運用品管圈降低兒童急性白血病化療患兒24h出入量記錄缺陷率的體會

陳麗萍 陳郴

【摘 要】目的：查找出入量記錄的誤差原因，制定改進措施，降低出入量記錄缺陷率，保證醫(yī)生準確判斷病情。方法：成立降低出入量記錄缺陷率品管圈，對兒童血液科2017年4月-6月記錄的記錄缺陷進行根本原因分析，制定改進措施，優(yōu)化出入量記錄單，規(guī)范記錄方法。結(jié)果：通過品管圈活動，對2017年7月-9月64人次出入量記錄進行查檢，缺陷率由42%下降至13%，效果顯著。結(jié)論：通過品管圈解決了長期以來出入量記錄存在誤差的現(xiàn)象，確保了病人安全，增強了護理人員解決問題的能力，為醫(yī)療措施的制定提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】品管圈；兒童急性白血??；24h出入量

【中圖分類號】R329 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）22-0-01

液體出入量的計算和記錄是基礎(chǔ)護理中的一項十分重要的工作，具有很強的科學(xué)性。詳細而準確的記錄對了解病情、協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療具有很重要的意義，是基礎(chǔ)護理質(zhì)量的標志之一[1]。記錄24h出入量對于兒童急性白血病化療患兒是非常重要的一項護理工作。急性白血病患兒在強化療作用下，大量腫瘤細胞溶解壞死，引起高尿酸血癥及尿酸結(jié)晶堵塞腎小管，嚴重時導(dǎo)致急性腎衰竭，治療上需要盡可能促進尿酸溶解，排出或中和尿酸，包括液體療法及藥物治療，特別注意監(jiān)測尿量，注意出入量平衡[2]。在臨床實踐中，記錄出入量容易產(chǎn)生缺陷和誤差。有文獻報道[3]，臨床記錄出入量常常存在護理人員對出入量記錄重要性認識不深，責(zé)任心不強、存在少記、漏記、多記等問題，未減余量問題，總結(jié)時少算、誤算，出入量記錄資料來源部分或全部依靠患兒家屬提供。對糞便、嘔吐物、汗液出量的計算及記錄是薄弱環(huán)節(jié)?；颊呒覍賹Τ鋈肓坑涗洸粔蛑匾?，采取不合作態(tài)度。容器無刻度，使用不準確的評估量具，僅憑主觀估計記錄出入量，對患兒各種飲食水量的計算缺乏科學(xué)標準，出入量記錄表格的應(yīng)用不合理。依據(jù)我科自查自檢過程中發(fā)現(xiàn)出入量的評估與記錄存在許多問題和難點，通過品管圈活動降低兒童急性白血病化療患兒24h出入量記錄存在的缺陷，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年4月-6月，我院兒童血液科急性白血病患兒記錄24h出入量18例，其中男10例，女8例，均為兒童急性白血病規(guī)范化化療患兒，共記錄患兒出入量59人次；同年7-9月18例，其中男12例，女6例，也均為兒童急性白血病規(guī)范化化療患兒，共記錄患兒出入量64人次。

2 品管圈實施方法

2.1 設(shè)立品管圈 本圈成立時間是2016年3月，圈名：旭日圈，意義：兒童白血病患兒在醫(yī)護人員的精心治療護理下順利康復(fù)，如旭日東升充滿無限希望。全體圈員年齡（29.6±0.5）歲；學(xué)歷：本科9名；職稱：副主任護師1名，主管護師2名，護師4名，護士2名。本次活動為第2期，第1期活動主題為：降低PICC置管后靜脈炎的發(fā)生率。全體圈員熱情參與，團結(jié)互助，平均每月開會2次，形式多樣，充分發(fā)揮圈員的潛能。通過品管圈的頭腦風(fēng)暴法，圈員查找誤差原因，運用根本原因分析法分析討論，制定改進計劃，每日對改進計劃實施效果進行查檢，不斷優(yōu)化記錄方法，規(guī)范統(tǒng)計方法，確保數(shù)據(jù)準確，保障準確治療。

2.2 主題選定 經(jīng)全體圈員根據(jù)重要性、迫切性、上級重視、圈能力對待選的5個主題進行評分，確定本期活動主題為“降低兒童急性白血病化療患兒24h出入量記錄缺陷率”。并確定本期的圈能力77%。

2.3 計劃擬定 制定甘特圖，按照計劃階段占總時間的30%，實施階段占40%，檢查階段占20%，處置時間占10%[4]，按照品管圈十大步驟擬定計劃，每個步驟有圈員負責(zé)嚴格按計劃實施。

2.4 現(xiàn)況把握 根據(jù)圈員的頭腦風(fēng)暴法及文獻查閱后，決議從數(shù)值計算錯誤、漏記、測量不準確、嘔吐、尿床、出汗等隨意估計、未按食物含水量換算統(tǒng)計、總?cè)肓课礈p余量6個條目進行查檢，設(shè)計查檢表觀察2017年4月-6月59人次兒童急性白血病化療患兒記錄24h出入量，每人次按照以上6個條目進行查檢，樣本數(shù)為354，查檢的缺陷數(shù)為150個，因此得出：缺陷率為42%，即為現(xiàn)況值。匯總查檢結(jié)果，繪制柏拉圖，依據(jù)80/20法則，缺陷主要集中在“未按食物含水量換算記錄”、和“測量不準確”上，占累計百分比的81%，即改善重點。

