支氣管肺泡灌洗治療在小兒重癥肺炎中的應(yīng)用

黃惠萍++++++謝基靈++++++丁敏才

[摘要] 目的 探討經(jīng)支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)在小兒重癥肺炎中的治療效果，探討支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎的安全性。 方法 將2012年12月—2014年6月該院在PICU住院的56例重癥肺炎患兒隨機(jī)分為灌洗組和非灌洗組。非灌洗組采用常規(guī)抗感染、祛痰止咳、吸氧、呼吸支持等治療，灌洗組在常規(guī)治療的同時，給予經(jīng)支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗治療，將兩組進(jìn)行臨床療效、住院天數(shù)和呼吸機(jī)使用天數(shù)的對比。結(jié)果 灌洗組總有效率96.43%，非灌洗組總有效率71.43%，灌洗組療效明顯高于對照組（P<0.01）；灌洗組和對照組平均住院天數(shù)分別是14.8 d和22.3 d，灌洗組住院天數(shù)比對照組明顯縮短；灌洗組和對照組呼吸機(jī)使用天數(shù)分別是5.2 d和8.1 d，灌洗組呼吸機(jī)使用天數(shù)比對照組明顯縮短。結(jié)論 重癥肺部感染患者使用纖支鏡肺泡灌洗能提高治療效果，縮短住院時間及呼吸機(jī)使用時間，減少患者痛苦，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡；支氣管肺泡灌洗；小兒重癥肺炎

[中圖分類號] R725 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）-0049-03

Application of bronchoalveolar lavage in the treatment of childrens serious pneumonia

HUANG Huiping XIE Jiling DING Mincai

The women and children hospital of Qinzhou

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of bronchoscopic bronchial alveolar lavage in treatment of childrens serious pneumonia. Methods 56 cases of severe pneumonia childrens in PICU from 2012 December to 2014 June were randomly divided into lavage group and control group， Each group consist of 28 patients.control group were under routine medical treatment（Anti infection， Respiratory support， Oxygen inhalation，etc） only，while lavage group both accepted routine medical treatment and bronchoalveolar lavage. To compare the clinical efficacy，hospitalization days，and the use of ventilator days of the two groups. Results The total effective rate in lavage group（96.43%）was higher than that of control group（89.29%）obviously；The average days of hospitalization in lavage group were 14.8 d，shorter than control group（22.3 d）. lavage group were 5.2 d，also shorter than control group（8.1d）. of hospital stay and ventilator days had There are significant difference in hospitalization days an the use of ventilator days between the two groups. Conclusion Bronchoalveolar lavage can enhance the therapeutic efficacy in the treatment of severe pulmonary infection，shorten the length of stay and the use of ventilator days，relieve the suffering，and is worth promotion.

[Key words] Bronchoscopy； Bronchoalveolar lavage；Childrens severe pneumonia

肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥[1]。其中重癥肺炎的發(fā)生率為7%～13%[2]，重癥肺炎多為一些致病力較強(qiáng)的細(xì)菌及耐藥菌或幾種細(xì)菌混合所致的感染，起病快，往往氣道分泌物多且粘稠，易致氣道阻塞，感染不易控制，病情進(jìn)展快，易并發(fā)心力衰竭、 呼吸衰竭，死亡率高。小兒重癥肺炎的治療原則主要是糾正缺氧，有效控制并發(fā)癥，積極治療病因[3]，在全身用藥治療的同時，給予經(jīng)支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗（Bronchoalveolar lavage，BAL）能提高重癥肺部感染的搶救成功率。該研究總結(jié)了該院2012年12月—2014年6月對重癥肺炎患者分別給予支氣管肺泡灌洗治療和常規(guī)內(nèi)科治療的經(jīng)驗，分析比較臨床療效、平均住院天數(shù)和呼吸機(jī)使用天數(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的小兒重癥肺炎患者56例，其中灌洗治療組病例28例，男性18例，女性10例，年齡3個月～5歲。其中重癥肺炎合并肺不張5例，氣管插管機(jī)械通氣13例，經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（CPAP）1例。常規(guī)治療組28例，男性16例，女性12例，年齡3個月～6歲，其中合并肺不張4例，氣管插管機(jī)械通氣12例，經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（CPAP）2例。兩組病例年齡、性別、病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

