經(jīng)直腸超聲造影在前列腺癌診斷中的應(yīng)用

李小鵬，何 鑫，姜 玨，李 杰，黃麗麗

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲室，陜西西安 710004）

前列腺癌的診斷主要是依靠影像學(xué)和穿刺活檢，而超聲是其首選檢查。隨著近些年超聲造影在臨床上的應(yīng)用，使得更多的疾病得到了準(zhǔn)確的診斷。本研究旨在探討經(jīng)直腸超聲造影在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2014年2月在我院行前列腺活檢的98例患者，入選條件為PSA異常（tPSA＞4ng／mL或偽PSA＜0.18）的患者。年齡41～87（63±9）歲，PSA 2.6～100（7.8±26）ng／mL，13例患者PSA＜4.0ng／mL，37例PSA在4～10 ng／mL，48例PSA＞10ng／mL，前列腺體積24.8～142.3（70.2±15.6）cm3。

1.2 儀器 應(yīng)用GE Logiq7超聲診斷儀，3.5C造影探頭，探頭頻率2～4mHz，機(jī)械指數(shù)定為0.08。造影劑采用Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue（六氟化硫氣體微泡）。

1.3 方法 首先對(duì)患者的前列腺進(jìn)行經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)測(cè)量結(jié)節(jié)大小、位置及血流情況。隨后切換為實(shí)時(shí)腔內(nèi)超聲造影成像模式進(jìn)行檢查，經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注SonoVue造影劑混懸液2.4mL，緊接著5mL生理鹽水快速?zèng)_管，實(shí)時(shí)觀察前列腺造影增強(qiáng)模式，記錄120s動(dòng)態(tài)圖像。最后，切換為經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺方位模式進(jìn)行前列腺10點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢（如有結(jié)節(jié)形成，應(yīng)加穿一針），并逐點(diǎn)標(biāo)記穿刺標(biāo)本并送病理檢查。圖像分析：采用脫機(jī)分析軟件（TomTec），對(duì)不同類(lèi)型病灶選取感興趣區(qū)，繪制時(shí)間－強(qiáng)度曲線，得到造影劑灌注參數(shù)：增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及峰值強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，率的比較用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料在統(tǒng)計(jì)前對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分析，符合后應(yīng)用配對(duì)樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。假設(shè)檢驗(yàn)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 98例患者中前列腺癌44例，其中腺癌42例，移行細(xì)胞癌2例；前列腺增生54例，其中纖維肌肉腺瘤型45例，基質(zhì)型5例，纖維腺瘤型4例。

2.2 經(jīng)直腸常規(guī)超聲的圖像表現(xiàn) ①?gòu)浡?1例，前列腺內(nèi)部呈彌漫的小結(jié)節(jié)回聲，似“蟲(chóng)蝕樣”表現(xiàn)，病理結(jié)果全部為癌性病變；②單側(cè)型6例，前列腺左右葉不對(duì)稱，一側(cè)出現(xiàn)片狀低回聲，病理結(jié)果為一側(cè)為癌性病變，一側(cè)為良性增生病變；③結(jié)節(jié)型21例，前列腺內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)節(jié)回聲，病理結(jié)果結(jié)節(jié)處為癌性病變（圖1A）；④非典型型3例（約占7% ）僅表現(xiàn)為前列腺增生改變，未見(jiàn)明顯癌灶，經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為1例為單側(cè)型、2例為結(jié)節(jié)型。前列腺增生57例，常規(guī)超聲表現(xiàn)為前列腺切面徑線增大，內(nèi)外腺比例失常，內(nèi)外腺顯示清晰，分界較明顯，其中31例合并增生結(jié)節(jié)形成。

2.3 超聲造影表現(xiàn) 98例中，超聲造影診斷前列腺癌46例，注入造影劑后，癌性病變區(qū)域造影劑信號(hào)分布紊亂，呈快速增強(qiáng)及消退。癌性結(jié)節(jié)呈快進(jìn)快出的高增強(qiáng)（圖1B），部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)造影信號(hào)呈蚓狀進(jìn)入；診斷前列腺增生52例，造影劑灌注后，內(nèi)腺早于外腺開(kāi)始增強(qiáng)，且早于外腺達(dá)到峰值強(qiáng)度，消退晚于外腺，造影劑信號(hào)分布均勻。

