松葉消渴方合真武湯治療糖尿病腎病臨床觀察

鄭鎮(zhèn)雄 鄭元裕 林春光 姚 雄

廣東省汕頭市潮陽區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，廣東汕頭 515100

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是由于糖尿病糖代謝異常為主因所致的腎小球硬化并伴尿蛋白含量超過正常，稱為糖尿病腎病。他是糖尿病DM引起的嚴(yán)重和危害性最大的一種慢性并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭。而該病亦是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年來，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的迅速提高和人均壽命的延長，糖尿病的患病率也在不斷上升。如何有效的治療、預(yù)防DN已成為國內(nèi)外學(xué)者共同關(guān)注的焦點(diǎn)問題。目前西醫(yī)治療主要是應(yīng)用胰島素、ACEI類降血壓藥、β受體阻滯劑、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物以及復(fù)方α-酮酸片等藥物治療，當(dāng)大多西醫(yī)保守治療導(dǎo)致不良反應(yīng)較多或恢復(fù)時(shí)間較長[1]，松葉消渴方合真武湯治療糖尿病腎病具有不良反應(yīng)小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，本文回顧分析了126例糖尿病腎病患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年7月～2014年2月收治的126例糖尿病腎病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組63例，男20例，女23例，年齡33～73歲，平均54歲，予常規(guī)西醫(yī)治療。治療組63例，男21例，女22例，年齡31～74歲，平均56歲，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予以松葉消渴方合真武湯加減治療。兩組患者在性別、年齡、病程、等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）DN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Mogensen的分期標(biāo)準(zhǔn)[2]。T2DM患者，常規(guī)方法測量尿蛋白持續(xù)陽性或24h尿蛋白定量＞0.5g/24h.

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床指導(dǎo)原則》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡在30歲以下或75歲以上者；妊娠或哺乳期婦女。（2）同時(shí)患有其他疾病或合并癥者，如充血性心力衰竭、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、原發(fā)性高血壓或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病；近1個(gè)月內(nèi)糖尿病酮癥酸中毒及泌尿系統(tǒng)感染者。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者治療后均隨訪3個(gè)月，療效評(píng)定參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]，顯效：尿蛋白排泄率下降至正?；蛳陆?/2以上，血糖、糖化血紅蛋白下降1/3或恢復(fù)正常。24h尿蛋白定量下降1/2以上，腎功能正常。有效：臨床癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，尿蛋白排泄率、血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)24h尿蛋白定量較治療前下降不到1/2，腎功能指標(biāo)正常。無效：臨床癥狀未改善或惡化，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無變化或升高。

1.5 方法

選擇126例糖尿病腎病患者，隨機(jī)分為兩組（對(duì)照組和治療組各63例），對(duì)照組給予少糖、少動(dòng)物蛋白、控制血糖在7.0mmol/L、應(yīng)用卡托普利片（生中美上海施貴寶制藥有限公司，219263H08，12.5mg）口服，一次12.5mg，每日2～3次；美托洛 爾（AstraZeneca AB，J20100098，12.5mg）口 服，12.5mg/次，2/d；波立維（Sanofi Winthrop Industrie，02303018J，75mg）口服，75mg/次，1/d；辛伐他汀片（江蘇黃河藥業(yè)股份有限公司，H20067793，10mg）口服，10mg/次，1/d；復(fù)方α-酮酸片（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，00224H441，0.63g）口服，3次/d，一次4～8片等治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加以松葉消渴方合真武湯（松葉15g，黃芪 20g，茯苓 15g，白術(shù) 10g，山藥 20g，生地 15g，花粉 20g，元參 15g，蓮子須 30g，枸杞子 15g，菟絲子15g，葛根 15g，炮附子 6g，生姜 15g，白芍 10g，紅花6g，丹參15g）加減治療，1個(gè)月為1個(gè)療程，治療后隨訪3個(gè)月，定期測量尿蛋白、血肌酐、血糖等各項(xiàng)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理比較均采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

兩組患者治療后，對(duì)照組患者顯效43例，有效10例，無效10例；治療組顯效45例，有效15例，無效3例。治療組與對(duì)照組總有效率（包括顯效和有效）分別為95.1%和84.1%，總有效人數(shù)治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.608，P=0.0314）。見表 1。

