BSSRO聯(lián)合鼻旁Medpor置入矯治安氏Ⅲ類骨面型伴輕度鼻旁區(qū)凹陷的臨床觀察

戴 智， 侯 敏， 陳 偉， 宋大立， 楊靜文， 馬 文， 李燕妮

BSSRO聯(lián)合鼻旁Medpor置入矯治安氏Ⅲ類骨面型伴輕度鼻旁區(qū)凹陷的臨床觀察

戴 智， 侯 敏， 陳 偉， 宋大立， 楊靜文， 馬 文， 李燕妮

目的 探討一種矯治安氏Ⅲ類骨面型伴輕度鼻旁區(qū)凹陷的有效方法。方法 經(jīng)口內(nèi)入路，改良雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)同期行鼻旁Medpor貼附式置入，部分患者輔以頦成形術(shù)或下頜骨輪廓修整術(shù)；術(shù)前利用計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)模擬手術(shù)和術(shù)后軟組織。結(jié)果 本組共30例患者。術(shù)后隨訪1～18個(gè)月。頭影測(cè)量項(xiàng)目SNB、ANB、Cm-Sn-Ls、Si-LiPog′手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),SNA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者術(shù)后面型均得到明顯改善，錯(cuò)關(guān)系恢復(fù)正常。術(shù)后單側(cè)或雙側(cè)下唇區(qū)感覺(jué)障礙6例；術(shù)后切口感染4例，2塊假體因感染取出；畸形輕度復(fù)發(fā)2例；無(wú)血腫、排異反應(yīng)等其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 在正頜外科手術(shù)的同時(shí)，行鼻旁Medpor置入術(shù)是一種矯治安氏Ⅲ類骨面型伴輕度鼻旁區(qū)凹陷的有效方法，可協(xié)調(diào)改善術(shù)后面部的美學(xué)效果，提高患者的滿意度。

安氏Ⅲ類骨面型；Medpor； 三維重建

1 臨床資料

本組共30例患者。男性14例，女性16例；年齡18～34歲，平均20歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴上頜骨輕度發(fā)育不良或發(fā)育正常，鼻唇溝較深；⑵下頜骨發(fā)育過(guò)度，ANB(上下基骨間的位置關(guān)系)<-4°；⑶已過(guò)生長(zhǎng)發(fā)育期，上下頜骨已基本無(wú)生長(zhǎng)潛力；⑷單純發(fā)育畸形，無(wú)外傷及其他綜合征；⑸已完成術(shù)前正畸治療。診斷：面中份輕度凹陷+下頜前突 21例或下頜偏突9例。臨床表現(xiàn)：下頜向前突出，側(cè)面呈凹面型；安氏Ⅲ類錯(cuò)，前牙反或?qū)θ校渲衅换颊哳W部中線及下牙列中線偏向健側(cè)，2例伴有輕度的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。

2 方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) ⑴術(shù)前正畸治療：排齊整平牙列、去代償、協(xié)調(diào)上下牙弓、去除干擾，使型與頜型盡可能一致；⑵頭影測(cè)量項(xiàng)目分析：SNA(上頜基骨相對(duì)于前顱底的位置關(guān)系),SNB(下頜基骨相對(duì)于前顱底的位置關(guān)系),ANB,Cm-Sn-Ls(鼻唇角),Si-LiPog′(頦唇溝深度)；⑶根據(jù)術(shù)前檢查,結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，選擇置入Medpor假體(Petite Paranasal 27.0 mm×25.0 mm×4.5 mm，POREX SURGICAL公司,美國(guó))。

2.2 三維重建模擬 術(shù)前1周內(nèi)掃描頜面部CBCT(cone beam computer tomography)，圖像直接以 Dicom醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像通訊標(biāo)準(zhǔn)存儲(chǔ), 運(yùn)用Proplan-CMF軟件讀取圖像，選定骨組織和軟組織閾值建立三維模型。術(shù)前首先模擬BSSRO，后退下頜骨至咬的理想位置，再行鼻旁區(qū)截骨移動(dòng)模擬鼻旁區(qū)假體置入后重建軟組織，對(duì)于部分頦部形態(tài)及下頜輪廓欠佳的患者，輔以頦成形術(shù)及下頜骨輪廓修整術(shù)模擬。術(shù)前借鑒模擬術(shù)中移動(dòng)下頜骨得到的數(shù)據(jù)，指導(dǎo)模型外科設(shè)計(jì)、定位導(dǎo)板制備。

