二次電切在高危非肌層浸潤膀胱癌治療中的作用

任維果，孫曉文，李維國，張 捷，劉海濤，徐東亮

(1.如皋市博愛醫(yī)院泌尿外科，江蘇如皋 226500；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200080)

·臨床研究·

二次電切在高危非肌層浸潤膀胱癌治療中的作用

任維果1，孫曉文2，李維國2，張 捷2，劉海濤2，徐東亮2

(1.如皋市博愛醫(yī)院泌尿外科，江蘇如皋 226500；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200080)

目的 探討二次電切對(duì)高危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌復(fù)發(fā)和進(jìn)展的作用。方法 高危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌患者150例，在首次經(jīng)尿道電切術(shù)后6周進(jìn)行第二次經(jīng)尿道電切78例(二次電切組)，同期未行再次電切而常規(guī)治療隨訪72例(常規(guī)隨訪組)，比較2組患者的腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況。結(jié)果 二次電切的78例患者中，發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤者17例(21.8%),其中殘存肌層浸潤腫瘤者6例(7.7%)。隨訪12～54個(gè)月(中位時(shí)間33個(gè)月)，二次電切組的腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率分別為37.5%(27例)和18.1%(13例)，未行二次電切組則分別為66.7%(48例)和20.8%(15例)。二次電切組的腫瘤復(fù)發(fā)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組進(jìn)展為肌層浸潤腫瘤的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。首次電切術(shù)后半年內(nèi)兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);而首次術(shù)后半年后，兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 高危非肌層浸潤膀胱癌在首次電切術(shù)后進(jìn)行二次電切可降低腫瘤復(fù)發(fā)率，但不能減少腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

膀胱腫瘤;二次電切;復(fù)發(fā)率

國內(nèi)外多個(gè)泌尿外科學(xué)會(huì)組織制定的診療指南中，均建議對(duì)部分高危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌患者在首次經(jīng)尿道電切后進(jìn)行二次電切，以期減少首次電切時(shí)殘存的腫瘤和腫瘤分期的偏差[1-2]。已有研究顯示，二次電切可降低腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率，并可以獲得更準(zhǔn)確的腫瘤病理分期[3]。國內(nèi)學(xué)者對(duì)二次電切在非肌層浸潤膀胱癌患者治療中作用的研究報(bào)道較少。2010年1月至2013年6月，我們對(duì)78例高危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌患者在首次經(jīng)尿道電切術(shù)后進(jìn)行了二次經(jīng)尿道電切，與同期未行二次電切的72例患者的腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組150例，男115例，女35例;年齡32～81歲，平均(65.6±8.7)歲;均為首次發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤的患者。第一次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后，根據(jù)2009版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)和患者臨床資料及病理診斷，明確為高危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌 。即膀胱腫瘤為： T1、G3(高級(jí)別尿路上皮癌)、原位癌、多發(fā)腫瘤(膀胱鏡下可見腫瘤病灶≥2處) 。

1.2 治療方法本組患者在首次手術(shù)前，均向患者說明二次電切的目的和意義。78例患者同意首次術(shù)后6周進(jìn)行二次電切。二次電切的部位包括：原腫瘤基底部位、原腫瘤基底部以外的可疑腫瘤部位、外表正常黏膜隨機(jī)活檢。術(shù)中特別注意切除至肌層。未發(fā)現(xiàn)肌層浸潤腫瘤存在者繼續(xù)按照常規(guī)隨訪方案隨訪。1.3 隨訪72例患者選擇常規(guī)隨訪和治療，術(shù)后未行二次電切。常規(guī)隨訪方案依據(jù)2009版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的建議為：每3個(gè)月行膀胱鏡檢查，堅(jiān)持2年；2年以后改為B超隨訪，每3～6個(gè)月1次。

首次術(shù)后均行膀胱灌注化療。灌注方案為：術(shù)后1～2周開始，每周1次共6次，之后每月1次，持續(xù)1年[4]。膀胱灌注藥物為表柔比星，50 mg/次。

統(tǒng)計(jì)的是隨訪截止時(shí)(2014年6月)患者的腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法組間腫瘤復(fù)發(fā)率、肌層浸潤腫瘤發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間患者年齡及隨訪時(shí)間的比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基本資料二次電切的78例及常規(guī)隨訪的72例患者的基本資料見表1。

