臨床PKP手術(shù)中的操作技巧

吳彬嬌 方宜宥 彭 亮 楊賀杰 董 剛

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.杭州市中醫(yī)院骨傷科，浙江杭州 310007

近年來國內(nèi)外學(xué)者對椎體后凸成形術(shù)（PKP）進(jìn)行了廣泛臨床應(yīng)用研究[1]。結(jié)果表明PKP可有效緩解常規(guī)治療中難以控制的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折所致的疼痛，因此具有很好的應(yīng)用前景[2]。該院回顧自2007年10月—2012年6月應(yīng)用PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，取得良好的臨床療效，并在臨床實(shí)踐中總結(jié)出一套行之有效的手術(shù)操作技巧，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病例212例，男49例，女163例，年齡51～94歲，平均年齡73.2歲；脊柱骨折部位為T6～L12，共252個椎體，其中胸椎93個，腰椎159個。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折196例；爆裂性骨折、椎體后緣占位＜10%，單節(jié)段177例，雙節(jié)段30例，三節(jié)段5例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前先采用充氣復(fù)位儀對骨折部位進(jìn)行體外充氣復(fù)位。術(shù)中患者取俯臥位，墊高胸部及骨盆使腹部懸空，根據(jù)患者的全身情況選擇全麻或局麻，在C型臂X線機(jī)透視下經(jīng)雙側(cè)或單側(cè)椎弓根進(jìn)針操作。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者平臥24 h，48～72 h后腰圍保護(hù)下下床活動。為預(yù)防感染，常規(guī)使用抗生素：手術(shù)當(dāng)日1次，術(shù)后使用2次/d。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

212例共252個椎體均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間為20～50 min，平均時間30 min；每個椎體注入的骨水泥量為3～6 mL，平均4 mL。術(shù)后6～24 h內(nèi)全部病例均有腰背部疼痛的緩解，其中術(shù)后6～24 h內(nèi)疼痛基本消失56例，疼痛明顯緩解132例，疼痛輕度緩解24例，滿意率為88.7%。發(fā)生骨水泥滲漏7例：椎體前側(cè)3例，椎體側(cè)方3例，椎間隙內(nèi)1例。隨訪6～12個月，發(fā)生傷椎椎體高度丟失3例，占總數(shù)1.4%，發(fā)生鄰近椎體骨折2例，占總數(shù)0.94%，無肺栓塞、神經(jīng)根損害等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

PKP術(shù)是一種脊柱的微創(chuàng)手術(shù)，既能恢復(fù)椎體高度，又可增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，有著良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。張永平[3]等應(yīng)用PKP術(shù)治療多椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，療效滿意。但隨著PKP的應(yīng)用增多，骨水泥滲漏、椎體高度丟失等并發(fā)癥也逐漸暴露出來，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。很多問題與手術(shù)操作密切相關(guān)，該研究結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)研究，探討出自己的一些淺見。

3.1 定位問題

對于椎體壓縮＞1/3、椎體變形明顯的患者定位比較容易，術(shù)前、術(shù)中根據(jù)傷椎及解剖關(guān)系定位即可；但對于椎體形變不明顯的單個或多個椎體骨折、脊柱側(cè)彎等患者定位難度較大。該研究認(rèn)為，掌握體表定位的技巧，以肋骨及骶骨為解剖標(biāo)志基礎(chǔ)，術(shù)前仔細(xì)觀察患者的影像材料，尋找相鄰椎體及傷椎的解剖特點(diǎn)，術(shù)中反復(fù)比較即可準(zhǔn)確定位。該研究在臨床中發(fā)現(xiàn)：調(diào)整C臂機(jī)有時會因多次投影時角度的變化而造成圖像的前后不一致，該研究選擇調(diào)整手術(shù)床的角度，把傷椎棘突放于正中位，兩側(cè)關(guān)節(jié)突（“眼睛”）顯影對稱，C臂機(jī)保持中立，這樣病人體位一旦確定即不會發(fā)生移動，可以確保前后圖像一致。

3.2 進(jìn)針方向

準(zhǔn)確的進(jìn)針是PKP術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)之一，直接影響到手術(shù)的效果。進(jìn)針點(diǎn)偏外側(cè)最常見，進(jìn)針過程中易打破椎體、椎弓根外側(cè)皮質(zhì)，如在此位置注射骨水泥則造成骨水泥向外側(cè)滲漏。而偏向內(nèi)側(cè)，容易造成椎管內(nèi)滲漏的可能，極度危險(xiǎn)。該研究認(rèn)為，應(yīng)掌握“寧外勿內(nèi)”的原則。如果進(jìn)針點(diǎn)偏外，注意掌握深度，注射骨水泥時減少注入量也可完成手術(shù)。該組病例中進(jìn)針偏外、打破外側(cè)皮質(zhì)有12例，骨水泥注入時造成側(cè)方滲漏3例。如果進(jìn)針點(diǎn)偏外不能糾正，深度又不足以用球囊撐開，可以不用球囊，直接推注少量骨水泥即可。