常規(guī)治療組使用常規(guī)內(nèi)科治療，包括全身抗生素治療及止咳化痰等治療及給氧、呼吸支持處理。支氣管肺泡灌洗組在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，給予支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗治療，根據(jù)病情決定灌洗的次數(shù)。分析比較兩組患兒的臨床療效、平均住院天數(shù)和呼吸機(jī)使用天數(shù)。

支氣管鏡治療前了解患者病史，查閱胸部X線或CT了解病變的感染部位，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。監(jiān)測患兒心電及血氧飽和度。采用日本Olympus支氣管鏡經(jīng)鼻或氣管導(dǎo)管處進(jìn)鏡，支氣管鏡到達(dá)病灶支氣管段及亞段處吸出痰液，常規(guī)于第1次采集氣道分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢查，然后在支氣管鏡直視下用37℃灌洗液（0.9%生理鹽水100 mL+鹽酸氨溴索15 mg）于病變的肺段分次灌洗（每次0.5～2 mL/kg），每日灌洗總量<10 mL/kg，每次灌洗后負(fù)壓吸引抽吸支氣管肺泡灌洗液，再緩慢拔出纖支鏡，末次退鏡時于隆突處經(jīng)支氣管鏡注入0.5 mg布地奈德混懸液，隔天治療1次，約10～20 min/次，根據(jù)患兒病情灌洗1～3次。術(shù)中若患者經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）< 80%，心率>140 次/min或<80次/min，則退鏡停止操作并加大吸氧濃度， 待 SpO2 > 90%以上、 心率恢復(fù)正常再次進(jìn)鏡灌洗。治療14 d觀察療效。兩組患兒均行病原學(xué)檢查。支氣管肺泡灌洗組經(jīng)支氣管鏡采集支氣管肺泡灌洗液，對照組經(jīng)口鼻或氣管導(dǎo)管吸取痰液，分別行細(xì)菌培養(yǎng)、肺炎支原體DNA、結(jié)核桿菌DNA、涂片找真菌等檢查以指導(dǎo)抗生素的選用。

1.3 療效判斷

治愈：體溫正常，癥狀體征消失，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)正常，胸部X線或CT示病灶完全吸收。好轉(zhuǎn)：體溫正常，呼吸困難等癥狀體征明顯減輕，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)正常，胸部X線或CT示病灶部分吸收。無效：呼吸困難仍明顯，臨床癥狀體征和白細(xì)胞計數(shù)無變化，胸部X線或CT示病灶無吸收或病灶擴(kuò)大。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用t檢驗； 計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

BAL組總有效率明顯高于對照組總有效率，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.1 兩組臨床療效對比

14 d內(nèi)灌洗組28例治愈23例，治愈率82.14 %，總有效27例，總有效率96.43%；對照組28例治愈16例，治愈率25% ，總有效20例，總有效率71.43%，兩組總有效率比較，采用χ2檢驗：χ2=9.1636，P<0.0 1，灌洗組療效優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組平均住院天數(shù)和使用呼吸機(jī)天數(shù)對比

灌洗組28例住院最短9 d，最長22 d，平均住院14.8 d；對照組患者住院最短15 d，最長35 d，平均住院22.3 d，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。灌洗組13例病人氣管插管機(jī)械通氣，1例病人經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣，使用呼吸機(jī)最短2 d，最長7 d，平均5.2 d；灌洗組12例病人氣管插管機(jī)械通氣，2例病人經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣，使用呼吸機(jī)最短4 d，最長10 d，平均8.1 d，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