表1 兩組患者治療前后總有效率比較[n（%）]

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，他是由于糖尿病患者高血糖而引發(fā)微血管并發(fā)癥，導(dǎo)致腎小球硬化癥。其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、水腫以及氮質(zhì)血癥。到目前為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏特效療法，而患者一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿則難以逆轉(zhuǎn)，呈進(jìn)行性發(fā)展直到腎功能衰竭。因此，對(duì)糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理和治療的研究倍受關(guān)注。

糖尿病性腎?。―N）的病因和發(fā)病機(jī)制是多因素的，各因素存在協(xié)同或交互作用。（1）遺傳與環(huán)境因素綜合作用；（2）代謝因素：高血糖是引起微血管病變的重要原因，其可導(dǎo)致腎臟肥大基底膜增厚，腎小球與腎小管間質(zhì)增生與纖維化等病理改變。在DN發(fā)生的過程中，血流動(dòng)力學(xué)異常起著關(guān)鍵的作用，DN的早期體現(xiàn)為腎體積增大，腎小球?yàn)V過率增加，呈高濾過狀態(tài)，以后逐漸出現(xiàn)間隙蛋白尿或微量白蛋白尿，在不加控制的情況下，隨著病程的延長出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球?yàn)V過率降低，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的腎功能病變，如果沒有及時(shí)治療或者進(jìn)行器官移植，極容易導(dǎo)致死亡。

祖國醫(yī)學(xué)并未出現(xiàn)“糖尿病腎病”病名，但從糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)來看，大致可以歸屬于“消渴”“尿濁”“水腫”“虛勞”以及“關(guān)格”等范疇。古代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)、治法、方藥以及預(yù)后都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并且做了詳細(xì)論述。如《靈樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”提出了五臟虛弱不足是本病發(fā)病的重要原因。《靈樞·本臟》篇：“腎脆則善病消癉易傷”“脾脆善病消癉”指出消渴與脾、腎之虛弱的關(guān)系密切。明·戴原禮《證治要訣》記載：“三消久而小便不臭，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也?！薄毒霸廊珪罚骸跋孪?，下焦病也，小便如膏如脂，面黑而焦，日漸消瘦，其病在腎，故又名腎消也?！敝赋隽讼什∪站每梢园l(fā)展為“尿濁”。如巢元方《諸病源候論》“消渴……其病變，或發(fā)為癰疽，或成水疾”?！妒?jì)總錄》中記載：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開合不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”。王燾《外臺(tái)秘要》所引甄立言《占今錄驗(yàn)方》指出“消渴，病有三：……渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也”。腎病實(shí)際上包括糖尿病腎病在內(nèi)的多種并發(fā)癥并存的情況。至于糖尿病腎病晚期腎功能衰竭甚至尿毒癥階段當(dāng)屬于“關(guān)格”范疇?！瓣P(guān)格”一詞首見《內(nèi)經(jīng)》，作為病名提出，則在《傷寒論·平脈法》：“關(guān)則不得小便，格則吐逆”。認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)生是由消渴遷延而致。究其病機(jī)，乃因燥熱陰虛日久耗氣而致氣陰兩虛，病情持續(xù)發(fā)展則陰損及陽可出現(xiàn)陰陽兩虛后期則出現(xiàn)陽衰濁毒瘀阻，且病變過程中又每多夾瘀[5]。脾腎兩虛為其本，瘀濁阻滯為其標(biāo)。屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