2.3 手術(shù)步驟 手術(shù)均在鼻插管全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中采取控制性降壓，以減少出血。選擇EE Hunsuck(1968年)的改良術(shù)式，口內(nèi)入路脫套剝離骨膜，顯露下頜磨牙區(qū)外側(cè)骨面及下頜小舌，適當(dāng)剝離下頜升支前緣頰側(cè)的咬肌。下頜小舌之上約3.0 mm處設(shè)計(jì)水平截骨線，后界止于下頜舌骨溝附近；向前呈矢狀截骨達(dá)第一磨牙遠(yuǎn)中；轉(zhuǎn)向下行垂直截骨至下頜骨下緣。以骨鑿逐步深入撬動(dòng)、分離、劈開(kāi)近遠(yuǎn)心骨段，注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束；后退遠(yuǎn)心骨段，板入位行暫時(shí)頜間結(jié)扎，按需要切除近心骨段末端相應(yīng)量骨質(zhì)，近遠(yuǎn)心骨段以一塊四孔小型鈦板、鈦釘固定，口外放置負(fù)壓引流。上頜單側(cè)2-4頰齦溝上方1 cm處切開(kāi)、剝離黏骨膜，顯露梨狀孔的邊界及上頜尖牙的牙根部位。Medpor假體修剪后以1枚8.0 mm鈦釘貼附固定于梨狀孔周骨面，嚴(yán)密無(wú)張力縫合創(chuàng)口。術(shù)中配合頦成形術(shù)14例、下頜骨正中擴(kuò)弓術(shù)1例、下頜骨輪廓整塑5例(下頜下緣去骨成形術(shù)2例、下頜角矯治術(shù)1例、下頜骨去骨皮質(zhì)術(shù)2例)，雙側(cè)鼻旁區(qū)假體置入29例、單側(cè)鼻旁區(qū)假體置入1例。

2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后常規(guī)采用抗生素和口腔局部護(hù)理。術(shù)后第2天拔除負(fù)壓引流管，行彈力橡皮圈頜間牽引，對(duì)于下頜偏突及下頜前突明顯患者術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用安氏Ⅲ類頜間牽引，防止畸形復(fù)發(fā)。下頜術(shù)區(qū)采用彈力頭套加壓包扎2周，術(shù)后4周拆除定位板，待張口度基本恢復(fù)，術(shù)后5～6周開(kāi)始正畸治療。

3 結(jié)果

本組共30例患者。術(shù)后隨訪1～18個(gè)月。頭影測(cè)量項(xiàng)目SNB、ANB、Cm-Sn-Ls、Si-LiPog′在手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),SNA變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。術(shù)后面型改善明顯，鼻旁區(qū)豐滿度提高、鼻唇溝變淺、鼻唇角增大，頦部形態(tài)較為滿意；錯(cuò)關(guān)系恢復(fù)正常?；颊咝g(shù)前對(duì)于計(jì)算機(jī)三維重建模擬較為認(rèn)可，對(duì)手術(shù)效果滿意或比較滿意。術(shù)后單側(cè)或雙側(cè)下唇區(qū)感覺(jué)障礙6例(術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常5例，6個(gè)月后恢復(fù)正常1例)；術(shù)后切口感染4例(下頜切口感染2例，經(jīng)換藥治療后痊愈；2例單側(cè)假體局部區(qū)域感染，經(jīng)抗生素治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)給予取出)，其他患者傷口均Ⅰ期愈合；2例畸形輕度復(fù)發(fā)；無(wú)血腫、排異反應(yīng)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征等其他并發(fā)癥發(fā)生。

4 典型病例

患者女性，26歲，因“地包天”及面型不佳而要求矯治。⑴臨床檢查。正面：面中份鼻旁區(qū)凹陷，鼻唇溝較深，面下1/3較長(zhǎng)，頦唇溝淺，頦部左偏4.0 mm，露齒3.0 mm。側(cè)面：凹面型，鼻唇角較銳?？趦?nèi)觀：牙列8-8，右側(cè)磨牙近中關(guān)系、左側(cè)磨牙中性關(guān)系，前牙反4～5 mm，已完成術(shù)前正畸治療。⑵頭影測(cè)量分析。SNA：77.5°；SAB：82.0°；ANB：-4.5°；Cm-Sn-Ls：75.7°；Si-LiPog′：0.5 mm。⑶診斷。面中份輕度凹陷+下頜偏突。⑷術(shù)前采用Proplan-CMF軟件三維重建模擬(圖1)。⑸擬行治療方案：BSSRO后退術(shù)+雙側(cè)鼻旁假體置入+頦成形術(shù)+術(shù)后正畸。⑹療效。術(shù)后1年，患者面貌改善明顯，手術(shù)效果滿意(圖2)，無(wú)下唇麻木、感染、假體外露等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后18 個(gè)月隨訪時(shí)，患者面型左右基本對(duì)稱，面部比例協(xié)調(diào)，鼻旁區(qū)較豐滿，鼻唇溝變淺，直面型，頦唇溝形態(tài)正常，恢復(fù)為安氏Ⅰ類關(guān)系。

