錐體束CT結(jié)合顯微超聲處理上頜第一磨牙近中頰根第2根管鈣化的療效評價

汪磊趙兵

根管鈣化是根管治療中較為常見的問題，特別是上頜第一磨牙的近中頰根第二根管(second mesiobuccal root canal，MB2)，鈣化后難以疏通。隨著牙科手術(shù)顯微鏡(dental-operating microscope，DOM)結(jié)合超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，鈣化根管的尋找和疏通成功率大大提高［1］。但是由于MB2多狹窄、彎曲，二維根尖片無法準確定位根管走向，易發(fā)生根管偏移、臺階甚至底穿、側(cè)穿，造成鈣化根管疏通失敗。近年來，錐體束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)已廣泛運用于口腔檢查［2－4］，它能夠避免X線片二維影像的重疊和扭曲，可以獲得冠狀面、矢狀面、橫斷面視圖，得到任意斷層的三維影像，從而有效配合顯微超聲處理鈣化根管。本研究應用CBCT結(jié)合顯微超聲技術(shù)疏通鈣化MB2并評價其療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，選取2013年3月至2014年5月于合肥市口腔醫(yī)院行上頜第一磨牙根管治療的患者，經(jīng)牙片提示或根管探查存在且未能疏通的鈣化MB2根管132個，男性75例，女性57例，年齡18～68歲，患者知情同意后行顯微超聲治療。將MB2根管分為上1/3、中1/3及中下1/33個鈣化段。132個鈣化根管隨機分為兩組:試驗組66個根管出現(xiàn)79個鈣化段(1個根管可能有多個鈣化段，根管口鈣化歸入根管上1/3鈣化段)，根管上1/3鈣化20個，中1/3鈣化25個，中下1/3鈣化34個;對照組66個根管82個鈣化段，根管上1/3鈣化21個，中1/3鈣化29個，中下1/3鈣化32個。

1.2 儀器和器械 CBCT(NewTom VG，意大利)，牙科手術(shù)顯微鏡(ZEISS，德國)，超聲治療儀(賽特力，法國)，根管超聲工作尖(賽特力，法國)，C型先鋒銼(VDW，德國)，根管長度測量儀(VDW，德國)，根管潤滑劑Glyde EDTA 凝膠(Dentsply/Maillefer，瑞士)，G 鉆(Dentsply/Maillefer，瑞士)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前診斷評估 術(shù)前X線片檢查發(fā)現(xiàn)MB周邊存在重疊牙根輪廓或試尖片發(fā)現(xiàn)牙膠尖偏離牙根輪廓中心即高度提示存在MB2(圖3B)。顯微鏡下去除近中髓壁突入髓底的牙本質(zhì)領后在MB與P(腭根)根管口連線近中方向［5］用C型先鋒銼探查尋找MB2根管口，配合EDTA逐步深入疏通。如有鈣化不通，記錄鈣化段位置。如未發(fā)現(xiàn)MB2根管口，記為根管上1/3鈣化。試驗組行CBCT掃描。所有患者均知情同意。

1.3.2 圖像分析 試驗組CBCT檢查，數(shù)據(jù)經(jīng)計算機處理后獲得患牙牙體及根管橫斷面(水平向)、冠狀面(頰舌向)、矢狀面(近遠中向)圖像。橫斷面以髓底層切面為基準面，觀察基準面圖像可以準確判斷MB2入口位置。將圖像向根尖方向移行，若無根管影像即為鈣化，通過移行可以判斷鈣化位于根管何處，一段鈣化還是多段鈣化，還可通過軟件計算根管無影像出現(xiàn)的層面到有影像出現(xiàn)層面的距離即為鈣化長度。如圖1中B、C層面之間的距離即鈣化長度，在圖1D上也可直觀反映(兩箭頭之間)。而圖2B示上段通暢，從C層開始直至根尖D層都無根管橫斷面影像，中下段頰舌向切面E也證明示根管中下段鈣化距離較長，計算出的長度需結(jié)合臨床。若MB2根管口鈣化，在同時出現(xiàn)MB、MB2、DB(遠頰根)根管影像的橫斷面上，可根據(jù)三者之間的方位距離關系推斷髓底層MB2鈣化根管口的入口位置。

鈣化段根管走向的預判需要綜合3個斷面并結(jié)合臨床解剖，將橫斷面、冠狀面和矢狀面的交點定在MB2鈣化段的起始處，即可從矢狀面觀察牙根的近遠中走向(圖1D、圖2E)，從冠狀面觀察其頰舌走向(圖1E、圖2F)。隨著疏通的不斷進行，估算臨床深入鈣化段的距離，在CBCT上將3個斷面的交匯點調(diào)節(jié)到相應位置，再觀察下段的走向，從而完成對整個牙根及根管走向的預判。

1.3.3 疏通鈣化根管 建立進入MB2的直線通路，鈣化物與正常牙本質(zhì)顏色不同［6］，可在顯微鏡下沿根管走向用超聲去除，結(jié)合大量次氯酸鈉和滅菌水沖洗，并用小號C型先鋒銼和EDTA凝膠反復探查、疏通，逐步深入，用根管測量儀確定工作長度，插入診斷絲進行X線片確認。試驗組結(jié)合CBCT分析鈣化位置、厚度、根管走向;對照組須多次用診斷絲拍攝根尖片推斷根管走向。所有病例均由1名醫(yī)生完成。