2.5 目標確定 根據(jù)目標值計算公式：目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）[5]，計算出目標值=42%-42%×77%×81%=16%

2.6 解析 全體圈員運用根本原因分析法通過頭腦風(fēng)暴法查找改善重點：未按食物含水量換算記錄和測量不準確的原因，并繪制魚骨圖；評估未按食物含水量換算記錄的要因有：含水量評估表不全面、依從性差、宣教效果差、依賴患兒家屬評估、護士專科能力不足；測量不準確的要因有稱重的器具不標準、不統(tǒng)一，無流程和標準，無細化的出入量記錄單。

2.7 對策擬定 依據(jù)解析對未按食物含水量換算記錄和測量不準確進行討論對策，依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、效益性以評價法進行打分評價。共擬定8個對策：設(shè)計使用適用于本科室詳細的床旁記錄表，制定科室常用食物含水量表，家屬只記錄食物的重量，全部由護士評估含水量，制作記錄出入量標準流程，統(tǒng)一測量的器具、容器，加強護士準確記錄出入量專科培訓(xùn)，定期召開家屬公休會，發(fā)放紙質(zhì)宣教資料。

2.8 對策實施與檢討

2.8.1 提高護理人員對出入量記錄的重視程度 兒童急性白血病化療時需大量的水化、堿化，出入量記錄為醫(yī)生判斷出入量是否平衡、準確調(diào)整用藥劑量、確保病情穩(wěn)定的重要依據(jù)。[6]加強護士?？婆嘤?xùn)，提高護士對出入量記錄重視程度，讓每個護士掌握實施整改對策的具體規(guī)定、方法。

2.8.2 設(shè)計床旁出入量記錄單 每日一單一目了然，表格化科學(xué)分類，簡化記錄工作量，便于記錄、查看，護士記錄匯總后在相應(yīng)時間點打鉤簽名。19：00小結(jié)、7：0024小時總結(jié)時將當時未入的輸液液體入量先減去，要求記錄實際入量。

2.8.3 制定、使用適用于本科室的食物含水量表 根據(jù)科室患兒日常食物譜制定食物含水量表，患兒家屬只負責(zé)填寫食物類入量名稱和重量，由責(zé)任護士換算食物含水量。

2.8.4 統(tǒng)一提供準確的測量器具、容器 每個病人發(fā)放量杯，提供2個電子秤，分別稱食物、嘔吐及排泄物。家屬自帶有刻度的水杯必須交護士用注射器比對確定刻度準確后才能使用。

2.8.5 加強患兒家屬宣教 召開家屬公休會，由護理業(yè)務(wù)骨干制作PPT授課，發(fā)放紙質(zhì)宣教資料，介紹講解出入量記錄重要性、記錄范圍、準備用物及如何配合等事項。此外，需記錄出入量的兒童急性白血病化療階段常規(guī)為CAM、大劑量MTX化療，責(zé)任護士在患兒該化療前一天即返院第一天即進行出入量記錄相關(guān)宣教，以取得家屬配合并發(fā)放相應(yīng)用物。

2.8.6 加強查對、質(zhì)控管理 每班總量匯總前與患兒家屬共同核對出入量記錄，交接班時接班護士檢查上一班記錄是否準確，護士長每日對記錄單及電子病歷出入量記錄進行查檢，對所查缺陷在護士微信群發(fā)布進行整改。同時為簡化護士核算工作量，提高工作效率，聯(lián)系電子病歷軟件系統(tǒng)工程師實行了出入量自動求和計算功能，護士只需錄入數(shù)據(jù)即可，從而大大減少了護士病歷書寫時間，并確保了匯總數(shù)據(jù)的準確性。

2.9 效果確認

2.9.1 有形成果 運用品管圈改進后，觀察2017年7月-9月64人次兒童急性白血病化療患兒記錄24h出入量，每人次按照以上6個條目進行查檢，樣本數(shù)為384，查檢的缺陷數(shù)為50個，出入量記錄缺陷率下降至13%，目標達成率115%，進步率69%。

2.9.2 無形成果 開展品管圈后科室團隊凝聚力增強，護士質(zhì)量意識、改善意識提升，更自動自發(fā)、更積極地工作，使有形成果得以維持。

2.10 標準化流程 將上述判定為有效的改進對策納入標準工作流程中。

3 分析與體會

品管圈是由在相同、相近或有互補性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。[7]我科應(yīng)用品管圈手法查找存在的問題及發(fā)生問題的原因，并應(yīng)用PDCA的方法進行改進，降低了24h出入量記錄的缺陷率，不僅提高了護士的工作能力，保證了患兒的安全，同時可以提高醫(yī)生對護理人員的信任度。所有有效的改進措施最終均納入了標準流程并進行持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控，每月質(zhì)控數(shù)據(jù)兒童急性白血病患兒24h出入量記錄缺陷率波動在13%-16%，達到了持續(xù)改進的目的。在護理人員中開展品管圈活動行之有效，它是由點帶面、由局部到整體的質(zhì)量管理活動，其核心特點是“自發(fā)組織”，讓護士從一個旁觀者變成了管理的實施者，主動出謀劃策，不斷進行自查、自糾和自我完善。[8]從而提升了護理質(zhì)量，為病人提供了更多的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

參考文獻

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