表1 頭影測(cè)量項(xiàng)目手術(shù)前后比較

Tab 1 Comparison between preview and postview of cephalometrics

組別SNA/°SNB/°ANB/°Cm-Sn-Ls/°Si-LiPog'/mm術(shù)前82.20±2.8984.23±2.70-4.03±1.5180.20±5.523.12±1.93術(shù)后80.30±2.8380.50±2.63-0.07±1.4686.07±5.234.97±0.97t值-0.9603.836-7.320-2.988-3.305P值0.9240.0010.0000.0060.003

5 討論

5.1 鼻旁區(qū)凹陷的矯治 鼻旁區(qū)扁平凹陷常伴發(fā)于骨性Ⅲ類錯(cuò)[3]，一部分是由于上頜骨發(fā)育不足導(dǎo)致；另一部分則是由于此處軟組織薄弱不足導(dǎo)致。兩者均可加重下頜發(fā)育性過(guò)度而引發(fā)面型凹陷及比例失調(diào)。臨床上對(duì)于中、重度上頜骨發(fā)育不足的患者，常規(guī)選擇Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)整體前徙上頜骨，對(duì)于面中份鼻旁區(qū)凹陷明顯者考慮行Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)同期行鼻旁假體或自體骨植入，也可選擇高位上頜骨Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)[4-6]。對(duì)于輕度上頜骨發(fā)育不足或鼻旁區(qū)軟組織薄弱的患者，雖然上頜骨Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)是一種良好的方法，但是采用Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)在改善面型的同時(shí)，也有損傷上頜動(dòng)脈、腭降動(dòng)脈引起大出血及損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，也可能會(huì)出現(xiàn)前徙上頜骨后退復(fù)發(fā)；若常規(guī)懸吊縫合鼻底，也有發(fā)生鼻基底增寬的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。所以，在把握良好適應(yīng)證的前提下，考慮單純的應(yīng)用自體骨、異體材料置入對(duì)改善面中份鼻旁區(qū)凹陷也是一種良好的選擇[9-10]。臨床上選擇鼻旁假體置入術(shù)可以減少手術(shù)費(fèi)用、簡(jiǎn)化手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間、提高患者滿意度及手術(shù)成功率。

5.2 Medpor的臨床應(yīng)用 高密度多孔聚乙烯聚合物Medpor種植體，因其具良好的組織相容性而被應(yīng)用于臨床近30年。其孔徑100～300 μm，孔積率占整個(gè)材料的50%；色澤白，骨膜下置入后無(wú)假體透露，可任意切割塑形。但也因材料結(jié)構(gòu)的特性而易被細(xì)菌吸附，不能輕易被清除干凈，當(dāng)暴露在口腔菌群環(huán)境時(shí)，容易出現(xiàn)感染。 Yaremchuk[11]對(duì)面部移植的370塊Medpor長(zhǎng)達(dá)11年的隨訪發(fā)現(xiàn)，8%因外形不滿意取出假體或再次修整，3%因感染取出假體，其余效果滿意。Kwon等[9]對(duì) 20例成人患者行雙側(cè)梨狀孔邊緣置入假體 (預(yù)成Medpor，厚度4.5 mm)，同期行BSSRO后退術(shù)。術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月利用CBCT結(jié)合三維圖像技術(shù)對(duì)軟組織厚度和形態(tài)分別進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示，鼻旁假體置入?yún)^(qū)周圍軟組織厚度提升率達(dá)假體厚度的68%～74%，鼻唇角均增大，鼻唇溝變淺，鼻基底增寬。 國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用Medpor鼻側(cè)種植體修復(fù)齒槽突裂患者27例，其中20例手術(shù)效果好，術(shù)后患側(cè)鼻基底抬高，塌陷明顯改善，術(shù)后感染3例，1例抗炎治療后好轉(zhuǎn)，2例抗炎治療無(wú)效后取出[12]。同樣，Medpor在置入術(shù)區(qū)也存在骨吸收的問(wèn)題，但相比自體骨或其他異體材料置入，吸收量少且穩(wěn)定性較好；X線片、CT及MRI檢查不顯影也給臨床治療診斷帶來(lái)了一定的不便。

