盆底失弛緩型便秘的研究進(jìn)展

林國強(qiáng) 耿學(xué)斯

關(guān)鍵詞：盆底失弛緩；便秘：綜述中圖分類號(hào)：R256. 35

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007 - 2349（ 2015）01- 0073 - 02盆底失弛緩綜合征（pelvic floor dyssynergia，PFD）是盆底肌反射性或隨意性異常引起的一組癥候群[1]，其臨床特征表現(xiàn)為患者靜息時(shí)盆底肌呈持續(xù)收縮狀態(tài)，排便時(shí)盆底肌不僅不放松，反而收縮；肛直腸角不增大，反而縮小，因而導(dǎo)致排便困難[2]。目前認(rèn)為，該疾病為一組綜合癥候群，除了便秘癥狀外，還可能合并腸易激綜合征、排尿困難、肛門直腸痛、帕金森氏病等多種疾病?，F(xiàn)將近年來祖國醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)盆底失弛緩型便秘的病因病機(jī)、治療等方面進(jìn)行歸納、整理。綜述如下。1 病因1.1 祖國醫(yī)學(xué)對(duì)PFD的認(rèn)識(shí)PFD是兩醫(yī)學(xué)中的分類方法，在中醫(yī)史獻(xiàn)中仍屬于“便秘”范疇。便秘在古代有很多名稱，如便秘、大便難、大便不通、大便不利、大便閉塞、大便艱難、不得大便、不便、閉結(jié)、后不利、后閉，不得后、走哺、關(guān)格、大腸結(jié)、不得瀉等[3]?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為大小便的病變與腎的關(guān)系密切；《素問·五藏別論篇》：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，提示肛門功能與五臟關(guān)系密切，漢代張仲景《傷寒論·辨脈法》提出：“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名口陽結(jié)也”?！督饏T要略》提出“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之”。丁義江[4]認(rèn)為本病病位在大腸，與肺、脾、肝、腎均有關(guān)系。盆底失弛緩型便秘整個(gè)病理過程以氣虛為本，氣陰（津）兩傷貫穿始終，可挾濕、熱、瘀等邪實(shí)。周仲瑛[5]認(rèn)為便秘發(fā)病的原兇歸納起來有飲食不潔、情志失調(diào)、外邪犯胃、稟賦不足等，病機(jī)主要是熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司所致。1.2 西醫(yī)對(duì)PFD的認(rèn)識(shí) 研究表明[6-14]，影響盆底肌在排便過程中失協(xié)調(diào)的原兇可能有以下幾點(diǎn)：（1）盆底肌超負(fù)荷收縮?？沙霈F(xiàn)缺血性痙攣和Trp痙攣，造成陰部神經(jīng)受到牽拉、刺激和水腫。（2）炎癥反應(yīng)刺激。恥骨直腸肌周圍感染引起的炎癥刺激導(dǎo)致水腫、纖維化，甚至形成瘢痕，使恥骨直腸肌失去正常舒張功能。（3）精神心理障礙。精神心理障礙可致大腦興奮性增高，肌肉收縮反射環(huán)路失調(diào)，并可使肛管壓力升高，內(nèi)括約肌反射活動(dòng)增強(qiáng)，從而發(fā)生盆底失弛緩。（4）長(zhǎng)期使用瀉劑?？赡軐?dǎo)致盆底反射性松弛機(jī)制不穩(wěn)定，使直腸反射敏感性減弱，便意閾值提高，恥骨直腸肌和肛管內(nèi)外括約肌長(zhǎng)期處于收縮甚至痙攣狀態(tài)。（5）其他。對(duì)于功能性胃腸疾病，歲馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)在動(dòng)力異常的基礎(chǔ)上，關(guān)注了內(nèi)臟高敏感性的存在，以及腸神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的相互作用，此外提及了粘膜炎癥和免疫功能異常在功能性胃腸疾病中的相關(guān)作用。此外，PFD可能與長(zhǎng)期服用抗精神類藥物，或伴發(fā)神經(jīng)肌肉疾病，或痔術(shù)不當(dāng)有關(guān)，以及患者的文化程度、社會(huì)職業(yè)和智力水平相關(guān)，可能涉及盆底整體肌群（橫紋肌和平滑?。?、周圍神經(jīng)調(diào)節(jié)（骶副交感神經(jīng)、陰部神經(jīng)）、中楸神經(jīng)調(diào)節(jié)（中樞、脊髓及多發(fā)性神經(jīng)元損傷及外傷）、發(fā)育異常、心理及行為異常、腦一腸軸調(diào)節(jié)異常等多岡素有關(guān)2治療2.1 中醫(yī)中藥治療2.1.1 中藥治療中藥辨證論治治療便秘，有一定的效果，但起效時(shí)間較長(zhǎng)，且停藥后會(huì)m現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。鄭雪平等[15]認(rèn)為盆底失弛緩的病機(jī)關(guān)鍵是氣虛推動(dòng)無力，腸道干澀，腑氣不通，兇此治療應(yīng)補(bǔ)、潤(rùn)、通三法兼施。耿學(xué)斯[16]認(rèn)為便秘日久則正虛邪戀，纏綿不愈，最終必然引起腸道津液虧損，“無水行舟”；或氣虛無力推動(dòng)，大腸傳導(dǎo)失司，“無力行舟”，故善于運(yùn)用中藥湯劑辨證加減，同時(shí)輔以福松、太寧栓治療三聯(lián)方案，滋陰生津、行氣通便。