結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的效果分析

沈中順++++++徐長(zhǎng)榮++++++白軍++++++馬恩有++++++孫少軍

[摘要] 目的 分析結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的效果。 方法 資料隨機(jī)選取2011年4月—2012年4月該院診治的結(jié)直腸癌患者94例，按照不同麻醉方案分成兩組，對(duì)照組47例患者采用單純靜脈麻醉；研究組47例患者采用靜脈聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，觀察并比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，治療前后機(jī)體內(nèi)環(huán)境改善情況以及麻醉藥物用量。結(jié)果 研究組圍術(shù)期指標(biāo)即MAP水平及蘇醒時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后Co、ACTH指標(biāo)均較治療前發(fā)生不同程度改善，研究組改善更顯著，且與對(duì)照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）；研究組麻醉相關(guān)藥物使用量均少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉效果顯著，較少麻醉用藥量，利于穩(wěn)定患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，具有臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；老年；手術(shù)；靜脈麻醉；硬膜外麻醉

[中圖分類號(hào)] R61 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（b）-0022-02

直腸癌作為消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，好發(fā)于老年群體中。由于老年人機(jī)體內(nèi)各功能器官均發(fā)生不同程度的衰退，通常合并多種慢性疾病，在特定病理生理狀態(tài)下，機(jī)體防御能力下降，尤其是應(yīng)對(duì)手術(shù)這一應(yīng)激源，機(jī)體耐受性會(huì)直線降低[1-2]。這給臨床麻醉工作的順利開(kāi)展帶來(lái)一定阻礙和挑戰(zhàn)，因而，在老年人臨床手術(shù)中對(duì)麻醉工作要求更高。該研究中對(duì)2011年4月—2012年4月該院確診的94例結(jié)直腸癌患者于其手術(shù)治療過(guò)程中分別給予不同麻醉方案的效果進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料隨機(jī)選取該院診治的結(jié)直腸癌患者94例，患者病情均符合手術(shù)治療基本要求，按照不同麻醉方案分為對(duì)照組和研究組，每組47例；對(duì)照組男女比例24：23，年齡60～78歲，平均（65.23±2.10）歲，體重62～82 kg，平均（68.23±10.12）kg；研究組男女比例25：22，年齡60～80歲，平均（66.23±2.69）歲，體重60～83 kg，平均（67.12±10.04）kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)55例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<80歲；病情B超、CT等輔助檢查并確診；均在患者及家屬認(rèn)真閱讀手術(shù)知情書前提下同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥物過(guò)敏者；凝血功能異常，精神失常或語(yǔ)言、感知功能障礙者；手術(shù)禁忌癥者[3]。

1.3 方法

兩組患者均于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射10 mg西泮+0.5 mg阿托品，入手術(shù)室后密切監(jiān)測(cè)患者血壓等生命指標(biāo)[4]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采用單純靜脈麻醉：開(kāi)放患者靜脈通道，注入5 mL/（kg·min）的乳酸鈉林格液，采用3 μg/kg瑞芬太尼、丙泊酚靶控輸入，1.5 μg/mL（初始濃度），以3 min時(shí)間間隔，0.5 μg/mL逐步增加，直至藥物濃度達(dá)3.0 μg/mL進(jìn)行全身誘導(dǎo)麻醉。術(shù)中應(yīng)用3.0 μg/mL丙泊酚+1.0～6.0 μg/mL瑞芬太尼以維持麻醉。術(shù)中根據(jù)患者機(jī)體實(shí)際反映，適當(dāng)追加其他藥物，如術(shù)中HR持續(xù)3～5 min均<50～55次/min，則需要靜脈注射0.3 mg阿托品，必要情況下可重復(fù)給藥，手術(shù)完成前10 min追加0.05 mg瑞芬太尼。研究組患者采用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉：靜脈麻醉方式同對(duì)照組一致；硬膜外麻醉選擇患者L2～3椎間隙作為穿刺點(diǎn)，然后放置硬膜外導(dǎo)管，待回抽未見(jiàn)回流血或回流腦脊液后，注射1%利多卡因6 mL，5 min后追加0.45%羅哌卡因10～15 mL，15 min后將患者體位改成平臥位，根據(jù)患者機(jī)體實(shí)際表現(xiàn)情況，利用多次少量方式加藥，以穩(wěn)定麻醉平面保持在T6～8之下。

1.4 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：平均血壓（MAP）、出血量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間；機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)：皮質(zhì)醇（Co）、腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）；麻醉相關(guān)藥物使用量，包括丙泊酚、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)均用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間或組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況比較

研究組患者在兩組圍術(shù)期指標(biāo)即術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間治療效果相當(dāng)上的基礎(chǔ)上，其MAP水平及蘇醒時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況比較（x±s）

注：與對(duì)照組比較，▲P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)改善情況

治療后兩組患者Co、ACTH指標(biāo)均較治療前發(fā)生不同程度改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），治療后組間比較，研究組Co、ACTH機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)（141.23±32.10）μg/L、（36.26±11.74）ng/L低于對(duì)照組（174.26±40.12）μg/L、（49.26±11.26）ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)改善情況（x±s）

注：與治療前組內(nèi)比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01；治療后組間比較，◆P<0.05。