表1 二次電切組和常規(guī)隨訪組患者的基本資料比較

項(xiàng) 目二次電切組常規(guī)隨訪組t/χ2值P值患者例數(shù)7872平均年齡(歲)65.4±8.666.1±8.50.501>0.05平均隨訪(月)33.3±4.533.5±5.10.255>0.05男性[例(%)]60(76.9)55(76.4)0.01>0.05多發(fā)腫瘤[例(%)]47(60.3)43(59.7)0.00>0.05

2.2 兩組患者隨訪結(jié)果比較隨訪12～54個(gè)月，中位時(shí)間33個(gè)月。隨訪結(jié)果見表2。

表2 二次電切組和常規(guī)隨訪組患者情況比較[例(%)]

二次電切組的78例患者中發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤17例(21.8%)，其中非肌層浸潤腫瘤11例，肌層浸潤腫瘤6例。2例行根治性膀胱全切治療，4例患者拒絕膀胱全切，行保留膀胱的綜合治療。72例行二次電切后最終明確為非肌層浸潤膀胱腫瘤患者至隨訪截止時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)1次或1次以上者27例(37.5%)，進(jìn)展為肌層浸潤腫瘤13例(18.1%)。

常規(guī)隨訪組72例患者，至隨訪截止時(shí)腫瘤復(fù)發(fā)1次或1次以上者48例(66.7%)，進(jìn)展為肌層浸潤腫瘤者15例(20.8%)。

二次電切組與未行二次電切組比較，前者的腫瘤復(fù)發(fā)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但進(jìn)展為肌層浸潤腫瘤的發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二次電切組首次術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者6例，半年以后出現(xiàn)復(fù)發(fā)者21例；未行二次電切組的患者，首次術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)25例，半年以后出現(xiàn)復(fù)發(fā)者23例。統(tǒng)計(jì)分析顯示，首次術(shù)后半年內(nèi)兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而首次手術(shù)半年后，兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

初發(fā)的非肌層浸潤膀胱癌中，Ta約占70%左右，T1、Tis占30%左右。雖然在目前的分類中，三者同屬非肌層浸潤膀胱癌，但其生物學(xué)行為和臨床預(yù)后明顯不同，T1、Tis腫瘤容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移[5]。另外，腫瘤病理分級(jí)、大小、數(shù)目都是影響復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的因素。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，非肌層浸潤膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)，與首次電切時(shí)腫瘤切除不徹底而殘存腫瘤有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，非肌層浸潤膀胱癌行二次電切時(shí)，發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤存在的患者可高達(dá)55.5%[6]。高危非肌層浸潤膀胱腫瘤更易發(fā)生首次手術(shù)后的腫瘤殘留，文獻(xiàn)報(bào)道的首次電切術(shù)后腫瘤殘留率可達(dá)33.8%～36%[3]。此外，因電切技術(shù)和送檢病理標(biāo)本的質(zhì)量問題，特別是腫瘤基底部切除時(shí)是否包含了肌層組織，常導(dǎo)致腫瘤病理分期不準(zhǔn)確的問題。目前，多個(gè)學(xué)術(shù)組織制定的有關(guān)非肌層浸潤膀胱癌的診療指南中，均建議對(duì)部分患者進(jìn)行二次經(jīng)尿道電切治療[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高分級(jí)、T1期等高危非肌層浸潤膀胱癌，二次電切可以降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率，并且可以獲得更準(zhǔn)確的腫瘤病理分期[3]。

我們?cè)?jīng)報(bào)道過針對(duì)高危非肌層浸潤膀胱癌患者在首次電切術(shù)后進(jìn)行再活檢和電切的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)首次電切后的腫瘤殘留率高達(dá)53.8%；再活檢和電切可降低腫瘤復(fù)發(fā)率，但不能減少進(jìn)展為肌層浸潤腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[7]。但該研究是一項(xiàng)回顧性的研究，病例數(shù)也較少。為進(jìn)一步探討二次電切在高危非肌層浸潤膀胱癌臨床治療中的作用，我們?cè)诎螂啄[瘤患者首次電切前向患者說明二次電切的臨床意義，建議高危腫瘤患者術(shù)后6周進(jìn)行再次電切。本次研究的結(jié)果顯示，二次電切的78例患者中，發(fā)現(xiàn)有殘存腫瘤者17例，占21.8%。與我們此前研究的結(jié)果比較，首次電切后殘存腫瘤患者的比例明顯減少(53.8%vs. 21.8%)。殘存腫瘤發(fā)生率減少的原因，我們認(rèn)為可能有：①經(jīng)尿道電切技術(shù)的提高；②手術(shù)顯示設(shè)備的更新?lián)Q代，使術(shù)者在術(shù)中對(duì)膀胱黏膜的觀察更加清晰，幫助術(shù)者提高了辨別異常膀胱黏膜的能力；③手術(shù)者充分認(rèn)識(shí)到非肌層浸潤膀胱癌在首次電切時(shí)可能發(fā)生腫瘤切除不徹底的問題，因此操作更加仔細(xì)認(rèn)真，從而進(jìn)一步減少了殘存腫瘤的可能性。

