斷指再植的療效觀察

王佳琦, 韓 帥, 孫 瑩, 張雪松

斷指再植的療效觀察

王佳琦, 韓 帥, 孫 瑩, 張雪松

目的 探討斷指再植后的臨床療效。方法 自2014年10月至2015年2月，共收治47例斷指患者。麻醉后，在顯微鏡下對(duì)創(chuàng)面用雙氧水進(jìn)行徹底清創(chuàng)。適當(dāng)縮短指骨，修剪血管，用克氏針固定骨折部位，將指動(dòng)脈和指靜脈進(jìn)行吻合；若皮膚有缺損則采用帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)；指靜脈不能吻合者，可將指甲拔除。結(jié)果 本組47例患者中，1例出現(xiàn)動(dòng)脈危象，探查血管，重新進(jìn)行吻合后好轉(zhuǎn)；2指發(fā)生靜脈危象，經(jīng)小切口放血、抗凝、抗血栓治療后成活。對(duì)42例患者隨訪6～12個(gè)月，成活指體辨別覺、痛覺，指間關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，患者對(duì)術(shù)后效果滿意。結(jié)論 斷指發(fā)生后應(yīng)盡快進(jìn)行重植，在顯微鏡下行再植術(shù)具有安全、有效、術(shù)后成活率高的優(yōu)點(diǎn)。

斷指再植； 顯微鏡手術(shù)； 血管危象

手指具有捏持、握、提、夾、推、彈撥的作用。手指在日常生活中具有不可替代的作用，而斷指會(huì)為患者的生活帶來(lái)極大的不便，對(duì)心理造成嚴(yán)重的影響。因此，在斷指發(fā)生后需以最快的速度進(jìn)行再植，以確保斷指的成活，恢復(fù)其功能。斷指再植是通過(guò)光學(xué)顯微鏡將斷指重新接回到原位，并完全恢復(fù)手指的血液循環(huán)和功能，是一項(xiàng)較復(fù)雜、精細(xì)的手術(shù)[1-2]?；颊卟粌H要求外觀上恢復(fù)正常，更希望其在功能上也達(dá)到較理想的狀態(tài)[3]。自1963年陳偉中完成我國(guó)首例成人斷腕再植成功以來(lái)，我國(guó)的斷指再植技術(shù)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，其功能和成活率也不斷提高。自2014年10月至2015年2月，我們對(duì)47例(51指)患者進(jìn)行了斷指再植，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共47例(51指)患者。男性31例，女性16例；年齡23～56歲。其中，拇指15指，示指14指，中指10指，環(huán)指12指。2例患者斷示、中、環(huán)3指。離斷時(shí)間1～12 h。致傷原因：擠壓傷10例，切割傷25例，撕脫傷12例。Yamano分型Ⅰ區(qū)5例，Ⅱ區(qū)6例，Ⅲ區(qū)2例。

2 手術(shù)方法

對(duì)所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉成功后，用雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。在顯微鏡下去除無(wú)活性的組織，指骨可適當(dāng)縮短3～5 mm，勿損傷關(guān)節(jié)，將受創(chuàng)的血管斷端修復(fù)平整。標(biāo)記出血管和神經(jīng)。若創(chuàng)口視野不清可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，顯露兩側(cè)神經(jīng)、指背靜脈及掌側(cè)的皮下靜脈。用克氏針固定骨折部位，用8字縫合法修復(fù)屈伸指肌腱，先將指靜脈行褥式縫合，然后將指背皮膚縫合。無(wú)張力縫合神經(jīng)，再縫合指動(dòng)脈，若斷指的兩動(dòng)脈長(zhǎng)短不一可交叉縫合。若尋找不到指靜脈，可在指動(dòng)脈吻合后拔除指甲，以利于指體血液回流。皮膚間斷縫合。末節(jié)斷指的患者，受創(chuàng)嚴(yán)重，不能吻合靜脈，可將優(yōu)勢(shì)側(cè)指動(dòng)脈與優(yōu)勢(shì)側(cè)方靜脈吻合，形成指?jìng)?cè)方靜脈動(dòng)脈化。若掌背皮膚有缺損，可采用帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，防止發(fā)生攣縮。術(shù)后用石膏外固定，臥床7 d,常規(guī)使用抗炎、抗凝藥物，局部保溫，4～6周拔出克氏針，對(duì)傷指加強(qiáng)活動(dòng)鍛煉。

