腦梗死恢復期與后遺癥期中醫(yī)社區(qū)綜合康復模式研究*

王嘉麟，邢佳，賀立娟，朱曉晨，郭蓉娟，張允嶺，薛斐然，金香蘭，張志辰，劉世軍，王玲玲，孟憲慧，張志軍，胡　皓，張　巖，吳業(yè)清，池學洋，高明超，吳　浩，段錦秀，符海燕，王　蕊，趙　斌，張　迎，李麒豫，王椿野，史華偉，劉　旭，賈　蓓，董洪坦

腦梗死恢復期與后遺癥期中醫(yī)社區(qū)綜合康復模式研究*

王嘉麟1，邢佳1，賀立娟1，朱曉晨1，郭蓉娟1，張允嶺1，薛斐然1，金香蘭1，張志辰1，劉世軍2，王玲玲2，孟憲慧2，張志軍3，胡皓3，張巖3，吳業(yè)清4，池學洋4，高明超4，吳浩5，段錦秀5，符海燕1，王蕊1，趙斌1，張迎1，李麒豫1，王椿野1，史華偉1，劉旭1，賈蓓1，董洪坦1

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腦病二科，北京100078；2.北京市右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京100054；3.北京市蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京100075；4.北京市豐臺區(qū)興隆中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，北京100141；5.北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京100078）

［目的］探討中醫(yī)康復措施治療腦梗死恢復期的臨床療效。［方法］選擇129例腦梗死恢復期患者，平行對照分為治療組68例、對照組61例。對照組采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療和現(xiàn)代康復；治療組在內(nèi)科基礎(chǔ)治療上，加用針灸、按摩、中醫(yī)心理、中藥泡洗等中醫(yī)康復治療方案，兩組均采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活能力量表（ADL）評定神經(jīng)功能缺損程度和生活能力，療程為3個月。［結(jié)果］全分析集（FAS）、符合方案集（PPS），治療組的NIHSS、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）程度與對照組相當，ADL評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。［結(jié)論］中醫(yī)社區(qū)綜合康復方案治療腦梗死恢復期與后遺癥期患者的療效與傳統(tǒng)西醫(yī)康復方法相當，能改善患者神經(jīng)功能缺損程度及抑郁情緒，提高患者生活質(zhì)量，其生活質(zhì)量改善程度優(yōu)于西醫(yī)康復。

腦梗死；中醫(yī)康復；臨床療效

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.11.04

腦梗死是一個危害嚴重的全球性問題，給患者及其家庭、乃至社會帶來沉重的負擔，尋求有效的防治方法一直是腦梗死研究領(lǐng)域的熱點課題?，F(xiàn)代康復因其療效確切，一直是腦梗死主流治療方法，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)康復治療，如針灸、推拿等對腦梗死的肢體功能恢復同樣有效，中醫(yī)的針刺、推拿等非藥物療法在康復治療中有很廣泛的應(yīng)用空間。因此，筆者欲觀察中醫(yī)康復治療腦梗死恢復期與后遺癥期患者的療效，以期在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1　研究對象與方法

1.1研究對象選擇2012年1—12月來自北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、北京市右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京市蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京市豐臺區(qū)興隆中醫(yī)醫(yī)院、北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5家研究中心的腦梗死恢復期患者129例，包括治療組68例，對照組61例。

1.2納入標準1）選用1995年中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病學術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中的腦梗死診斷標準［1］。2）年齡在60～80歲，男女均可。3）腦梗死發(fā)病1～6個月。4）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）在5～14。

1.3排除標準1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、蛛網(wǎng)膜下腔出血。2）無高血壓病、糖尿病、血脂異常等危險因素。3）合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病或骨關(guān)節(jié)病。4）智能障礙，或精神病患者，或嚴重耳聾，或昏迷，檢查不能合作者。

1.4剔除標準1）納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準者。2）未按試驗要求治療。

1.5脫落標準經(jīng)知情同意、并篩選合格進入試驗的受試者，因故未完成本方案所規(guī)定的療程及觀察周期，作為脫落病例。

1.6中止標準1）出現(xiàn)嚴重不良事件。2）出現(xiàn)其他影響試驗觀察的病證，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止臨床試驗者，作無效病例處理。

1.7倫理要求本試驗遵循赫爾辛基宣言和中國臨床試驗的相關(guān)法規(guī)。臨床試驗方案經(jīng)研究負責單位北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院倫理委員會審批后實施［京東方（倫）審批號：2013011505-2］。