本次研究的結(jié)果，同樣顯示二次電切可減少高危非肌層浸潤膀胱癌患者腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析還顯示，二次電切主要減少了首次手術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的可能性；對(duì)于首次手術(shù)6個(gè)月以后腫瘤的復(fù)發(fā)率，二次電切組與未行二次電切組比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果提示，二次電切的作用，可能主要在于切除了首次電切時(shí)殘存的腫瘤；膀胱腫瘤首次術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)，與腫瘤切除不徹底關(guān)系較大；膀胱腫瘤的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，更可能是膀胱黏膜在致癌因素作用下再次發(fā)生的新腫瘤，首次手術(shù)后短期內(nèi)的二次電切，并不能減少膀胱腫瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的可能性。

本研究的結(jié)果顯示，二次電切未能降低高危非肌層浸潤膀胱癌術(shù)后進(jìn)展為肌層浸潤腫瘤的發(fā)生率，這與國外的一些研究結(jié)果存在差異。DOBRUCH等[8]的最新研究報(bào)道認(rèn)為，二次電切可顯著降低高危非肌層浸潤膀胱癌進(jìn)展為肌層浸潤腫瘤的發(fā)生率。分析其原因，國外的類似研究中，高危非肌層浸潤膀胱腫瘤在電切術(shù)后多使用卡介苗進(jìn)行膀胱灌注治療，而多項(xiàng)研究已經(jīng)表明，與電切聯(lián)合膀胱灌注化療比較，電切聯(lián)合術(shù)后卡介苗膀胱灌注免疫治療能明顯降低高危腫瘤進(jìn)展為肌層浸潤腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。因?yàn)楸狙芯空咚诘貐^(qū)無膀胱灌注用卡介苗供臨床使用，所以均使用化療藥物進(jìn)行膀胱灌注化療。這可能是本研究的結(jié)果與國外類似研究結(jié)果不同的原因之一。

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(編輯 何宏靈)

Clinical effects of second resection on high-risk non-muscle invasive bladder cancer

REN Wei-guo1, SUN Xiao-wen2, LI Wei-guo2, ZHANG Jie2, LIU Hai-tao2, XU Dong-liang2

(1. Department of Urology, Boai Hospital of Rugao City, Rugao 226500; 2. Department of Urology, Affiliated First People’s Hospital of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200080, China)

Objective To explore the effects of second resection on the recurrence and progression of high-risk non-muscle invasive bladder cancer. Methods We prospectively performed second resection 6 weeks after the first transurethral resection in 78 patients and compared the tumor recurrence and progression rates with those of 72 patients routinely followed. Results Residual tumors were found in 21.8% (17/78) patients who underwent second resection, including muscle-invasive tumors in 6 patients (7.7%). After a median observation of 33 months (12-54 months), the recurrence rate of patients who underwent second resection was 37.5%(27/72), which was lower than that of patients routinely followed (66.7%, 48/72,P<0.05). The different recurrence rates between the two groups were mainly manifested within 6 months after the first resection. The progression rate was not difference between the two groups (18.1%vs. 20.8%,P>0.05). Conclusions Second resection reduces recurrence rate of high-risk non-muscle invasive bladder cancers, but tumor progression seems unchanged.

bladder neoplasm; second resection; recurrence rate

2014-11-04

2015-01-04

孫曉文，主任醫(yī)師. E-mail:sunxiaow1973@163.com

任維果(1972-)，男(漢族)，碩士，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿外科腔鏡手術(shù).E-mail:didi0802@sina.com

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-008