應(yīng)用腓淺動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損20例

石斌斌， 胡昭華， 張 偉， 馬曉華， 王安年

應(yīng)用腓淺動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損20例

石斌斌， 胡昭華， 張 偉， 馬曉華， 王安年

目的 探討應(yīng)用游離腓淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法 自2012年2月至2014年6月，采用吻合血管的腓淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損20例，皮瓣設(shè)計(jì)區(qū)域均為對(duì)側(cè)小腿；皮瓣切取大小為2.5 cm×4.0 cm～5.5 cm×8.0 cm；供區(qū)創(chuàng)面直接縫合12例，游離取皮植皮修復(fù)8例。 結(jié)果 20例皮瓣除1例封閉治療創(chuàng)面術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端周?chē)l(fā)生部分組織進(jìn)行性無(wú)菌性壞死，予以創(chuàng)面換藥愈合外，其余均恢復(fù)良好。16例獲隨訪3個(gè)月至2年，供區(qū)無(wú)明顯功能障礙，足部外形滿意，恢復(fù)了一定的觸覺(jué)及痛覺(jué)。結(jié)論 帶吻合血管的腓淺動(dòng)脈穿支皮瓣，可用來(lái)修復(fù)足部皮膚軟組織缺損，供區(qū)功能無(wú)影響，受區(qū)外形恢復(fù)良好，可獲得較為滿意的臨床效果。

腓淺動(dòng)脈； 穿支皮瓣； 游離移植； 足部皮膚缺損

自2012年2月至2014年6月，筆者采用吻合血管的腓淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損20例；其方法創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，供區(qū)隱蔽，足部外形和功能較為滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共20例患者。男性14例，女性6例；年齡22～73歲，平均36歲。車(chē)禍傷10例，重物壓砸傷9例，封閉治療(具體治療用藥不詳)致足背皮膚壞死1例。其中，16例合并不同程度的骨折及骨外露、肌腱外露，1例骨質(zhì)缺損。足背缺損8例，缺損范圍3.0 cm×4.0 cm～5.5 cm×8.0 cm；足底缺損7例，缺損范圍2.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×6.5 cm；前足缺損5例，缺損范圍2.5 cm×3.5 cm～4.0 cm×5.0 cm。均切取對(duì)側(cè)腓淺動(dòng)脈穿支皮瓣，其中供區(qū)12例采用游離植皮修復(fù)，8例采用直接縫合關(guān)閉。

2 方法

2.1 急診處理 各種外傷引起的創(chuàng)面均行急診清創(chuàng)，清除污染及失活組織，若合并有骨折，則行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，用VSD覆蓋創(chuàng)面，待創(chuàng)面情況穩(wěn)定后，擇期進(jìn)行皮瓣移植手術(shù)；對(duì)于感染壞死創(chuàng)面，予以擴(kuò)創(chuàng)、VSD治療，待創(chuàng)面肉芽新鮮后，擇期行皮瓣修復(fù)手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法 手術(shù)分兩組進(jìn)行，患者取平臥位。一組行足部創(chuàng)面清創(chuàng)(圖1)。拆除VSD裝置，并行受區(qū)血管蒂解剖，足背缺損者與足背動(dòng)脈及伴行靜脈吻合，前足缺損者與第一跖背動(dòng)脈及其伴行靜脈或者足背的大隱、小隱靜脈吻合，足底缺損者與脛后動(dòng)脈或者足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及小隱靜脈吻合；另一組切取皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)：以腓骨小頭前緣為A，外踝尖為B，AB連線為皮瓣的軸心線，即小腿前外側(cè)肌間隔為軸線，作為腓淺動(dòng)脈的體表投影，腓骨小頭下約5 cm為C，C為腓淺動(dòng)脈起于脛前動(dòng)脈位置，將AB線分為上、中、下3等份，上、中1/3交接處為O，以O(shè)點(diǎn)為軸心，以上下5 cm，前后3 cm畫(huà)一橢圓。術(shù)前先以多普勒超聲血流探測(cè)儀在此區(qū)域明確腓淺動(dòng)脈皮支淺出深筋膜點(diǎn)為P，然后根據(jù)創(chuàng)面大小，以P點(diǎn)為軸點(diǎn)，于小腿前外側(cè)上、中區(qū)域設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣長(zhǎng)軸與AB軸線一致；按受區(qū)創(chuàng)面要求可將腓淺動(dòng)脈向近端解剖，以延長(zhǎng)血管蒂；皮瓣切取范圍前緣一般以脛骨前嵴為界，后側(cè)可至小腿后正中線，近側(cè)至腓骨頭下約5 cm，遠(yuǎn)側(cè)可至外踝上5 cm處；根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣大小(圖2)，沿皮瓣前緣切開(kāi)皮膚，直達(dá)深筋膜與肌膜之間的肌間隔，腓淺神經(jīng)即位于深筋膜下，游離時(shí)注意保護(hù)；7例足底缺損者攜帶神經(jīng)移植，一并切取，在深筋膜下向后游離皮瓣，在肌間隔處仔細(xì)尋找皮支血管，選擇較粗的1、2條皮支或肌皮支作為皮瓣軸心點(diǎn)，重新調(diào)整皮瓣的位置，以保證皮瓣的血運(yùn)；按設(shè)計(jì)切開(kāi)皮瓣的四周，將深筋膜與皮下縫合固定數(shù)針，以防分離；分開(kāi)肌間隔，沿穿支血管向近端解剖分離腓淺血管蒂，顯露血管蒂的長(zhǎng)度和外徑適合作為移植處，結(jié)扎周?chē)恍枰姆种а?，結(jié)扎穿支遠(yuǎn)側(cè)端腓淺動(dòng)脈主干，此時(shí)皮瓣僅以近端血管蒂相連，其余全部游離；放松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)良好后，結(jié)扎近端血管蒂，至此皮瓣切取完畢(圖3，4)；游離移植于受區(qū)創(chuàng)面，于受區(qū)已經(jīng)解剖好的血管蒂吻合，皮瓣下放置橡皮引流條(圖5)。