1.8隨機分組方法隨機分組編碼由SAS統(tǒng)計軟件包生成，隨機方案由獨立的數(shù)據(jù)管理中心負責控制，按照患者就診順序發(fā)放隨機號及分組方案。

1.9干預方法治療組：內(nèi)科基礎(chǔ)治療聯(lián)合中醫(yī)非藥物療法綜合干預（針灸、按摩、中醫(yī)心理、中醫(yī)泡洗等）。對照組：內(nèi)科基礎(chǔ)治療聯(lián)合現(xiàn)代康復治療，由專門康復醫(yī)師操作，具體包括良肢位擺放、定時變換體位、關(guān)節(jié)活動度維持訓練、Bobath方法，肢體隨意運動易化訓練、坐位平衡、站立平衡、步行訓練，每次45 min，每日1次。每周5次。

1.9.1針灸治療1）治療法則：醒腦調(diào)神、調(diào)理肝腎、通經(jīng)活絡(luò)。2）主穴：百會、神庭、四神聰、合谷、三陰交、太沖、太溪、足三里、豐隆。軟癱：上肢：肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、八邪；下肢：梁丘、風市、陽陵泉、解溪、昆侖、八風；硬癱：上肢：肩前、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；下肢：血海、曲泉、陰陵泉；伴言語不清、吞咽困難者加廉泉、風池；伴睡眠倒錯加申脈、照海；伴口眼歪斜加太陽、地倉、夾承漿。3）操作方法：（1）患者取仰臥位，暴露腧穴，用75%乙醇消毒穴位；（2）肩髃、曲池、手三里、足三里、陽陵泉、豐隆、懸鐘、三陰交、風市、血海、三陰交、外關(guān)等穴垂直進針刺入1.5～2.5寸（同身寸，下同），百會、四神聰：向后平刺入0.5～1寸，風池：針尖微下，向鼻尖斜刺入0.8～1.2寸，八風、八邪：垂直進針針尖略向下刺入0.5～1寸，各穴中等刺激，行針3 min，使患者出現(xiàn)酸脹感；（3）留針30 min。針具：選用云龍牌無菌1～3寸針灸針（吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司）。4）療程：隔日1次，每周針3次，每個療程為3個月。

1.9.2推拿按摩療法治療原則：平肝熄風、行氣活血、舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)；取穴及部位：大椎、肩井、臂臑、曲池、手三里、合谷、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、昆侖、血海、足三里、陽陵泉、風市、梁丘、腎俞、大腸俞、命門。手法：法、一指禪推法、按法、揉法、拿法、搖法、捻法、配合患肢關(guān)節(jié)的被動運動。操作：1）患者取俯臥位：醫(yī)者先以法于背部脊柱兩側(cè)，約5～8 min，接著臀部及下肢后側(cè)及跟腱，約3 min，然后按揉大椎、膈俞、腎俞、命門、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山，諸穴以酸脹為度，擦腰骶部以熱為度。2）患者取側(cè)臥位：醫(yī)者施法于居髎、風市、陽陵泉3 min，并按揉上述穴位以酸脹為度。3）患者取仰臥位：醫(yī)者施法于大腿前側(cè)、小腿前外側(cè)至足背部，并對患側(cè)膝關(guān)節(jié)作極度屈曲，然后按揉伏兔、梁丘、膝眼、足三里、等穴以酸脹為度。4）患者取坐位：醫(yī)者施法于肩井和肩關(guān)節(jié)周圍到上肢掌指部5 min，做肩關(guān)節(jié)上舉、外展等被動運動，做腕關(guān)節(jié)的屈伸被動運動，以及搖掌指關(guān)節(jié)，捻指關(guān)節(jié)，最后搓肩部及上肢。5）患者取坐位或仰臥位：醫(yī)者施一指禪推法于下關(guān)、頰車、地倉、人中、承漿穴5～8 min，拿兩側(cè)風池、肩井穴結(jié)束治療。按摩治療每周3次。

1.9.3心理治療進行適當?shù)难哉Z疏導、情志相勝、移情悅志等方法心神并調(diào)。

1.9.4中藥泡洗以溫陽活血通絡(luò)為主，方藥為附子50 g，紅花30 g，桃仁30 g，肉桂30 g，吳茱萸30 g，雞血藤30 g，水煎泡洗，每次泡15～20 min，每周3次。

1.9.5電蠟療可促進血液循環(huán)，緩解肌肉的痙攣，降低纖維組織的張力，對于腦梗死恢復期與后遺癥期患者肢體肌張力有一定改善作用。每次20 min，每周3次。

