大便失禁的治療現(xiàn)狀

李小嘉 郭修田

摘要：大便失禁是目前臨床常見且治療較棘手的盆底病變性綜合征，由多種因素致病，中醫(yī)藥治療對(duì)少數(shù)證型有效，癥情較輕者一般保守治療，治療無效或嚴(yán)重者大多采用手術(shù)療法，但臨床療效有限，還需配合飲食調(diào)理、功能鍛煉等。對(duì)本病進(jìn)一步的規(guī)范化診療，仍面臨一定挑戰(zhàn)?，F(xiàn)就目前常見治療方法做一簡(jiǎn)單陳述。

關(guān)鍵詞：大便失禁；治療；現(xiàn)狀

中圖分類號(hào)：R266

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007 - 2349（ 2015） 02 - 0070 - 031 定義及分型大便失禁（ faecal incontinence，F(xiàn)I）是指機(jī)體對(duì)直腸內(nèi)氣體、液態(tài)、固態(tài)等內(nèi)容物的蓄控能力減弱或喪失，導(dǎo)致大便次數(shù)增多，可伴有腹瀉等癥狀的臨床綜合征。發(fā)病至少持續(xù)4年，癥狀反復(fù)且不少于1月者方可確診。目前臨床分為三種類型，即被動(dòng)型一無意識(shí)的排出；急迫型一有便意感，但不能自主控制；漏糞一正常排便后仍有殘便，通常污染內(nèi)衣[1]；亦可分為完全性和不完全性，不完全性即偶發(fā)失禁，完全性即不受意識(shí)控制的、頻發(fā)且有規(guī)律的失禁[2]。臨床診斷除癥狀外，需結(jié)合直腸一肛門抑制反射、直腸順應(yīng)性等物理檢查，亦需借助內(nèi)鏡、測(cè)壓、造影、超聲等輔助檢查，評(píng)估括約肌、神經(jīng)等功能后進(jìn)一步確診。大多患者由于羞辱心理而較少或堅(jiān)持就診，嚴(yán)重危害其身心健康，甚則引發(fā)社會(huì)問題。2病因病機(jī)2.1 中醫(yī)學(xué)祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為大便失禁多責(zé)之脾腎虧虛。脾為后天之本、水谷運(yùn)化之源、主肌肉，脾虛則水谷運(yùn)化失司、升舉無力、肌肉失養(yǎng)而約束無權(quán)；腎為先天之本、主封藏、司二便，腎虛則藏泄失司；兩臟生理病理又相互影響，一臟致病，傷及另一臟，故各種原因?qū)е碌钠⒛I虛損（幼兒年老者、產(chǎn)婦、久病等）者，易患大便滑脫不固之癥。2.2西醫(yī)學(xué)大便節(jié)制主要由大便性狀、肛門直腸感覺和順應(yīng)性、肌肉功能、神經(jīng)系統(tǒng)等多種因素共同維護(hù)。若上述器質(zhì)性或功能性因素異常，則引起節(jié)制功能紊亂，造成大便失禁。如生理（年齡、性別、體殘等），遺傳、精神異常（肛門直腸畸形、多發(fā)性硬化癥、抑郁癥、糖尿病性神經(jīng)病），肌肉、神經(jīng)損傷（脊髓損傷、分娩、手術(shù)、放療），糞便成分異常（如腹瀉、炎癥腸疾病、便秘），生活條件（養(yǎng)老院、吸煙）[3-4]等皆可導(dǎo)致大便失禁。如隨著年齡增長(zhǎng)，括約肌增厚，血管減少，靜息壓、收縮壓、直腸順應(yīng)性及敏感性均降低，肛管容量較少；女性肛管較短，收縮壓較低，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦括約肌及盆底組織功能減弱，造成肛門直腸敏感性及容量閾值降低，皆引發(fā)本病[5]。研究發(fā)現(xiàn)外括約肌功能失調(diào)、內(nèi)括約肌損傷、肛瘺手術(shù)分別導(dǎo)致被動(dòng)型、急迫型大便失禁和漏糞[2]。3治療一般先行保守治療，降低或消除失禁風(fēng)險(xiǎn)，篩查高?；颊?，如訓(xùn)練排便習(xí)慣、飲食調(diào)節(jié)、用藥、生物反饋、輔助鍛煉等；若保守療法失敗或不適時(shí)，應(yīng)選用手術(shù)療法，如修補(bǔ)術(shù)、神經(jīng)刺激和造口術(shù)等。3.1保守治療3.1.1 中醫(yī)藥療法補(bǔ)脾益腎為中醫(yī)藥辨證論治治療大便欠禁的主要治則。臨床用藥顯示，運(yùn)用健脾益腎湯、補(bǔ)中益氣丸分別治療小兒、老年性大便失禁療效顯著[6-7]，兩方皆益氣升陷，賠補(bǔ)先、后天之本，共奏凋養(yǎng)脾腎、防滑固脫之功。此外，針刺作為一種輔助療法亦受臨床醫(yī)師親瞇；中、下髎穴分別對(duì)應(yīng)第3、4骶后孔，深刺兩穴能調(diào)節(jié)腰骶植物神經(jīng)功能，并配合膀胱經(jīng)脾、腎俞等穴溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，在降糖藥的基礎(chǔ)上治愈1例糖尿病脾腎陽(yáng)虛型大便失禁患者8。