3 結(jié)果

本組共47例(51指)患者。1指出現(xiàn)動(dòng)脈危象，給予罌粟堿30 mg靜脈注射，30 min后仍不見好轉(zhuǎn)，馬上探查血管，重新進(jìn)行吻合后好轉(zhuǎn)；2指發(fā)生靜脈危象，經(jīng)小切口放血、抗凝、抗血栓治療后存活。其中5例患者失訪，對(duì)其余42例患者隨訪6～12個(gè)月，成活指體辨別覺、痛覺，指間關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，患者對(duì)術(shù)后效果滿意(圖1)。

4 討論

4.1 Yamano分型 Yamano將手指中節(jié)遠(yuǎn)1/3以遠(yuǎn)的區(qū)域定義為手指末節(jié)，并將其分為3區(qū)，Ⅰ區(qū)：末指節(jié)指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)部位離斷；Ⅱ區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)到末指動(dòng)脈弓區(qū)離斷；Ⅲ區(qū)：中節(jié)指骨遠(yuǎn)1/3到遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)區(qū)離斷，在拇指則為近節(jié)指骨到關(guān)節(jié)區(qū)離斷。Ⅲ區(qū)兩側(cè)指動(dòng)脈位于指神經(jīng)外背側(cè)，可以以神經(jīng)為標(biāo)志尋找動(dòng)脈；Ⅱ區(qū)動(dòng)脈弓向指神經(jīng)內(nèi)側(cè)走行，指背靜脈細(xì)小，但仍可找到可吻合的靜脈；Ⅰ區(qū)動(dòng)脈已從弓處發(fā)出5支，指背無(wú)靜脈。熟悉這3區(qū)的血管特點(diǎn)，可以盡快找到血管進(jìn)行吻合，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的成功率[4]。

4.2 斷指再植后的血循環(huán)危象 術(shù)后要保證有效的組織灌注，因?yàn)橐坏┌l(fā)生血容量不足，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致傷指的供血減少，引起外周血管的收縮和痙攣，使血小板極易黏附于血管壁，引起血管腔閉塞或血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致血管危象[5-6]，不能保證斷指的成活。斷指術(shù)后血管危象主要有動(dòng)脈危象和靜脈危象。動(dòng)脈危象包括動(dòng)脈痙攣和動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈痙攣多表現(xiàn)為指體蒼白、萎縮，毛細(xì)血管反流試驗(yàn)緩慢。其主要受血容量不足，寒冷、疼痛等因素影響。而動(dòng)脈栓塞則與清創(chuàng)不徹底、血管吻合質(zhì)量差、血管受外部壓迫等因素有關(guān)，若發(fā)生動(dòng)脈栓塞，應(yīng)馬上探查血管，重新吻合[7]。本組有1例患者發(fā)生動(dòng)脈栓塞，經(jīng)探查血管、重新吻合后好轉(zhuǎn)；靜脈危象：表現(xiàn)為指端腫脹、皮色紫紅、毛細(xì)血管反流試驗(yàn)加快。其發(fā)生原因與動(dòng)脈栓塞相似，應(yīng)及時(shí)行血管探查。本組2例患者出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)小切口放血、抗栓、抗痙攣治療后斷指成活。術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防血管危象的發(fā)生，并及時(shí)處理，提高再植的成活率[8]。

圖1 拇指完全離斷后重新再植的手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后1年 c.術(shù)后1年功能位

Fig 1 Comparison between preview and postview of the completely amputated thumb replantation. a. preview. b. postview at 1 year. c. functional postview at 1 year.

