難治性足拇趾甲溝炎297例的臨床療效觀察

朱 麟， 嚴(yán)梅莉， 薛 峰

臨床總結(jié)

難治性足拇趾甲溝炎297例的臨床療效觀察

朱 麟， 嚴(yán)梅莉， 薛 峰

甲溝炎； 足拇趾； 難治性； 復(fù)發(fā)

甲內(nèi)生癥，俗稱甲溝炎，多發(fā)于足拇趾，是外科門診常見的多發(fā)病，常常表現(xiàn)為甲側(cè)襞的紅腫、疼痛及肉芽增生，有時可有膿性分泌物，嚴(yán)重者，可擴散形成甲下膿腫，經(jīng)久不愈，十分痛苦。 傳統(tǒng)的外科治療為單純的抗生素治療加拔甲。無論甲溝炎是何成因，一律采用拔甲治療造成的直接后果，就是有約1/3[1-2]的患者治療后反復(fù)發(fā)作，久治不愈，我們將這部分極易復(fù)發(fā)的甲溝炎定義為難治性甲溝炎[2]。如何治療難治性甲溝炎，最大限度地減少術(shù)后的復(fù)發(fā)率，是臨床醫(yī)師必須面對的難題。自2010年1月至2014年1月，筆者對297例難治性甲溝炎隨機分為2組，分別采用拔甲術(shù)和部分甲基甲床切除甲溝重建術(shù)(以下簡稱切甲+切床+修甲緣)治療，并對比總結(jié)兩種方法的臨床治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共297例患者。男性178例，女性119例；年齡12～65歲，平均28.5歲?；疾〔课痪鶠樽隳粗?，共 507 側(cè)(脛側(cè)212例，腓側(cè)295例)，病史1個月至20年。有拔甲治療史159例，合并甲蘚89例，單側(cè)足拇趾154例，雙側(cè)足拇趾76例，三側(cè)足拇趾47例，四側(cè)足拇趾15例。入組標(biāo)準(zhǔn)：病程均超過1個月，均出現(xiàn)不同程度地紅腫、化膿及炎性肉芽形成，均為經(jīng)過藥物治療或曾經(jīng)歷過傳統(tǒng)拔甲術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。

2 方法

2.1 分組 將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者首先按就診順序編號，然后按隨機數(shù)字表中任選一行一列開始的2位數(shù)作為一個隨機數(shù)，將隨機數(shù)與患者編號相互對應(yīng)，對應(yīng)隨機數(shù)為偶數(shù)的患者編號入組A組(接受拔甲方案)，對應(yīng)隨機數(shù)為奇數(shù)的患者編號入組B組(接受切甲+切床+修甲緣方案)。見表1。本研究經(jīng)倫理審查委員會審查，且所有患者均簽署知情同意書。

表1 前9位患者按隨機化原則設(shè)計分組結(jié)果

2.2 治療方案 A組(拔甲)：術(shù)者用左手拇指和示指捏緊患指末節(jié)兩側(cè)，控制出血；在甲根兩側(cè)各作一縱行切口，用尖刃刀順甲根分離甲上皮，再從指甲尖端順甲床面將指甲與甲床分離；當(dāng)指甲完全游離后，用止血鉗夾持指甲的一側(cè)向另一側(cè)翻卷，使指甲脫離甲床；檢查無甲角殘留后，即可用凡士林紗布覆蓋包扎。B組(切甲+切床+修甲緣)：術(shù)者根據(jù)指(趾)甲的正常比例，在甲側(cè)襞與甲后襞交界處作一切口，手術(shù)將增厚變性的甲側(cè)襞部分切除，雙氧水+生理鹽水+黏膜碘反復(fù)沖洗甲溝；暴露甲根，切除嵌入甲旁組織的甲體，并沿切除甲體的邊緣切除多余的甲床和甲母質(zhì)(俗稱甲根)，用血管鉗仔細(xì)清除淡黃色甲母碎片，再用注射器噴射沖洗，確認(rèn)無碎片遺留；將甲床邊緣沿指(趾)骨表面分離，掀起甲床邊緣，將甲側(cè)襞制成一皮下蒂瓣墊于甲床下，然后縫合甲床及皮膚傷口；凡士林紗布覆蓋包扎[3]。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治療2周后，評價療效及不良反應(yīng)；治療6個月后，評價復(fù)發(fā)情況。治愈：傷口愈合，無紅腫、化膿，趾甲溝部無嵌甲，行走時傷口無疼痛，或傷口輕度紅腫，經(jīng)換藥后傷口愈合。復(fù)發(fā)：傷口紅腫、化膿，有炎性肉芽腫形成，并與趾甲出現(xiàn)擠壓[4-6]。治愈率：每組治愈例數(shù)/每組總例數(shù)。復(fù)發(fā)率：每組復(fù)發(fā)例數(shù)/每組總例數(shù)。不良反應(yīng)發(fā)生率：每組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/每組總例數(shù)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理分析，兩組有效率和復(fù)發(fā)率的差異比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 隨訪結(jié)果A組入組149例，失隨訪26例，有效隨訪123例，治愈率75%，復(fù)發(fā)率76%,不良反應(yīng)發(fā)生率12%；B組入組148例，失隨訪23例，有效隨訪125例，治愈率95%，復(fù)發(fā)率6%，不良反應(yīng)發(fā)生率7%。見圖1,2。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，A組治愈率高于B組(P<0.01)；B組復(fù)發(fā)率高于A組(P<0.01)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3.2 不良反應(yīng) 兩組均隨訪2周至6個月。A組術(shù)后15例感染；B組術(shù)后5例復(fù)發(fā)，患處見魚刺狀殘甲長出，給予剔除，同時處理甲母質(zhì)殘余物，愈合后未復(fù)發(fā); 2例感染，經(jīng)過換藥2～3周，傷口愈合；2例甲側(cè)襞出現(xiàn)增生性肉芽，手術(shù)清除后，未再次出現(xiàn)肉芽。兩組病例無一例發(fā)生醫(yī)源性損傷，無明顯并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生。