圖1 術(shù)前Proplan-CMF三維重建模擬 a.骨組織重建側(cè)位 b.模擬截骨移動(dòng)側(cè)位 c.軟組織重建側(cè)位 d. 模擬重建術(shù)后軟組織側(cè)位 圖2 下頜偏突+面中份輕度凹陷患者治療前后對(duì)比 a.術(shù)前頭顱X線側(cè)位 b.術(shù)后1年頭顱X線側(cè)位 c.術(shù)前正位d.術(shù)后1年正位 e.術(shù)前側(cè)位 f.術(shù)后1年側(cè)位
Fig 1 Proplan-CMF aided three dimensional reconstruction before operation. a. lateral view of bone tissue reconstruction. b. lateral view of osteotmy and disposition under surgery simulation. c. lateral view of soft tissue reconstruction. d. lateral postview of soft tissue reconstruction under surgery simulation. Fig 2 Comparison between preview and postview of patient with asymmetric mandibular excess and slight central midface concavity.a. lateral preview of cephalogram. b. lateral postview of cephalogram at 1 year. c. frontal preview. d. frontal postview at 1 year. e.lateral preview. f. lateral postview at 1 year.

本組患者中，鼻旁區(qū)凹陷豐滿度提升較為明顯，患者滿意度高；假體置入皮膚區(qū)觸摸無(wú)異物感；59塊鼻旁區(qū)Medpor假體，2塊因假體區(qū)域感染經(jīng)抗生素治療無(wú)效后取出，其他愈合良好，未見(jiàn)移位、排異、血腫等其他并發(fā)癥發(fā)生。為了取得理想的手術(shù)效果,我們的臨床體會(huì)如下:⑴注意梨狀孔周剝離范圍，適量剝離鼻基底勿貫通兩側(cè)切口、避免穿通鼻底黏膜；⑵考慮臨床適應(yīng)證，Medpor厚度常選用4.5 mm，假體修剪時(shí)梨狀孔邊緣應(yīng)圓滑，避開(kāi)眶下神經(jīng)及尖牙牙根，假體貼附骨面；⑶參考曲面斷層片及CT，避免固位釘進(jìn)入上頜竇、損傷牙根；⑷修剪及固定完成后，均予以碘伏消毒液浸泡；⑸避免假體置入過(guò)程中接觸紡織品、手套中的滑石粉等異物；⑹術(shù)后近2周拆除上頜縫線減少異物刺激；⑺可優(yōu)先考慮可吸收釘，避免金屬鈦釘?shù)拈L(zhǎng)期滯留及影像顯影困擾；⑻運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助外科制作個(gè)性化Medpor假體[13]，對(duì)于鼻旁區(qū)凹陷的矯治將變得更加精確和便捷。

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Implantation of BSSRO combined with Paranasal Medpor into skeletal class Ⅲ oral-maxillofcial accompanied with paranasal concavity deformity

DAIZhi,HOUMin,CHENWei,etal.

(TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China)

Objective To explore an effective treatment of skeletal class Ⅲ oral-maxillofcial accompanied with paranasal concavity deformity. Methods Through intraoral approach, improved bilateral sagittal split ramus osteotomy was performed and onlay Medpor attached implantation was adopted simultaneouly on the paranasal bone beneath the concavity area, genioplasty and mandibuloplasties were also carried out on some cases; computerized 3D reconstruction was used to simulate the operation and postoperative soft tissue before operation. Results Totally 30 cases were followed up for 1 to 18 months. The differences of SNB、ANB、Cm-Sn-Ls、Si-LiPog′ between preoperation and postoperation were significant (P<0.01),whileSNAwaswithoutsignificantdifference;Allpatientsgotsatisfactoryfacialcontourandnormalocclusionwithoutanycomplicationssuchashematoncusandrejectionreactionexceptfor6caseswithdisorderoflocalsensibility, 4caseswithpostoperativeinfection, 2caseswithimplantwereremovedbecauseinfectionand2caseswithlightlypostoperativerelapse. Conclusion Bilateral sagittal split ramus osteotomy combined with paranasal Medpor implantation on the maxilla is a safe and effective for correcting skeletal class Ⅲ oral maxillofcial accompanied with paranasal concavity deformity with improved facial contour and enhanced satisfaction of patients.

Skeletal class Ⅲ oral-maxillofcial deformity； Medpor； Three-dimensional reconstruction

300070 天津，天津醫(yī)科大學(xué)(戴 智, 楊靜文, 馬 文, 李燕妮)；南開(kāi)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院天津市口腔醫(yī)院 正頜外科(侯 敏, 陳 偉, 宋大立)

戴 智(1989-)，男，湖南懷化人，碩士研究生.

侯 敏，300041，南開(kāi)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院天津市口腔醫(yī)院 正頜外科，電子信箱:houmin8181@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.012

R622；R

A

1673-7040(2015)06-0351-04

2015-01-28)