1.10評價指標1）病殘程度評定［2］：采用NIHSS，NIHSS分數(shù)越高表示神經(jīng)損傷越嚴重，神經(jīng)功能缺損評分減少率=［（治療前NIHSS評分-治療后NIHSS評分）/治療前NIHSS評分］×100%?；救荷窠?jīng)功能缺損評分減少91%～100%；顯著進步：減少46%～90%；進步：減少18%～45%；無效：減少＜17%或增多18%以上。

2）生活質(zhì)量評定［3］：評價生活質(zhì)量的日常生活能力量表（ADL），治療后總分下降≥6分為顯效，下降≥3分為有效，下降＜3分或上升者為無效。

3）情緒評價：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD），計算HAMD減分率。HAMD減分率=［（治療前HAMD評分-治療后HAMD評分）/治療前HAMD評分］×100%。痊愈：HAMD減分率＞75%；顯著：HAMD減分率50%～75%；進步：減少25%～50%；無效：減少≤25%。

4）終點指標：計算累積復發(fā)率=（治療期與隨訪期復發(fā)的總?cè)藬?shù)/觀察總?cè)藬?shù)）×100%、心腦血管事件，終點壽命等。

1.11數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計

1.11.1數(shù)據(jù)整理采用Epidata3.1軟件，根據(jù)調(diào)研表項目，構(gòu)建Epidata數(shù)據(jù)庫，由數(shù)據(jù)管理員采用兩人雙機獨立錄入數(shù)據(jù)，避免數(shù)據(jù)輸入時可能出現(xiàn)的錯誤。

1.11.2統(tǒng)計方法采用國際通用的數(shù)理統(tǒng)計SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)的描述性分析、t檢驗、χ2檢驗等。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均值±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示；組間比較時，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用四格表的χ2檢驗或R*C表格的cmhχ2檢驗，以上均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。兩組均作意向性分析，F(xiàn)AS數(shù)據(jù)集中失訪患者按照無效處理。

2　結(jié)果

2.1基線資料比較本研究共納入試驗129例（全分析集，F(xiàn)AS）。其中治療組68例，對照組61例。試驗過程中治療組脫落2例，對照組脫落4例，脫落原因均為失訪，患者未再就診。納入PPS數(shù)據(jù)集123例，其中治療組66例，對照組57例。見表1。

表1　病例資料比較Tab.1　 Comparision of the cases reports例（%）

兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體重指數(shù)、腦梗死病程、治療前NIHSS總分、ADL總分、卒中后抑郁程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2～表5。

表2　兩組性別構(gòu)成比較Tab.2　Comparison of gender between two groups例（%）

表3　兩組年齡、身高、體質(zhì)量、體重指數(shù)、病程比較（±s）Tab.3　 Comparison of age，height，weight，body mass index，course between two groups（±s）

表3　兩組年齡、身高、體質(zhì)量、體重指數(shù)、病程比較（±s）Tab.3　 Comparison of age，height，weight，body mass index，course between two groups（±s）

病程（月）治療組167.81±7.5172.07±8.10 24.45±2.31 3.62±8.55對照組168.74±7.3770.56±8.15 24.73±1.91 4.59±3.45組別身高（cm）例數(shù)體質(zhì)量（kg）體重指數(shù)（kg/m2）68 61年齡（歲）69.19±6.58 67.25±6.02

表4　兩組治療前NIHSS、ADL總分比較（±s）Tab.4　Comparison of NIHSS，ADL total score before treatment between two groups（±s）分

表4　兩組治療前NIHSS、ADL總分比較（±s）Tab.4　Comparison of NIHSS，ADL total score before treatment between two groups（±s）分

組別治療組對照組例數(shù)68 61 NIHSS總分11.82±5.88 12.98±6.02 ADL總分54.68±15.69 52.75±9.880

表5　兩組治療前卒中后抑郁程度比較Tab.5　Comparison of post-stroke depression degree between two groups 例（%）

2.2兩組療效比較

2.2.1兩組治療前后病殘程度比較無論FAS數(shù)據(jù)集，還是PPS數(shù)據(jù)集，兩組神經(jīng)功能恢復程度無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表6。

表6　兩組神經(jīng)功能恢復比較Tab.6　 Comparison of the nerve function recovery between two groups例（%）