表2 兩組臨床觀察結(jié)果比較

4 討論

4.1 難治性甲溝炎病因及易復(fù)發(fā)因素探討 有文獻(xiàn)報道[1,7-8]，將甲溝炎按其成因分為3型：⑴嵌甲型：趾甲弧形，在甲溝部呈倒鉤樣生長，趾甲嵌入甲溝，根據(jù)甲緣軟組織有無增厚，再將嵌甲型細(xì)分為：嵌甲Ⅰ型，甲緣軟組織較少、較薄，甲緣厚度不超過0.5cm，甲緣對趾甲不形成擠壓；嵌甲Ⅱ型，一側(cè)或雙側(cè)或前側(cè)甲緣組織較多、較厚，甲緣厚度超過0.5cm，甲緣對趾甲形成擠壓。⑵凹陷型：趾甲增厚，短小，弧形或平展生長，趾平面低于甲緣軟組織，整個趾甲呈塌陷狀陷入趾內(nèi)。⑶扁平型：趾甲面扁平或弧形，呈扇形向兩翼伸直生長，甲面齊甲緣水平或稍低于甲緣水平，并覆蓋部分甲緣軟組織。筆者觀察入組病例發(fā)現(xiàn)，難治性甲溝炎幾乎均為嵌甲Ⅱ型或凹陷型。究其原因，前者趾甲常常呈弧形，在甲溝處成倒鉤樣生長，剪甲時又很容易損傷甲床和軟組織，引起細(xì)菌感染，趾甲一旦嵌入甲溝，由于長期的刺激，常常伴有甲緣旁組織較厚，甲片嵌入過深，更不易將倒鉤樣甲片修剪徹底，從而常形成毛刺，毛刺隨著趾(指)甲生長而不斷向上生長，甚至斷裂在甲側(cè)襞，不斷刺激甲側(cè)襞增生肉芽并開始變性、變硬，加重趾甲與甲緣的擠壓[3]。后者趾的發(fā)育存在先天性異常，趾甲曾塌陷狀陷入趾內(nèi)，使得甲緣與趾甲形成擠壓，繼而形成局部軟組織水腫及炎性反應(yīng)[9]。所以，難治性甲溝炎發(fā)病的主要因素為甲緣與趾甲過度擠壓，而其他如剪甲、外傷和感染等，是次要發(fā)病因素。

4.2 難治性甲溝炎手術(shù)治療的理論依據(jù)及可行性 明確了難治性甲溝炎的主要病因是甲緣與趾甲過度擠壓，那么治療的原則自然就是如何安全、有效、長期地解決甲緣與趾甲之間的過度擠壓，將現(xiàn)有的趾甲永久性變窄，將甲緣組織變少，使得甲溝變淺，是設(shè)計治療方案的主要構(gòu)思[10-12]。

圖1 拔甲術(shù)前后對比a.術(shù)前b.術(shù)后即刻c.拔除的甲片d.術(shù)后6個月復(fù)發(fā) 圖2 切甲+切床+修甲緣術(shù)前后對比a.術(shù)前b.術(shù)后即刻c.切除的甲床甲基甲片和甲旁皺襞d.術(shù)后6個月恢復(fù)良好無復(fù)發(fā)