圖1 結(jié)節(jié)型前列腺癌

2.4 超聲造影組與常規(guī)超聲組前列腺癌檢出率的不同 超聲造影組中前列腺癌的診斷敏感度為87%（40／46），特異度為92.3%（48／52），準(zhǔn)確度為89.8%（88／98）（表1）；常規(guī)超聲組中前列腺癌的診斷敏感度為73.2%（30／41），特異度為75.4%（43／57），準(zhǔn)確度為74.5%（73／98）（表2）。

2.4 超聲造影組中不同性質(zhì)結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式參數(shù)比較由表3可見(jiàn)，前列腺癌與前列腺增生始增時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間P值均大于0.05，表明二者的始增時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；峰值強(qiáng)度的P值小于0.05，表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為兩者的峰值強(qiáng)度不同。

表1 超聲造影組診斷結(jié)果與病理組結(jié)果對(duì)比 （例）

表2 常規(guī)超聲組診斷結(jié)果與病理組結(jié)果對(duì)比 （例）

表3 超聲造影組不同性質(zhì)結(jié)節(jié)灌注參數(shù)比較

3 討 論

超聲造影是通過(guò)肘靜脈注入微泡造影劑，以前列腺病灶內(nèi)灌注的微泡造影劑的多少來(lái)反映病灶內(nèi)的血流灌注情況，不受其他因素的干擾。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察病灶內(nèi)微泡灌注的變化過(guò)程及增強(qiáng)模式比較，來(lái)分辨其良、惡性。本研究結(jié)果顯示，46例前列腺癌造影增強(qiáng)強(qiáng)度或開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間均高于或快于增生結(jié)節(jié)，二者的峰值強(qiáng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述造影表現(xiàn)是因?yàn)槟[瘤性腺體彌漫性浸潤(rùn)或融合性腺泡群，腺體結(jié)構(gòu)被破壞，喪失正常前列腺內(nèi)血管結(jié)構(gòu)。腫瘤組織往往通過(guò)產(chǎn)生的新生血管使腫瘤生成，正常組織較腫瘤組織聚集的造影劑少，因此腫瘤組織表現(xiàn)為高增強(qiáng)[1－2]。由于前列腺組織一般首先從內(nèi)腺處灌注，再灌注到外腺處，而良性增生病灶一般位于內(nèi)腺處，癌性病灶位于外腺處，這使得造影劑在灌注于癌性病灶的達(dá)峰時(shí)間較良性增生組織無(wú)法嚴(yán)格區(qū)別，這有可能與他們所在的灌注時(shí)間起始點(diǎn)不一致有關(guān)[3]。

本組研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷前列腺癌的靈敏度（87%）明顯高于常規(guī)二維超聲（73.2%），分析原因主要是因?yàn)槌曉煊翱梢燥@示出二維超聲顯示不清的結(jié)節(jié)，尤其明確了腫塊的大小及周邊浸潤(rùn)情況，也因此增強(qiáng)了穿刺者的信心。

而超聲造影的特異度（92.3%）也明顯高于常規(guī)超聲（75.4%）。分析原因主要是由于常規(guī)超聲對(duì)于多發(fā)回聲不等的結(jié)節(jié)無(wú)法明確鑒別良惡性，而這些結(jié)節(jié)的達(dá)峰時(shí)間不同，使得造影可明確鑒別，從而可適當(dāng)減少穿刺針數(shù)，減少不必要的損傷。

當(dāng)然超聲造影在前列腺癌的診斷中也有16.7%（8／48）的誤診率，分析原因：一是位于內(nèi)腺移行帶的微小癌灶，其容易被周?chē)錾M織所掩蓋，造成假陰性的出現(xiàn)。二是由于部分增生結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為高增強(qiáng)，從而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果[4]。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)通常癌結(jié)節(jié)的廓清速度較增生或炎性組織快，因此常表現(xiàn)為“速升速降”的增強(qiáng)模式，因此當(dāng)超聲造影出現(xiàn)高增強(qiáng)的情況，通過(guò)分析其消退模式也能盡可能地降低假陽(yáng)性的出現(xiàn)。

而研究中有2例病例提示微灶前列腺癌的患者，常規(guī)超聲及超聲造影均未發(fā)現(xiàn)，這一結(jié)果與國(guó)外報(bào)道[5]一致，分析原因主要是因?yàn)榍傲邢侔┎≡钗⑿r(shí)，尚未形成新生血管網(wǎng)，超聲造影聲像圖可無(wú)特征性表現(xiàn)[6]。

綜上所述，經(jīng)直腸超聲造影在前列腺癌的診斷中，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較常規(guī)超聲高，并且有助于鑒別前列腺良惡性病變，在現(xiàn)階段更易滿足臨床診斷的需要。

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