2.1.2中醫(yī)特色治療近年國內(nèi)肛腸科醫(yī)生充分挖掘祖國醫(yī)學(xué)治療盆底失弛緩型便秘的特色療法，主要有以下幾種：（1）針灸。針灸能補(bǔ)能瀉，折強(qiáng)濟(jì)弱，具有雙向調(diào)節(jié)功能，三麗娟等[17]【通過臨床研究表明，深刺中髂、下髂穴對(duì)于盆底失弛緩型便秘的治療作用有效。高蕾[18]運(yùn)用瀉法針刺白環(huán)俞配合電針治療盆底失弛緩綜合征62例，方法安全可靠。（2）切開掛線術(shù)。丁義江[19]在掛線方式上主張，應(yīng)根據(jù)肛管直腸測(cè)壓及根據(jù)肛管直腸測(cè)壓、盆底肌電圖和排糞造影表現(xiàn)確定盆底失弛緩是以平滑肌還是橫紋肌為主，但其遠(yuǎn)期療效還有待研究和觀察。（3）其他。此外還有報(bào)導(dǎo)運(yùn)川穴位貼敷、推拿、電針等治療，均取得一定的療效。陳曦[20]報(bào)導(dǎo)一指禪推法配合長(zhǎng)強(qiáng)穴位貼敷治療盆底失弛緩綜合征63例，臨床上取得了一定療效。李紅波[21]。報(bào)導(dǎo)電針配合氣囊反饋療法治療痙攣性便秘38例，治愈率達(dá)73.7%。 2.2西醫(yī)治療 治療開始應(yīng)該注意解除患者的心理負(fù)擔(dān)，讓患者充分了解影響排便的因素，調(diào)節(jié)飲食及排便習(xí)慣?；颊呖稍诩倚信疟阏T導(dǎo)訓(xùn)練法治療[22]。對(duì)于盆底失弛緩所致便秘的西藥治療，主要是使用緩瀉劑、抗焦慮或抑郁藥等改善癥狀。然長(zhǎng)期使用瀉藥也是導(dǎo)致慢性便秘的一個(gè)原因。非藥物治療主要有如下幾點(diǎn)：（1）擴(kuò)肛。Maria[23]對(duì)13例恥骨“腸肌綜合征行擴(kuò)肛治療，患者自主排便次數(shù)增加，使用瀉藥的次數(shù)減少。（2）肉毒桿菌毒素A注射。Ron[24]報(bào)導(dǎo)注射肉毒毒素A治療25例盆底失弛緩型便秘患者，總體滿意度58.3%。王靜[25]對(duì)60例符合盆底失弛緩型便秘患者，在肌電圖引導(dǎo)下A型肉毒毒素注射治療，再配合盆底生物反饋訓(xùn)練、針灸、中藥治療，總體有效率在77%。（3）生物反饋治療。1974年Bleijenberg首次將生物反饋治療用于臨床。黃忠誠等[26]對(duì)44例盆底功能失調(diào)型便秘患者經(jīng)生物反饋治療后79. 6%患者癥狀好轉(zhuǎn)。徐靜芳[27]運(yùn)用生物反饋療法聯(lián)合熱水坐浴治療28例盆底失弛緩綜合征，總體有效率92.86%。（4）手術(shù)治療。目前國內(nèi)外無論采用哪種手術(shù)方法，療效不穩(wěn)定，且可引起肛管自控能力減弱。Wasserman[28]于1964年首先提出恥骨直腸肌綜合征的手術(shù)治療；20世紀(jì)90年代初國內(nèi)肛腸醫(yī)生紛紛開展手術(shù)，手術(shù)方法有閉孔內(nèi)肌自體移值術(shù)、骶尾人路恥骨直腸肌部分肌束切斷術(shù)、恥骨直腸肌部分切除術(shù)等二1990年喻德洪首先報(bào)告恥骨直腸綜合征的外科治療。李鎮(zhèn)”。報(bào)導(dǎo)運(yùn)用恥骨直腸肌部分切斷術(shù)治療34例盆底失弛緩綜合征，效果理想。（5）電刺激：經(jīng)顱微電流刺激是近年來引入中國的一項(xiàng)技術(shù)。Chiarioni[30]報(bào)導(dǎo)電刺激治療伴盆底肌痙攣的慢性特發(fā)性便秘30例，并隨訪一年，其中大約50%.患者癥狀明顯緩解。3展望本病可能涉及盆底整體肌群，可以從腦一腸軸調(diào)節(jié)異常等方面深入探討，尤其可能與精神因素密切相關(guān)，因而心理干預(yù)在盆底失弛緩綜合征中的治療中不容忽視。中醫(yī)方面可能與氣滯血瘀，氣機(jī)不暢，或久病體虛，氣虛血行不暢，不能濡養(yǎng)筋脈，導(dǎo)致的盆底失養(yǎng)，或情志不暢，久之致肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)所致。診斷上筆者認(rèn)為盆底失弛緩型便秘應(yīng)屬于功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中功能性排便障礙中的排便協(xié)同失調(diào)型（ Dyssynergic defecation），故診斷上可參照。在治療方面，應(yīng)采用綜合診斷思路和個(gè)性化治療方案。西醫(yī)治療方法大多存在一定的弊端，手術(shù)治療應(yīng)該慎重，相比之下中醫(yī)中藥效果明確，副作用小二中醫(yī)可遵循滋陰增液，行氣活血，調(diào)暢氣機(jī)，濡養(yǎng)筋脈的基礎(chǔ)上，隨證論治。生物反饋治療便秘療效是肯定的，可能是今后本病的主要治療手段之一，其療效的保證與患者的選擇、訓(xùn)練方案、治療師指導(dǎo)以及設(shè)備等因素密不可分。今后要多重視在中醫(yī)中藥、針灸、生物反饋、心理疏導(dǎo)等非手術(shù)療法的運(yùn)用研究，探索微創(chuàng)手術(shù)治療方法，進(jìn)一步提高對(duì)盆底失弛緩型便秘的療效。參考文獻(xiàn)：[1]. 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