2.2.2兩組生活質(zhì)量評價比較無論FAS數(shù)據(jù)集，還是PPS數(shù)據(jù)集，兩組生活質(zhì)量改善程度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組高于對照組。見表7。

表7　兩組生活質(zhì)量改善比較Tab.7　Comparison of the improvement in quality of life between two groups 例（%）

2.2.3兩組情緒評價比較對于合并抑郁情緒的腦梗死患者，無論FAS數(shù)據(jù)集，還是PPS數(shù)據(jù)集，兩組情緒的改善程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表8。

表8　兩組抑郁情緒改善比較Tab.8　Comparison of the improvement in depression between two groups 例（%）

2.2.4兩組終點指標評價兩組在觀察周期尚未有1例腦梗死復發(fā)，未有新發(fā)心腦血管事件病例。

3　討論

腦梗死的康復在腦卒中的治療體系中占有舉足輕重的地位。發(fā)病2周內(nèi)的早期康復被大量研究證實其有效性，可明顯減低腦卒中患者的致殘率，提高生活質(zhì)量，而腦卒中發(fā)病1個月至6個月康復治療的研究相對較少，此類人群往往在急性期過后，回歸社區(qū)，得不到繼續(xù)康復治療，一項最新的研究［4］表明，在北京、上海和成都3個城市社區(qū)中，僅有8.3%的患者出院后在社區(qū)接受繼續(xù)康復治療。74.3%的患者表示如果社區(qū)醫(yī)院能夠提供康復治療服務(wù)，愿意在社區(qū)接受康復治療。因此，在社區(qū)人群中建立康復宣傳措施以及康復治療計劃迫在眉睫。為構(gòu)建中醫(yī)社區(qū)防治模式，使腦梗死患者仍能得到行之有效、方便簡單的綜合治療，盡可能減少機體的肢體、語言、認知等功能殘疾，凸顯中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作而開展本項研究工作。

中醫(yī)對中風病康復治療具有明顯優(yōu)勢，但由于腦梗死病機復雜、癥狀多樣化，單一方案往往難以取得理想療效，綜合治療可以取長補短，優(yōu)化組合，收獲滿意療效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)綜合康復在NIHSS減分率上與西醫(yī)康復相當，在ADL分數(shù)上優(yōu)于西醫(yī)康復（P＜0.05）（見表7），提示中醫(yī)綜合康復方案治療腦梗死恢復期患者具有一定優(yōu)勢，不僅能改善患者神經(jīng)功能缺損的癥狀，而且可控制和延緩日常生活能力的下降，提高患者生活質(zhì)量。該方案重視綜合康復在中風病治療中的作用，整合了中醫(yī)特色療法，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，包括針灸、按摩、中藥泡洗、電蠟療、中醫(yī)心理5項措施，從多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點對中風病進行干預，顯著提高了臨床療效。中醫(yī)針灸、推拿按摩療法治療腦卒中患者，療效確切，得到大量研究證實［5-8］。其中，針灸選穴依據(jù)石學敏院士的醒腦開竅常用穴位，該針法對腦梗死失語［9］、偏癱均有良好療效，可明顯改善腦梗死患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力［10］，究其機制，醒腦開竅針刺法可擴張局部血管，增加腦血流量［11］，改善血液動力學，抗炎［12］、防止鈣超載、抑制內(nèi)皮素-1上調(diào)［13］、有助于側(cè)支循環(huán)建立［14］等作用。

按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)，運行氣血，改善肌肉功能，防止萎縮，對恢復肌力、治療肩-手綜合征的水腫、偏癱側(cè)肢體痙攣均有明顯改善，按摩與針灸相互配合，可促進獲得針灸的氣感，具有互補性。蠟療技術(shù)［15-16］是一種傳統(tǒng)的物理療法，具有導熱性、可塑性等作用，對局部毛細血管擴張，改善營養(yǎng)狀態(tài)，起到局部消腫止痛，解除肌肉痙攣、松解粘連的作用，可有效地改善癱瘓肢體運動功能及改善軀體平衡功能，減輕感覺障礙，緩解疼痛。中藥泡洗［17］方中附子辛甘大熱，氣雄性悍，走而不守，溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛；肉桂辛散溫通，能行氣血、運經(jīng)脈，散寒止痛；吳茱萸辛散苦泄，性熱祛寒止痛，與肉桂、附子聯(lián)合，增強溫通散寒止痛的作用，對肢體疼痛及痙攣有明顯改善，紅花味辛，性溫，活血通經(jīng)，化瘀止痛；桃仁味苦，入心肝血分，破血化瘀，與紅花相須為用，雞血藤苦而不燥，溫而不烈，行血化瘀止痛，養(yǎng)血舒經(jīng)活絡(luò)，對肢體麻木及癱瘓均有較好作用。諸藥合用，溫陽散寒，活血止痛，舒經(jīng)活絡(luò)。藥物經(jīng)煎煮后生物堿、微量元素等有效成分可滲入患肢關(guān)節(jié)周圍組織，消除肢體疼痛腫脹，緩解肌肉痙攣，尤其對于緩解肩-手綜合征患者的上肢疼痛及腫脹方面具有一定的療效。中醫(yī)心理干預［18-19］主要是解決患者對疾病造成的不良情緒，如焦慮抑郁，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，改變其不良認知，提高依從性，全面配合醫(yī)務(wù)人員康復治療，顯著改善腦卒中患者肢體功能恢復，提高康復治療效果。該中醫(yī)康復方案療效確切，操作方便，值得在社區(qū)工作中推廣。