本觀察運(yùn)用松葉消渴方合真武湯加減治療糖尿病腎病，全方藥物組成：松葉15g，黃芪20g，茯苓15g，白術(shù) 10g，山藥 20g，生地 15g，花粉 20g，元參15g，蓮子須 30g，枸杞子 15g，菟絲子 15g，葛根 15g，炮附子 6g，生姜 15g，白芍 10g，紅花 6g，丹參 15g。松葉消渴方是自創(chuàng)方劑，具有健脾補(bǔ)虛，補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰清熱之效，能夠有效降低血糖，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的功效。真武湯出自《傷寒論》，具有溫陽利水的功效，主治脾腎陽虛，水氣內(nèi)停證。李時(shí)珍在《本草綱目》里說：“松葉，名為松毛，性溫苦，無毒，入肝、腎、肺、脾諸經(jīng)，治各臟腫毒，風(fēng)寒濕癥”。又說能夠治療腫皰，促進(jìn)毛發(fā)再生，強(qiáng)健肝、腎、心、脾、肺五臟，能夠充饑，延年益壽。松葉對(duì)DM有如下治療作用：（1）松葉可“安五臟”充實(shí)五臟精氣，守中補(bǔ)虛，還可清心火，補(bǔ)脾胃；（2）松葉活血化瘀，防治高血壓、中風(fēng)，還能明目；（3）松葉具有治療“風(fēng)濕痹癥”之功效，可用于防治糖尿病神經(jīng)病變，還可補(bǔ)充豐富的維生素；（4）松葉有祛風(fēng)燥濕止癢的功效，可用于治療DM所致非特異性皮膚病變。黃芪原作黃耆，《本草綱目》記載：“耆，長也，黃耆色黃，為補(bǔ)養(yǎng)之長，故名，今俗作黃芪”[6]。言其補(bǔ)氣之力宏。黃芪味甘，主歸脾、肺經(jīng)，既能健脾，又能益腎，可通血脈利水腫，兼愈消渴之能。現(xiàn)代藥理研究表明：黃芪多糖對(duì)血糖有雙向調(diào)節(jié)作用其注射液能顯著改善臨床糖尿病患者的血液流變學(xué)指標(biāo)。真武湯（茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子炮）出自《傷寒論》[7]，系張仲景針對(duì)少陰腎陽虧虛，氣不化水，水氣內(nèi)停而設(shè)，能壯腎中陽，具有溫陽利水的功效，有研究[8]表明：真武湯能夠調(diào)整實(shí)驗(yàn)大鼠的滲透壓調(diào)定點(diǎn)，減少ADH的分泌；促進(jìn)Na+、K+的排泄，使動(dòng)物體內(nèi)水液、電解質(zhì)含量保持在正常水平，拮抗外源性糖皮質(zhì)激素對(duì)動(dòng)物腎上腺皮質(zhì)分泌功能的抑制，促進(jìn)ALd分泌，發(fā)揮正?！氨ｂc排鉀”的作用。能夠通過興奮受抑HPA軸，增加機(jī)體有效循環(huán)血容量，促進(jìn)ANP分泌恢復(fù)至正常水平；明顯改善HCA腎陽虛大鼠的腎功能，改善腎小球?yàn)V過膜的通透性，促使代謝產(chǎn)物Cr、BUN的排出，減少血漿白蛋白的大量丟失，真武湯對(duì)于糖尿病腎病，在改善臨床癥狀、減少尿蛋白、改善腎功能、調(diào)控血糖、降低血脂、改善貧血、降低血壓等方面均有良好療效[9]。蓮子須入腎固精氣。生地、花粉、元參養(yǎng)陰清熱，退浮游之火，退上焦之虛火。菟絲子、枸杞子功能滋補(bǔ)肝腎，兩者均有降血糖作用[10-11]。山藥功能補(bǔ)氣益陰，既補(bǔ)脾肺腎之氣，又益脾肺腎之陰，兼能固腎。紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛，具有對(duì)心肌的保護(hù)作用、降血壓作用、抗凝血作用、抗氧化作用、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用以及免疫抑制等作用[12]；丹參入手足少陰、足厥陰經(jīng)，有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，清心除煩，養(yǎng)血安神之效。能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量，改善心肌缺血、梗塞和心臟功能，調(diào)節(jié)心律，并能擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)；能提高機(jī)體耐缺氧能力；有抗凝血，促進(jìn)纖溶，抑制血小板凝聚，抑制血栓形成的作用。葛根含有葛根總黃酮、葛根素等多種成分，具有明顯的擴(kuò)張冠狀血管、抗凝、抑制血小板聚集，對(duì)抗心肌缺血等作用[13]，同時(shí)具有降血糖、降血壓和降血脂作用，可用于防治糖尿病及其慢性并發(fā)癥[14]。 諸藥合用，共湊補(bǔ)益五臟，養(yǎng)陰補(bǔ)陽之效。具有調(diào)控血糖、改善微循環(huán)、減少尿蛋白、改善腎功能等功能，對(duì)治療糖尿病腎病有良好療效，具有較高臨床運(yùn)用價(jià)值。

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