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    糖尿病足潰瘍感染的治療選擇

    2015-08-22 08:42:34吳慶云祝艷華
    關(guān)鍵詞:清創(chuàng)換藥糖尿病足

    吳慶云 祝艷華

    糖尿病足潰瘍感染的治療選擇

    吳慶云 祝艷華

    目的 探討糖尿病足潰瘍感染的治療。方法 根據(jù)糖尿病足潰瘍感染分級(jí),在控糖、活血、高壓氧、換藥、引流、清創(chuàng)等內(nèi)、外科綜合治療的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)創(chuàng)面處理,合理應(yīng)用抗生素。結(jié)果 抗生素使用強(qiáng)度和副作用得到降低,療效提高。結(jié)論 把握好糖尿病足潰瘍感染分級(jí),多學(xué)科協(xié)作,選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?,?duì)降低抗生素使用強(qiáng)度和保留肢體及修復(fù)創(chuàng)面是有利的。

    糖尿病足;分級(jí);感染;手術(shù);抗生素

    糖尿病足是糖尿病患者因末梢神經(jīng)和外周血管病變導(dǎo)致下肢皮膚破潰和深部組織破壞,感染是其病情加重的重要原因[1]。為此,根據(jù)糖尿病足潰瘍的分級(jí),在控糖、活血、高壓氧、換藥、引流、清創(chuàng)等內(nèi)、外科的綜合治療基礎(chǔ)上,結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),合理選用抗生素和手術(shù)治療,效果良好,降低了抗生素的使用強(qiáng)度和副作用。現(xiàn)就糖尿病足潰瘍感染的治療做一初步報(bào)告。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我院資料相對(duì)完整的住院病例32例,男20例,女12例。均符合1999年ADA制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡41~84歲,糖尿病病程10~35年,糖尿病足病程1~15年,按糖尿病足的Wagner分級(jí)為1~5級(jí)[2]。潰瘍部位在下肢遠(yuǎn)端,面積約2~100 cm2。其中,并發(fā)骨髓炎8例,壞死性筋膜炎1例。小腿截肢1例,截趾或半足掌截除3例。8例經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合,13例經(jīng)植皮修復(fù)創(chuàng)面,7例控制癥狀后出院。

    1.2 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏 3例創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性,8例為單一菌種,21例為兩種以上細(xì)菌的混合感染。革蘭氏陽(yáng)性球菌大都對(duì)萬(wàn)古霉素和氯霉素敏感,部分陰性桿菌對(duì)加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的第三、四代頭孢敏感。部分菌株完全耐藥。未作真菌和厭氧菌培養(yǎng)。

    1.3 糖尿病足潰瘍的分級(jí)與評(píng)估 分級(jí)和評(píng)估是治療的第一步。在對(duì)患肢周圍神經(jīng)和血管病變,軟組織和骨的感染程度,潰瘍深度、面積、部位及足結(jié)構(gòu)等進(jìn)行檢查的基礎(chǔ)上,按Wagner和PEDIS分級(jí)系統(tǒng)[2]分別對(duì)潰瘍面和感染程度進(jìn)行分級(jí),結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果,綜合判斷病情,制定診療計(jì)劃。

    1.4 糖尿病足潰瘍感染的治療選擇 糖尿病足的治療包括控糖、活血、抗感染、換藥、手術(shù)等環(huán)節(jié)。其中控糖、活血和對(duì)癥、支持治療貫穿病程始終。32例患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果(表1)??股厥侵委熂?xì)菌感染的唯一選擇,為了降低細(xì)菌耐藥和對(duì)肝、腎功能的損害,減少抗生素使用強(qiáng)度是十分必要的。為此,首先加強(qiáng)創(chuàng)面處理,局部外用磺胺嘧啶銀等抗菌藥膏,減少抗生素的全身使用。創(chuàng)面換藥方法:雙氧水和氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面后,用胰島素、654-2、生長(zhǎng)因子溶液濕敷,外涂磺胺嘧啶銀霜,無(wú)菌紗布包扎或在無(wú)壞死組織的創(chuàng)面上使用一些新型敷料覆蓋,使之保持濕性環(huán)境,促進(jìn)愈合。較大或較深的創(chuàng)面,在清創(chuàng)后間斷性應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓吸引(VSD)治療,利于膿液、滲液、毒素的引流和排出及減少菌量,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的形成。按PEDIS感染分級(jí)系統(tǒng)的1級(jí)感染,不使用抗生素,僅創(chuàng)面處理。2級(jí)感染,口服抗生素3 d。3級(jí)感染,膿腫切開(kāi)引流,靜脈應(yīng)用抗生素至創(chuàng)周紅腫基本消退為止。

    表1 32例患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

    創(chuàng)面清創(chuàng),并發(fā)骨髓炎,行骨皮質(zhì)鉆孔或開(kāi)窗引流,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),為植皮創(chuàng)造條件。4級(jí)為重度感染,存在全身性中毒反應(yīng),盡早聯(lián)合應(yīng)用2聯(lián)高效、廣譜抗生素,必要時(shí)加用奧硝唑。多切口減張,傷口敞開(kāi)引流,雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗。廣泛壞疽需及時(shí)截肢,避免感染擴(kuò)散。創(chuàng)面修復(fù)后,行多普勒超聲和血管造影檢查,對(duì)節(jié)段性血管病變的患者,行超聲消融、球囊擴(kuò)張、支架植入等血管外科手術(shù),改善患肢血液循環(huán)。手術(shù)去除骨突起,避免創(chuàng)面復(fù)發(fā)。