兩組對抑郁情緒的改善差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表8），可能與操作不規(guī)范有關(guān)，如為使得入組患者配合本研究，部分對照組患者也給予支持性干預以增加其康復信心，也提示中醫(yī)心理干預方案有待進一步探索與完善。兩組尚無新發(fā)心腦血管疾病病例，可能與觀察周期較短有關(guān)，需要增加觀察周期，有待進一步探索研究。

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［19］王錦芬，方志紅.綜合性心理干預對腦卒中伴抑郁和焦慮患者神經(jīng)和認知功能的影響［J］.中國醫(yī)學導報，2013，10（23）：144-146.

（本文編輯：滕曉東，于春泉）

Comprehensive rehabilitation model research of traditional Chinese medicine community on the recovery and sequelae period of cerebral infarction

WANG Jia-lin1，XING Jia1，HE Li-juan1，ZHU Xiao-chen1，GUO Rong-juan1，ZHANG Yun-ling1.XUE Fei-ran1，JIN Xiang-lan1，ZHANG Zhi-chen1，LIU Shi-jun2，WANG Ling-ling2，MENG Xian-hui2，ZHANG Zhi-jun3，HU Hao3，ZHANG Yan3，WU Ye-qing4，CHI Xue-yang4，GAO Ming-chao4，WU Hao5，DUAN Jin-xiu5，F(xiàn)U Hai-yan1，WANG Rui1，ZHAO Bin1，ZHANG Ying1，LI Qi-yu1，WANG Chun-ye1，SHI Hua-wei1，LIU Xu1，JIA Bei1，DONG Hong-tan1
（1.The Second Encephalopathy Department，Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，You’anmen Community Health Service Center，Beijing 100054，China；3. Department of Traditional Chinese Medicine，Puhuangyu Community Health Service Center，Beijing 100075，China；4.Department of Traditional Chinese Medicine，Xinglong Hospital of Traditional Chinese Medicine of Fengtai District，Beijing 100141，China；5.Department of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)angZhuang Community Health Service Center，Beijing 100078，China）

［Objective］To study the clinical curative effect on the rehabilitation measures of cerebral infarction recovery using the Chinese medicine.［Methods］The 129 cases of cerebral infarction patients were selected，including 68 cases in the treatment group and 61 cases in the control group.The foundation treatment and rehabilitation of internal medicine was used in the control group，and the treatment group used the basic treatment，plus Chinese medicine rehabilitation program including acupuncture，massage，psychological treatment and Chinese medicine bath.Two groups both were treated with NIHSS，ADL scale to assess the degree of neurological deficits and activities of daily living for 3 months.［Results］Whether the FAS data sets or PP data sets，NIHSS，HAMD scores in the treatment group were similar to those in the control group，and ADL scores in the treatment group was significantly better than that in the control group（P＜0.05）.［Conclusion］Rehabilitation treatment using traditional Chinese medicine measures significantly reduces the recovery of nerve function defect and depression degree in patients with cerebral infarction，and improves the ability of daily life，which is better than using western medicine.

cerebral infarction；rehabilitation of traditional Chinese medicine；clinical effect

R743.32

A

1672-1519（2015）11-0652-05

2010年中醫(yī)藥行業(yè)科研專項（201007002）；2011年北京市科技計劃項目（Z111107056811040）。

王嘉麟（1982-），男，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合防治腦病基礎(chǔ)與臨床研究。

張允嶺，E-mail：yunlingzhang2004@163.com。

（2015-06-24）