2.3 兩組患者麻醉相關(guān)藥物使用量情況

研究組麻醉相關(guān)丙泊酚、瑞芬太尼與維庫(kù)溴銨藥物使用量（850.30±150.23）mg、（874.21±99.58）μg與（8.12±4.10）mg均少于對(duì)照組（1071.26±102.36）mg、（1418.23±281.33）μg與（11.85±6.32）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉相關(guān)藥物使用量情況（x±s）

注：與對(duì)照組比較，▲P<0.05。

3 討論

直腸癌主要是指從齒狀線到直腸乙狀結(jié)腸交界處間的癌，是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是其臨床主要治療手段。由于該病癥好發(fā)于老年群體中，而在老年患者特殊的機(jī)體狀態(tài)下，手術(shù)中麻醉方案的恰當(dāng)選擇顯得尤為重要，是保證手術(shù)順利開(kāi)展，保護(hù)患者機(jī)體的關(guān)鍵因素[6]。因此，為了探究出直腸癌患者手術(shù)過(guò)程中最佳麻醉方案，該研究實(shí)驗(yàn)中將對(duì)94例經(jīng)該院確診的直腸癌患者在其術(shù)中分別給予不同麻醉方案，根據(jù)其相應(yīng)麻醉效果進(jìn)行比較分析，得出：應(yīng)用聯(lián)合麻醉方案的研究組患者在兩組治療后機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)（Co、ACTH）均較治療前有所改善的基礎(chǔ)上，其不僅改善情況較佳，且治療后組間比較，研究組Co、ACTH機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)（141.23±32.10）μg/L、（36.26±11.74）ng/L低于單純靜脈麻醉對(duì)照組（174.26±40.12）μg/L、（49.26±11.26）ng/L，比較可見(jiàn)顯著差別。同時(shí)該研究結(jié)果中：研究組在兩組圍術(shù)期指標(biāo)即術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較結(jié)果相當(dāng)基礎(chǔ)上，其MAP水平及蘇醒時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組；加之研究組麻醉相關(guān)丙泊酚、瑞芬太尼與維庫(kù)溴銨藥物使用量（850.30±150.23）mg、（874.21±99.58）μg與（8.12±4.10）mg均少于對(duì)照組（1071.26±102.36）mg、（1418.23±281.33）μg與（11.85±6.32）mg，而這一研究結(jié)果與盧先卿臨床相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果相類似[7]。說(shuō)明靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉效果良好，且利于穩(wěn)定患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，而較少麻醉用藥量，利于保護(hù)患者機(jī)體不易造成除手術(shù)創(chuàng)傷外的麻醉?yè)p傷，預(yù)后較佳。

臨床結(jié)腸癌手術(shù)過(guò)程中，所應(yīng)用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，是通過(guò)術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況而進(jìn)行麻醉藥物管理。因?yàn)樾g(shù)中較難良好控制患者的麻醉深度，很容易發(fā)生術(shù)中知曉等不利于手術(shù)順利開(kāi)展等事件，該情況在老年手術(shù)治療患者中較為常見(jiàn)，所以為有效避免術(shù)中不良事件的發(fā)生，既往采用單純靜脈麻醉這一易導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲、麻醉期短的麻醉方案，被靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方案替代[8]。由于老年人外周神經(jīng)纖維密度計(jì)數(shù)量在逐漸減少，加之軸突運(yùn)輸能力降低，使其外周神經(jīng)對(duì)麻醉藥物敏感性增強(qiáng)，因此老年人開(kāi)展手術(shù)時(shí)藥劑量應(yīng)適當(dāng)減少。研究組患者所采用的聯(lián)合麻醉方案通過(guò)靶控輸注以藥效即藥代動(dòng)力學(xué)位基礎(chǔ)的新型靜脈給藥方式，與傳統(tǒng)麻醉給藥比較，藥劑量少，且能更好控制術(shù)中麻醉深度[9]。瑞芬太尼+丙泊酚起效快，量效關(guān)系良好，半衰期短，配合靶控輸注技術(shù)，可使麻醉藥量得到合理控制，術(shù)后患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)意識(shí)，同時(shí)可以良好控制術(shù)中患者血流變力學(xué)的變化，使患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于較穩(wěn)定狀態(tài)，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。加之羅哌卡因作為新型的氨基酰胺類局部麻藥，不僅量效反映佳，而且不會(huì)對(duì)患者神經(jīng)即心臟產(chǎn)生嚴(yán)重毒性反映，使用安全性較高[10]。靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可有效減輕插管時(shí)的患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低因麻醉藥物用量過(guò)多而導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)抑制的可能，良好保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。目前聯(lián)合麻醉效果已得到眾多臨床實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證和肯定，但是因患者機(jī)體間的差異性即年齡、合并癥等，所以在手術(shù)和麻醉實(shí)施前，需要對(duì)每位患者機(jī)體進(jìn)行全面檢查，盡可能排除手術(shù)禁忌癥和麻醉藥物嚴(yán)重過(guò)敏者，避免治療過(guò)程發(fā)生危險(xiǎn)治療事件。關(guān)于靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，還有待進(jìn)一步臨床實(shí)驗(yàn)探索給予驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)于結(jié)直腸癌手術(shù)患者給予靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉是一種較為理想的麻醉方式，可在減少麻醉藥劑量基礎(chǔ)上，穩(wěn)定患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，使手術(shù)治療得以順利開(kāi)展直至完成，具有臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2014-11-24）