合,使用明膠海綿和棉片壓迫止血,可準(zhǔn)備自體筋膜或人工腦膜修補(bǔ)矢狀竇壁缺損,保持矢狀竇通暢。該組有兩例切除腫瘤后有矢狀竇壁破損,使用人工腦膜進(jìn)行修補(bǔ),術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。③對于術(shù)前檢查已發(fā)現(xiàn)矢狀竇已完全閉塞,術(shù)中可將該段矢狀竇和腫瘤一并切除,切緣兩側(cè)的矢狀竇進(jìn)行縫扎。該組有兩例術(shù)前3D-CTV 檢查提示矢狀竇完全閉塞,周圍側(cè)支循環(huán)良好,切除腫瘤及受累的矢狀竇,未做血管重建,術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。目前對于浸潤矢狀竇的腦膜瘤的處理仍存在爭議。有文獻(xiàn)報(bào)道有50%的靜脈操作會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性血栓形成,使用人工血管者的血栓發(fā)生率更高。有學(xué)者建議對浸潤矢狀竇的腦膜瘤,切除腫瘤后予弱電流電灼矢狀竇壁殘留腫瘤,術(shù)后行放射性治療,也可取得良好的效果[9]。

    總之,仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估,熟練的顯微外科技術(shù),注意中央?yún)^(qū)皮層腦組織的保護(hù),維持靜脈回流的通暢,正確的處理矢狀竇是降低中央回區(qū)腦膜瘤手術(shù)并發(fā)癥、提高治療效果的關(guān)鍵所在。

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