4.3 斷指再植時(shí)無(wú)靜脈可供吻合的處理方法 有研究顯示，吻合靜脈的斷指再植可提高術(shù)后斷指的成活率[9-10]，靜脈淤血比缺血更易對(duì)組織造成不可逆的損傷。常由于以下因素不能進(jìn)行靜脈吻合：⑴因手指末節(jié)血管解剖變異及靜脈管壁薄、細(xì)小等，不能找到可供吻合的靜脈；⑵甲跟部離斷，指背靜脈無(wú)法吻合；⑶外傷性離斷多有血管的損傷[11]。采取肝素浸潤(rùn)和甲床滲血的方法能夠有效地提高治療效果，避免發(fā)生靜脈危象，但術(shù)后易發(fā)生指體干癟或出現(xiàn)瘢痕，嚴(yán)重者甚至?xí)蚩鼓^(guò)度而出現(xiàn)全身出血[12]。此外，還有放血療法、手工擠壓、皮下放置引流、動(dòng)靜脈分流、靜脈移植等方法。而我們采用拔除指甲的方法，成活率較高，而且可以最大程度地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。喬為民等[13]采用單純吻合指動(dòng)脈的方法對(duì)48例斷指患者進(jìn)行治療，結(jié)果表明，斷指的靈活度與成活率分別為89.52%和90.52%，其遠(yuǎn)期效果明顯，斷指的壞死率較低。任括[12]也采用此方法對(duì)51例斷指患者進(jìn)行再植，術(shù)后隨訪1年，斷指成活率為96.07%，Ⅰ期愈合率為94.11%，指尖靈活率為92.15%，而術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)，上述3項(xiàng)指標(biāo)都較術(shù)后1年隨訪時(shí)低。以上研究表明，單純吻合指動(dòng)脈，在血管吻合良好，回流通暢的情況下，可以保證斷指的成活。

4.4 術(shù)后斷指成活的影響因素 張朝光[14]通過(guò)對(duì)70例斷指再植患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了影響再植成活率的因素，并指出，患者的年齡、熱缺血時(shí)間、受傷水平、斷指保存方式都對(duì)斷指再植的成活產(chǎn)生影響； 一般接受斷指再植患者的年齡在60歲以下，年齡過(guò)大不宜耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，而且也會(huì)使原有疾病惡化[15]；離斷的手指要低溫、干燥保存，不可放置在消毒液中浸泡，絕對(duì)不能熱敷或冷凍；斷指一旦發(fā)生，應(yīng)立即就醫(yī)，因?yàn)殡x斷手指缺血時(shí)間短，組織發(fā)生變形的概率較小，組織代謝產(chǎn)物少，從而對(duì)血管的刺激小，成活率相對(duì)較高[16]；醫(yī)師要根據(jù)斷指的情況選擇最佳的手術(shù)方式，若方法選擇不當(dāng)，不但會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)的復(fù)雜性，還會(huì)為斷指的成活造成嚴(yán)重的影響。張金年[17]對(duì)72例斷指再植患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)論與張朝光的報(bào)道基本相似，但其提出，靜脈嫁接也是影響因素之一，而張朝光的研究卻將該因素排除，因此，仍需進(jìn)一步地研究證實(shí)靜脈嫁接對(duì)斷指成活的影響。此外，手術(shù)方法、藥物應(yīng)用情況、炎性刺激、水皰形成、外界溫度、情緒、疼痛刺激、體位、生理因素、煙霧影響、血容量也會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響[15，18]。

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Curative effect of replantation of amputated finger

WANGJia-qi,HANShuai,SUNYing,etal.

(DepartmentofOrthopaedics,PLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Objective To explore the effect of replantation of amputated finger. Methods From Oct. 2014 to Feb. 2015, 47 patients were accepted and treated in our department. After anesthetization, the wound was cleaned with hydrogen peroxide under microscope, then the phalanx was shortened appropriately and the blood vessel was clipped, after that the fracture was fixed with kirschner wire, finally the digital artery and digital vein were anastomosed. Pedicel flap was used to repair defect of skin if the skin was defective. The digital vein could not be anastomosed, so the finger nail would be removed. Results After operation, 47 patients were well except for one with arterial crisis which recovered after re-anastomosis and two patients with venous crisis which recovered after anticoagulant and antithrombotic therapies. After 6 to 12 months following up on 42 patients, all were satisfied with good function of joint and the senses of discrimination and pain. Conclusion Once amputation occurrence, replantation will be done as soon as possible, the replantation performed under microscope is safe, effective with high survival rate.

Replantation of amputated finger; Micro-operation; Vascular crisis

100853 北京，解放軍總醫(yī)院 骨科(王佳琦, 張雪松)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(神經(jīng)外科：韓 帥, 輸血科：孫 瑩)

王佳琦(1989-)，男，遼寧葫蘆島人，碩士研究生.

張雪松，100853，解放軍總醫(yī)院 骨科，電子信箱：zhangxuesong301@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.008

R622

A

1673-7040(2015)06-0339-03

2015-03-11)