表2 兩組平均住院天數(shù)和使用呼吸機(jī)天數(shù)對比（x±s）

2.3 不良反應(yīng)

操作時有9例患者出現(xiàn)血氧飽和度<80%，同時患者心率>140次/min；2例患者出現(xiàn)血氧飽和度<70%，心率下降至80次/min。經(jīng)暫停操作及吸入高濃度氧氣后癥狀改善，并能完成全部操作過程，無窒息、氣胸及嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

重癥肺炎患兒往往痰液多而粘稠并堵塞氣道，而病人一般狀況差，排痰困難，病情進(jìn)展快、搶救難、病死率高。近年來，纖維支氣管鏡因其具有可彎曲性、直徑小、視野廣、操作方便安全、患者痛苦小等優(yōu)點，其應(yīng)用越來越廣，技術(shù)也日臻完善，對肺部疾病的診斷和治療起到了舉足輕重的作用，利用纖支鏡可以進(jìn)行活檢、刷檢、灌洗、針吸術(shù)等手段，是目前臨床工作中不可缺少的工具之一[4]。近年來，有學(xué)者采用經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗方法治療小兒重癥肺炎，療效確切[5-6]。該研究中，支氣管肺泡灌洗治療組與對照組臨床療效總有效率比較，灌洗組28例總有效27例，總有效率96.43%；對照組28例總有效20例，總有效率71.43%，灌洗組療效明顯優(yōu)于對照組。與余敏敏[7]、李曼[8]等研究結(jié)果相近。與常規(guī)內(nèi)科治療相比，纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療小兒重癥肺炎有較多優(yōu)勢。應(yīng)用支氣管鏡可以在直視下窺見氣道堵塞的部位和性質(zhì)，并同時進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療，迅速清除大量分泌物，及時有效地清除氣道的痰栓或異物，解除支氣管阻塞，緩解呼吸困難，使肺不張復(fù)張。在支氣管肺泡灌洗治療下，重癥肺炎患兒的呼吸困難迅速緩解，從而縮短了重癥患兒使用呼吸機(jī)時間。該研究中灌洗組平均使用呼吸機(jī)5.2 d，對照組平均使用呼吸機(jī)8.1 d，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。故早期行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗治療能縮短患兒使用呼吸機(jī)的天數(shù)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的產(chǎn)生。經(jīng)支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗所收集的灌洗液（BALL）可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、MP-DNA、TB-DNA、CT-DNA、涂片找真菌等檢查，避免了經(jīng)口鼻取呼吸道分泌物時對標(biāo)本的污染，其病原學(xué)檢查結(jié)果有效地指導(dǎo)臨床抗生素的使用，而了解小兒重癥肺炎的病原學(xué)對其預(yù)防和治療至關(guān)重要[9]；由于灌洗時對病灶局部刺激及患者咳嗽反射有利于炎性分泌物排出，改善局部血液循環(huán)[10]；此外，經(jīng)支氣管鏡注入局部抗炎效果較強(qiáng)的布地奈德，藥物可迅速彌散至支氣管、肺泡中，有效減少支氣管及肺泡的充血水腫，加速病情愈合，明顯縮短肺炎吸收時間[11]。該研究中灌洗組平均住院14.8 d；對照組平均住院22.3 d，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），故對重癥肺炎患兒進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療能明顯減少患兒住院天數(shù)，縮短病程。另外，該研究中有11例病人在操作過程中出現(xiàn)短暫的血氧飽和度下降、心率增快或減慢，經(jīng)簡單處理即可恢復(fù)并能繼續(xù)操作，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，故在嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備，由熟練的操作者在嚴(yán)密的心電、 血壓、 血氧監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，支氣管鏡在小兒重癥肺炎中應(yīng)用是安全的。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗治療在小兒重癥肺炎中的應(yīng)用是行之有效、安全的。

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（收稿日期：2014-10-27）