2.3 供區(qū)處理 切取皮瓣后的供區(qū)創(chuàng)面，如果皮瓣切取寬度為3.0～4.0 cm，一般可直接縫合(圖6)或應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；如創(chuàng)面較大，則需游離取皮植皮修復(fù)。

3 結(jié)果

本組共20例患者。除1例術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端周?chē)l(fā)生部分組織進(jìn)行性無(wú)菌性壞死，予以創(chuàng)面換藥愈合外，其余全部成活；7例足底缺損者皮瓣均攜帶腓淺神經(jīng)，與受區(qū)足底皮神經(jīng)縫合。16例獲隨訪3個(gè)月至2年，供區(qū)切口愈合良好，無(wú)明顯功能障礙，足部受區(qū)外形、質(zhì)地、厚薄及顏色滿意(圖7)，部分恢復(fù)了一定的觸覺(jué)及痛覺(jué)，功能恢復(fù)較滿意。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面情況 圖2 術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì) 圖3 皮瓣蒂部解剖 圖4 皮瓣切取 圖5 皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面 圖6 供區(qū)直接縫合 圖7 術(shù)后6個(gè)月

Fig 1 Preview of wound surface. Fig 2 Design of flap. Fig 3 Anatomy of the pedicle of flap. Fig 4 Harvest of flap. Fig 5 Repair of the wound surface by flap transplanting. Fig 6 Direct suture of the donor sites. Fig 7 Postview at 6 months.

4 討論

對(duì)于足部皮膚軟組織缺損的治療方法較多，常用的方法有：腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、內(nèi)(外)踝上皮瓣、足底內(nèi)側(cè)皮瓣等帶蒂皮瓣，以及游離股前外側(cè)穿支皮瓣、背闊肌皮瓣等游離移植皮瓣。帶蒂皮瓣雖操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全可靠，但大部分供區(qū)損傷較大，影響美觀，且蒂部及皮瓣臃腫明顯。隨訪發(fā)現(xiàn)，皮瓣感覺(jué)恢復(fù)不理想，大部分需Ⅱ期行皮瓣整形術(shù)，增加了多次手術(shù)的痛苦及費(fèi)用；而游離股前外側(cè)、背闊肌等皮瓣移植，則缺點(diǎn)更為明顯，突出的一點(diǎn)是此類皮瓣移植較厚，特別是皮下脂肪層較厚，與足部的皮膚軟組織解剖特點(diǎn)完全不同，易造成局部移植后臃腫，嚴(yán)重影響功能。近年來(lái)，隨著顯微外科修復(fù)理念的發(fā)展和改進(jìn)，對(duì)供區(qū)損傷的修復(fù)更為重視，提出了“受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損傷小”的現(xiàn)代組織移植修復(fù)理念[1-3]。筆者采用腓淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損，效果良好。受區(qū)皮瓣薄厚適宜，外形美觀；帶腓淺神經(jīng)的游離移植術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)較為理想，大部分無(wú)需二次手術(shù)整形；且采用該皮瓣修復(fù)足部部分皮膚軟組織缺損，大小合適，供區(qū)大部分可直接縫合，受、供區(qū)外觀良好。由此可見(jiàn)，此方法具有較大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。筆者查閱了相關(guān)解剖書(shū)籍，現(xiàn)將腓淺動(dòng)脈相關(guān)解剖知識(shí)作簡(jiǎn)要總結(jié)。腓淺動(dòng)脈于腓骨頭下約5.0 cm處，起于脛前動(dòng)脈，干長(zhǎng)約(5.6±1.8) cm，與腓淺神經(jīng)伴行，長(zhǎng)(7.9±3.1) cm，腓淺動(dòng)脈在出肌間隔和筋膜下段恒定地發(fā)出3～5條皮支動(dòng)脈血管，管徑較粗，伴行一條靜脈，各穿支出現(xiàn)率均為100%，穿支外徑約(0.7±0.2) mm，每個(gè)穿支供應(yīng)區(qū)域約(33.0±8.0) cm[4-5]。徐明等[6]報(bào)道腓淺動(dòng)脈的出現(xiàn)率為56.7%；李會(huì)全等[7]報(bào)道腓淺動(dòng)脈有5條穿支，直徑最粗的第一支也僅有(0.61±0.25) mm,干長(zhǎng)(2.12±0.32) cm，提示我們術(shù)前應(yīng)以多普勒確定穿支具體位置；顧玉東[8]對(duì)小腿皮瓣的設(shè)計(jì)與解剖學(xué)的點(diǎn)、線、面進(jìn)行了總結(jié)；鐘世鎮(zhèn)和徐達(dá)傳[9]討論了小腿外側(cè)和前外側(cè)皮瓣的類型和血供等解剖學(xué)依據(jù)。這些研究對(duì)指導(dǎo)我們臨床操作都具有非常重要的意義。