    2 討論

    糖尿病足是糖尿病患者因神經(jīng)、血管病變和外傷、感染等多因素導(dǎo)致患肢深部組織破壞和難以控制的感染。近年來(lái),由于抗生素和血管介入技術(shù)的進(jìn)步,保肢成為糖尿病足治療的目標(biāo)。也是其臨床治療的意義所在[3]。保住肢體,能最大限度地保留患者的負(fù)重、行走功能,對(duì)減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)具有重要意義。感染是糖尿病足潰瘍治療的難題[4]。多種微生物通過(guò)潰瘍面侵襲足部軟組織引起復(fù)雜感染,微血管病變限制吞噬細(xì)胞到達(dá)受感染區(qū)和抗生素在感染組織中形成有效的抗感染濃度,潰瘍創(chuàng)面存在的多種菌群粘附能自分泌的保護(hù)性基質(zhì)減少抗生素的滲透作用,這些均是糖尿病足潰瘍感染治療困難和易復(fù)發(fā)的主要原因。

    糖尿病足感染治療手段包括:內(nèi)科治療、高壓氧、抗生素、創(chuàng)面換藥及手術(shù)治療。抗生素治療具有避免手術(shù),不需住院,保留更多足部組織和結(jié)構(gòu),減少住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是感染易復(fù)發(fā),發(fā)生再次潰瘍,抗生素的毒副作用,細(xì)菌耐藥等。手術(shù)治療具有去除壞死骨和生物膜,去除骨突起,提供保留足部的機(jī)會(huì)。缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴,手術(shù)并發(fā)癥,可能截肢,感染擴(kuò)散等[5-6]。因此,糖尿病足潰瘍感染治療方案的選擇過(guò)程中,要明確糖尿病足的分級(jí),評(píng)估各種治療的風(fēng)險(xiǎn),選擇適應(yīng)證,減少副作用。

    糖尿病足潰瘍感染的治療:輕度感染以創(chuàng)面換藥為主,中、重度感染先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素,明確感染細(xì)菌后再使用敏感抗生素,存在全身癥狀的重度感染盡早聯(lián)合應(yīng)用高效、廣譜抗生素,避免感染擴(kuò)散。創(chuàng)面處理的目的在于清除壞死組織和生物被膜,引流,減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量和修復(fù)創(chuàng)面。應(yīng)用VSD治療有利于膿液、滲液、毒素的引流,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的形成,有利于創(chuàng)面修復(fù)。缺點(diǎn)是需臥床,不利于患者的身體鍛煉。存在活動(dòng)性出血時(shí)禁止使用。因此,在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)期間斷性應(yīng)用VSD治療有利于創(chuàng)面修復(fù)。手術(shù)的目的在于引流,去除死骨和感染病灶,修復(fù)創(chuàng)面,去除骨突避免復(fù)發(fā)等。壞疽需及時(shí)截肢,避免感染擴(kuò)散,危及生命。圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。創(chuàng)面愈合后行血管外科手術(shù),有助于改善患肢血液循環(huán)。加強(qiáng)健康教育和足部護(hù)理,對(duì)糖尿病足的防控是有利的。

    總之,糖尿病足潰瘍感染是一種病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,致殘率及醫(yī)療成本較高的疾病,需要多學(xué)科協(xié)作[7]。把握好糖尿病足的分級(jí),選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?,能減少醫(yī)療費(fèi)用和治療的副作用,對(duì)保留肢體和修復(fù)創(chuàng)面是有利的。

    [1]彭智,黃海華,郭曉瑞,等.糖尿病足病因研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(11):1500-1502.

    [2]王成,侯建明.糖尿病足分級(jí)的研究進(jìn)展[J].福建醫(yī)藥雜志,2011,33(1):137-139.

    [3]孫迎放.糖尿病足外科治療的相關(guān)問(wèn)題[J].中華損傷與修復(fù)雜志:電子版,2012,7(2):7-10.

    [4]李志宏,張?jiān)屏?,房輝.糖尿病足與感染[J].中國(guó)感染控制雜志,2010,9(5):380-382,385.

    [5]利普斯基.治療糖尿病足骨髓炎主要是用手術(shù)還是抗生素[J].糖尿病臨床,2014,8(5):229-231.

    [6]湯正義.糖尿病足潰瘍感染的病情判斷和抗生素治療[J].藥品評(píng)價(jià),2013,10(17):27-30.

    [7]許樟榮.糖尿病足病分類分期及其防治中的多學(xué)科協(xié)作[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(5):265-268.

    2015-03-10)

    1005-619X(2015)011-1206-02

    10.13517/j.cnki.ccm.2015.11.045

    264000 濟(jì)南軍區(qū)第107醫(yī)院門診部

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