3.3 絞刀的使用

絞刀應(yīng)在探針骨感很強(qiáng)，C臂顯示正、側(cè)位位置均正確時使用，時刻感覺進(jìn)入深度。該研究認(rèn)為對骨質(zhì)疏松性病人可以使用實(shí)心內(nèi)桿代替絞刀，用榔頭輕輕敲入，C臂確認(rèn)，最后探針確認(rèn)即可。如果進(jìn)針點(diǎn)偏外，絞刀進(jìn)入深度不夠，再深入就會絞破椎體外側(cè)皮質(zhì)，這時應(yīng)改用套筒實(shí)心內(nèi)桿，加大外展方向輕輕敲入，C臂確定深度足夠即可。

3.4 球囊的使用

正常情況下，球囊使用后可造成骨小梁結(jié)構(gòu)的壓縮，形成椎體內(nèi)空腔，便于骨水泥注入，降低骨水泥向椎體外滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。對于上終板破裂、塌陷的骨折類型，球囊應(yīng)位于椎體中部略偏上；對于側(cè)方壓縮病例，采用單側(cè)撐開即可。如球囊位置偏外側(cè)時常規(guī)使用球囊膨脹撐開復(fù)位，往往造成椎體外側(cè)壁破裂，骨水泥注入后會發(fā)生滲漏，應(yīng)注意避免。該研究發(fā)生了3例側(cè)方滲漏，其中1例是因球囊撐破外側(cè)皮質(zhì)而未發(fā)現(xiàn)而發(fā)生外側(cè)滲漏。該研究的經(jīng)驗(yàn)是：一般先用實(shí)心桿輕輕敲入，適當(dāng)調(diào)整角度、方向，或減少球囊撐開的高度，即可減少骨水泥滲漏的發(fā)生。

3.5 骨水泥的攪拌

骨水泥的粘稠度是注入的關(guān)鍵。骨水泥的聚合時相分為四個階段：濕砂期、拉絲期、面團(tuán)期和硬化期。國外研究發(fā)現(xiàn)，在骨水泥呈現(xiàn)低黏度時注入，將有≥50%的骨水泥滲出[4]。骨水泥注入應(yīng)在面團(tuán)期，該研究一般在攪拌時加入3～4滴鮮血來增加骨水泥的粘稠度，使得彌散時不容易發(fā)生滲漏。先將骨水泥套管口朝上并輕推，若骨水泥能在套管口中擠出，呈較黏稠的柱狀并能豎立起來，則正為注射的良好時機(jī)。

3.6 骨水泥滲漏的預(yù)防

骨水泥的滲漏是PKP最常見的并發(fā)癥[5]，減少骨水泥滲漏為該技術(shù)的關(guān)鍵。骨水泥滲漏到椎旁軟組織、相鄰椎間盤等一般不會產(chǎn)生臨床癥狀[6]，滲漏至椎管內(nèi)或者神經(jīng)根管可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。該組發(fā)生7例滲漏，但均未引起臨床癥狀。骨水泥的滲漏大部分發(fā)生在推注的開始，因?yàn)榈却撬喙袒倪^程中，推桿套筒頭上接觸空氣的部分骨水泥會首先固化，推注的力道就需要增加，一旦用力過猛，骨水泥瞬間推注進(jìn)入椎體的量會增大，容易造成滲漏。該研究出現(xiàn)滲漏7例中有3例就是因?yàn)樵撛蛟斐傻?。該研究的?jīng)驗(yàn)是：①插入骨水泥套筒推桿前，先將套筒頭端固化骨水泥取出，然后立即插入套筒內(nèi)進(jìn)行推注。②椎體側(cè)壁破裂，應(yīng)降低套筒的深度，先注射極少量的較稠的骨水泥，待其固化將破損處堵塞后再注入一定量的骨水泥。③椎體后壁有破損時，插入套筒應(yīng)適當(dāng)深一些，盡可能靠近椎體前1/3，防止骨水泥向后壁破損處滲漏。④上終板破裂在椎體壓縮性骨折中最為常見，此時套筒的角度應(yīng)盡量靠近下終板。⑤下終板破裂時，進(jìn)針角度應(yīng)盡可能靠近椎體中上部。臨床目前己普遍認(rèn)同：骨水泥的量與疼痛的消失不呈正相關(guān)，即只要有骨水泥注入椎體內(nèi)，疼痛都會明顯減輕，從而達(dá)到較為理想的效果[7-8]。

3.7 體外復(fù)位的應(yīng)用

該研究在行椎體后凸成形術(shù)前，一般使用充氣復(fù)位儀進(jìn)行體外充氣復(fù)位[9]；復(fù)位后椎體骨小梁排列也同時恢復(fù)，此時可行PVP術(shù)或PKP術(shù)。PKP較PVP的優(yōu)勢在于有球囊可撐開壓縮的椎體，恢復(fù)椎體的高度，但臨床實(shí)際操作時椎體恢復(fù)的效果不甚理想。該研究在長期的臨床工作中應(yīng)用自己研制的體外充氣復(fù)位儀結(jié)合PVP手術(shù)，取得良好的治療效果[9]。

4 結(jié)語

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）為治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折提供了一個良好的方法[10]。作為微創(chuàng)技術(shù)處理骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，該組實(shí)驗(yàn)很好地證明了PKP術(shù)不僅可有效緩解患者的疼痛，而且有著創(chuàng)傷小、近期療效明顯、不良反應(yīng)相對較少等優(yōu)點(diǎn)，但是目前出現(xiàn)的并發(fā)癥如骨水泥滲漏、相鄰椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)等問題還有待進(jìn)一步研究。

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