注意事項(xiàng):⑴術(shù)前先行多普勒超聲血流儀檢查，明確腓淺動(dòng)脈皮膚穿支位置，以該穿支點(diǎn)為基準(zhǔn)來(lái)設(shè)計(jì)皮瓣。⑵術(shù)中可先在小腿前外側(cè)中上段解剖前外側(cè)肌間隔，找到與腓淺神經(jīng)伴行的腓淺動(dòng)脈，向下追蹤達(dá)腓淺動(dòng)脈穿支入皮點(diǎn)；也可直接在深筋膜淺面找到腓淺動(dòng)脈穿支，再逆行解剖達(dá)深筋膜下腓淺動(dòng)脈蒂部[10]。⑶可根據(jù)供區(qū)血管長(zhǎng)度要求解剖腓淺動(dòng)脈至發(fā)出點(diǎn)，以增加血管蒂的長(zhǎng)度。⑷解剖穿支皮瓣時(shí)，需注意腓淺神經(jīng)的保護(hù)。⑸規(guī)范顯微外科操作，避免血管危象的發(fā)生。

皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)[11-14]。優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣面積合適，大部分供區(qū)可直接縫合，且瘢痕小，減少了創(chuàng)傷；⑵與供區(qū)相應(yīng)血管吻合，不影響主干血管的供血，血管蒂長(zhǎng)度較大，增加了修復(fù)范圍；⑶皮瓣厚薄合適，修復(fù)后外形美觀，與帶蒂皮瓣比較，避免了蒂部的臃腫。缺點(diǎn)：⑴供區(qū)位于小腿外側(cè)，相對(duì)隱蔽性差，影響美觀；⑵與受區(qū)血管管徑時(shí)有差異；⑶穿支血管位置有個(gè)體差異，腓淺動(dòng)脈個(gè)別報(bào)道出現(xiàn)率較低，應(yīng)引起注意。

總之，腓淺動(dòng)脈穿支血管蒂恒定，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，臨床效果較滿意，是游離移植修復(fù)足部創(chuàng)面的又一選擇。

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Application of free flap pedicled with superficial peroneal artery perforators in repair of skin and soft defects on the feet: 20 cases report

SHIBin-bin,HUZhao-hua,ZHANGWei,etal.

(DepartmentofTraumaticandPlasticSurgery,LanzhouHospitalofLanzhouMilitaryAirForceCommand,Lanzhou730020,China)

Objective To approach clinical effectiveness of free flap pedicled with superficial peroneal artery perforators in repair of skin and soft defects on the feet. Methods From February 2012 to June 2014, flaps pedicled with superficial peroneal artery perforators were used to repair the soft and skin defects on the feet on 20 cases. The flaps ranged from 2.5 cm×4.0 cm～5.5 cm×8.0 cm were designed and harvested from the contralateral legs. The defects of donor area on 12 cases were sutured directly, while those on the other 8 cases were repaired by skin grafting. Results All these flaps survived with primary healing without hematoma, infection and necrosis except for one with progressive aseptic necrosis on the distal end of the flap which recovered by change dressings. Follow-up were performed on 16 cases for 3 months to 2 years, all were satisfied with the contour of feet, part recovery of the senses of touch and pain and no obvious functional disturbance on the donor area. Conclusion It′s a good method to repair skin and soft defects on the feet by using flaps pedicled with superficial peroneal artery perforators because of faster recovery, no functional limitation on both donor and recipient area and satisfied with outline form.

Superficial peroneal artery; Perforator flap; Free grafting; Soft and skin tissue defect of foot

730020 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)空軍機(jī)關(guān)醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科

石斌斌(1982-)，男，陜西富平人，主治醫(yī)師.

胡昭華，730020，蘭州軍區(qū)空軍機(jī)關(guān)醫(yī)院，創(chuàng)傷顯微外科，電子信箱：zhaohua-hu@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.009

R622

A

1673-7040(2015)06-0342-03

2015-01-12)