1.3.4 療效判定 X線片確認診斷絲已疏通MB2的上1/3或中1/3或中下1/3的鈣化部分，已疏通鈣化的部分根管無偏移、臺階、側(cè)穿，無器械折斷記為該段鈣化疏通成功。疏通過程中若出現(xiàn)顯微視野不清、根管偏移、臺階、側(cè)穿、器械折斷需停止疏通，記為疏通失敗并告知患者。如有側(cè)穿病例需行MTA側(cè)穿修補;器械折斷病例試行顯微超聲取出或作為根管充填物;所有失敗病例的鈣化根管均需繼續(xù)完成根管治療并跟蹤隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例或率表示，資料分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組MB2鈣化段共79處，疏通64處，總成功率達到81.01%，其中根管上1/3、中1/3和中下1/3成功率分別為95%、88%、67.65%。對照組鈣化段共82處，疏通50處，總成功率為60.98%，其中各鈣化段成功率分別為 95.24%、58.62%、40.63%。疏通失敗是因為根管完全鈣化閉鎖或疏通過程中出現(xiàn)根管偏移及臺階，但并未發(fā)生側(cè)穿或器械分離。試驗組與對照組相比，根管上1/3鈣化的疏通成功率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而根管中1/3及中下1/3鈣化的疏通成功率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組間總成功率的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組鈣化MB2各段疏通成功率及總成功率見表1。

表1 兩組鈣化MB2根管各段成功率

3 討論

顯微超聲技術(shù)是疏通鈣化根管的常用手段，但對于根管高度鈣化、彎曲根管根尖1/3鈣化或鈣化超過根長1/2的患牙疏通時極易出現(xiàn)根管偏移、臺階、側(cè)穿、器械分離等造成疏通失敗。并發(fā)癥的出現(xiàn)是由于顯微超聲疏通根管時無法判斷根管走向，臨床需要通過拍攝X線片提供參考，但傳統(tǒng)X線片只能提供近遠中向的二維圖像，而且可能需要多次拍攝，同時還存在結(jié)構(gòu)前后重疊、影像變形、模糊等問題，無法全面反映根管鈣化及走向情況。

CBCT又稱錐形束容積體層成像技術(shù)，是采用圓錐形X射線束掃描，采集整個掃描區(qū)域的容積圖像數(shù)據(jù)，然后通過相應的錐形束重建算法，進行三維多平面重建，完成圖像多層面重建［7］。CBCT輻射劑量較低，分辨率高，按1∶1比例精確成像，獲取連續(xù)、全面、準確的數(shù)據(jù)，其重建圖像清晰逼真，無影像重疊，可全方位觀察根管位置及其與相鄰根管的關系，提供任一方向的二維圖像。與X線片相比，CBCT具有明顯的優(yōu)越性:它提高了MB2的發(fā)現(xiàn)率，將基準面向根方移行可清楚發(fā)現(xiàn)是否存在MB2根管;它可以通過橫斷面上與其他根管口投影的位置關系定位MB2根管口;若根管口鈣化，CBCT可以提供根管口定位的矢量三要素，即入口點(始點)、磨除長度(長度)、磨除方向(方向)［8］;它可以觀察鈣化位于根管的位置并通過軟件計算其長度;CBCT能顯示MB2與MB之間的位置關系，觀察兩者之間是否有融合;還能通過近遠中向、頰舌向和水平向的任意斷面分析中下1/3鈣化根管的走形方向，使根管偏移、臺階、側(cè)穿形成的幾率降低。CBCT在觀察鈣化處根管方向時，還可以在橫斷面圖像上旋轉(zhuǎn)調(diào)整冠狀線角度，讓冠狀線與MB、MB2在橫斷面上投影點連線重疊，矢狀線垂直通過MB2在水平橫斷面上的投影點，使冠狀面和矢狀面的交線盡量與MB2牙體長軸重疊，以期獲得更準確全面的分析結(jié)果。雖然CBCT可以構(gòu)建頜面部骨組織和牙冠部的三維立體影像，但由于牙根及根管包裹在骨組織內(nèi)，該軟件尚無法直接建立根管系統(tǒng)的直觀立體3D模型，只能得到根管任一方向任一層面的二維截面圖像，因此對牙根及根管走向只能結(jié)合各個方向的截面圖像分析推斷，才能獲得較為準確的結(jié)果。

本研究中兩組根管上1/3鈣化較易疏通，組間無差異。因為在顯微鏡下髓腔視野清晰鈣化物較易區(qū)分并去除，髓底有一定厚度，根管上段一般彎曲較小，超聲可直接在 MB2根管口范圍內(nèi)打通鈣化上段。本研究約40%的根管鈣化發(fā)生在根中下1/3處，試驗組運用CBCT技術(shù)進行根管影像重建和多角度觀察測量，結(jié)合牙體解剖，分析根管走向，引導器械進入，有效避免了疏通根管時可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其成功率優(yōu)于對照組。兩組在根管上1/3段各有1例未能疏通，原因是根管完全鈣化閉鎖，CBCT也無法顯示根管影像。其他疏通失敗病例是由于發(fā)生臺階和根管偏移，但MB2根尖并未見陰影及其他異常，經(jīng)患者同意預備充填后隨訪，至今未發(fā)現(xiàn)不適。

本研究選取上頜第一磨牙鈣化MB2為研究對象，通過CBCT的應用，獲得了全方位的輔助信息，相比于X線片檢查，顯著提高了疏通成功率。CBCT結(jié)合牙科顯微鏡和超聲技術(shù)是處理鈣化MB2根管行之有效的方法。

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