早在1980年，日本學(xué)者鈴木順夫等通過核技術(shù)及胎兒甲床生長研究提出，趾甲的再生來源于甲基質(zhì)，而甲床、甲溝及甲皺襞是趾甲良好的再生條件；更有研究證明，近側(cè)甲皺襞下有一定長度的甲床根，只要有完整的甲床根存在，都有可能使得趾甲生長。

而在趾及甲床血供和神經(jīng)的顯微解剖方面，勞杰等[13]在手術(shù)時解剖觀察了10例足拇趾甲床的血供來源及分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)拇趾甲床的動脈是以動脈弓、動脈襻、動脈支的形式分布到甲床，其回流靜脈也相當(dāng)穩(wěn)定，形成一套獨立的血供系統(tǒng)。郭家松等[14]通過掃描電鏡等多種手段也證實了甲床的血供來源于趾背動脈弓及其他第2、3級的動脈弓。以上研究表明，甲床及甲緣的血供非常豐富，呈球形立體供應(yīng)，少量或輕度損傷伴行的趾動脈，并不會產(chǎn)生血供障礙。而神經(jīng)方面的研究也得出類似結(jié)果，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)分出拇趾脛側(cè)固有神經(jīng)，分布于拇趾內(nèi)側(cè)，而足底外側(cè)神經(jīng)的趾底固有神經(jīng)分布于外側(cè)半個拇趾，且前者的第3趾底總神經(jīng)又與后者的第4趾底總神經(jīng)之間常形成吻合[15]。

4.3 難治性甲溝炎的治療經(jīng)驗 本研究證實了對于難治性甲溝炎的治療，采用部分甲基質(zhì)及甲床切除+甲旁皺襞修剪甲溝重建術(shù)，無論在治療有效率，還是減少復(fù)發(fā)率方面，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的拔甲術(shù)[16-17]。因此，結(jié)合難治性甲溝炎的病因及此術(shù)式的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗，我們認(rèn)為，要達(dá)到根治難治性甲溝炎的目的，必須遵循如下方法：⑴清除嵌入甲緣的這部分趾甲，應(yīng)包括趾甲根部的甲基質(zhì)，以達(dá)到縮窄趾甲的目的[18]。⑵切除嵌入甲緣的趾甲下這一部分的甲床，進一步去除這部分趾甲有可能依托和再生的環(huán)境[19]。⑶部分切除甲旁皺襞，尤其是增生的肉芽組織，使得甲溝變淺，變薄，有效解除甲緣軟組織受壓的狀態(tài)[20-21]?？梢哉f，縮窄趾甲+變淺甲溝這兩點，是預(yù)防甲溝炎復(fù)發(fā)的雙重保險。

4.4 術(shù)后并發(fā)癥的控制和手術(shù)時機的選擇 本組病例中，B組出現(xiàn)了術(shù)后感染、術(shù)后復(fù)發(fā)肉芽腫及甲緣碎小殘余甲片增生等術(shù)后并發(fā)癥，盡管發(fā)生率較低，但仍需重視。要想控制術(shù)后感染的發(fā)生，手術(shù)時機的選擇尤為關(guān)鍵。本組發(fā)生感染的2例患者，均是在無規(guī)范控制感染的情況下實施手術(shù)的，其他患者術(shù)前常規(guī)使用抗生素及術(shù)后換藥1周，均未發(fā)生感染。對于術(shù)后肉芽復(fù)發(fā)的患者，在治療時發(fā)現(xiàn)，均由于甲旁皺襞形成的甲溝皮瓣部分翻出而引起，是因術(shù)后過早或過多行走所致，因此，建議術(shù)后2周內(nèi)盡量減少不必要的活動，而術(shù)后1個月后進行體育活動是非常必要的，尤其對于多側(cè)手術(shù)病例更是重要[22-23]。對于殘甲的發(fā)生，可能與早期手術(shù)方式有關(guān)。雖然未能徹底去除甲母基，但由于已經(jīng)切除了部分甲床，因此，將殘甲較深的拔除后，均未再次生長[3]。

總之，徹底地了解難治性甲溝炎的病因和局部解剖結(jié)構(gòu)，可以為甲溝炎的治療指明方向；規(guī)范手術(shù)治療和選擇合適的手術(shù)時機，可以大大減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；理論和實踐均證明，部分甲基甲床切除甲溝重建術(shù)，是治療難治性甲溝炎的理想手術(shù)方案。

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200336 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院 特診部整形美容科

朱 麟(1980-)，男，上海人，主治醫(yī)師，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.004

2015-01-28)