3.1.2生活調(diào)理認(rèn)真傾聽患者（尤其是兒童）日前病情及生活狀況，通過宣教、開導(dǎo)緩解患者焦慮等情緒，并建立信任的醫(yī)患關(guān)系，使患者積極配合并堅(jiān)持治療；肥胖患者提倡多運(yùn)動(dòng)鍛煉，多余的脂肪會(huì)增加腹壓壓迫直腸，減肥一方面降低腹壓，一方面通過運(yùn)動(dòng)意志力提高大便白控能力[9]；囑每日清洗肛周、保持皮膚干燥，以免腐蝕皮膚組織；多食粗纖維食物，改善胃腸功能、硬化大便[10]。生活調(diào)理為癥情較輕患者的首選療法。3.1.3藥物治療止瀉劑（如洛哌丁胺）能降低腸道急迫性、減少蠕動(dòng)、增加肛管靜息壓，主要用于女性或腸癌術(shù)后患者，5 HT3受體拮抗劑（阿洛司瓊等）抑制5HT3的興奮性，從而減緩結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)、降低內(nèi)臟高敏感性，減少大便次數(shù)。α-腎上腺能受體激動(dòng)劑調(diào)節(jié)內(nèi)括約肌、保持靜息壓恒定，治療括約肌低壓力性大便失禁.、抗膽堿能劑（阿米替林）療效亦肯定，在直腸機(jī)電檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)降低振幅及頻率，客觀說明了有效性[3]。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦患者，雌激素替代療法效果較為明顯[1]。3.1.4康復(fù)訓(xùn)練按容量耐受（最大容量每日溫水灌腸2次并盡量保持一段時(shí)間）、電刺激、會(huì)陰運(yùn)動(dòng)療法（選擇性訓(xùn)練提肛?。?、生物反饋的順行進(jìn)行一系列的康復(fù)訓(xùn)練，治療效果亦較為滿意[11]。同時(shí)，根據(jù)問卷調(diào)查來評(píng)估患者當(dāng)前病情及生活質(zhì)量，為康復(fù)治療提供一定參考和針對(duì)性，被越來越多的臨床醫(yī)師認(rèn)可[4]。3.1.5注射療法 內(nèi)括約肌或粘膜下注射被證實(shí)能增強(qiáng)肛門內(nèi)括約肌的收縮力；骶管注射納洛酮，興奮排便中樞及骶神經(jīng)、增加最大收縮壓，恢復(fù)自主排便，主要針對(duì)神經(jīng)源性大便失禁[2]。3.1.6生物反饋為不完全性大便失禁的首選療法，經(jīng)過門診專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)后，患者白行在家治療，治療后最大收縮壓升高、生活質(zhì)量和困窘心理改善明顯[13]；牛物反饋輔助盆底肌訓(xùn)練治療兒童肌源性大便失禁療效亦較好。生物反饋訓(xùn)練可喚醒損傷的盆底肌肉和神經(jīng)，從而降低直腸感覺閾值，以增強(qiáng)肛門外括約肌力量和彈性，進(jìn)一步改善控便功能[14]。3.2 手術(shù)療法 手術(shù)治療大便失禁的主要目的：降低發(fā)病率，縮短治愈時(shí)問。后續(xù)復(fù)發(fā)率或再次介入治療是手術(shù)治療長(zhǎng)效性的較為客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。3.2.1 順行灌腸 Malone順行灌腸對(duì)兒童先天性肛門閉鎖及脊髓拴系綜合征引起的頑同性大便失禁有較好的治療作用.該術(shù)式減輕結(jié)腸壓力，對(duì)機(jī)體損傷較小、并發(fā)癥少、患兒依從性好、生活質(zhì)量改善明顯，但目前國(guó)內(nèi)較少應(yīng)用，值得借鑒[15]。3.2.2肌肉移位術(shù)（括約肌成形） 股薄肌移位術(shù)旨往形成新的括約肌，由于隨意控制性差且長(zhǎng)期維持肌肉的收縮，陀弱，故近年設(shè)計(jì)出了動(dòng)力性股薄肌移位術(shù)（附加電-刺激），成功率較高，但易發(fā)生感染等并發(fā)癥，舊內(nèi)應(yīng)用還有待進(jìn)·步驗(yàn)證[4]。臀大肌瓣移位肛提肌加強(qiáng)術(shù)治療神經(jīng)源性大便失禁，小樣本報(bào)道療效較確切，主要通過兩側(cè)的臀大肌瓣對(duì)肛管的上提后拉作用，加強(qiáng)盆底功能，從解剖層面上減少排便次數(shù)[16]。3.2.3 人工肛門 治療括約肌嚴(yán)重?fù)p傷的重度患者，通過隧道將人工括約肌放置在原來的括約肌周圍并持續(xù)維持一定的壓力，植入成功者生活質(zhì)量明顯提高，但復(fù)發(fā)率較高、風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)于氣體性失禁者效果不佳[17]。3.2. 4結(jié)腸造口術(shù)、肛門封堵及栓劑 造口術(shù)針對(duì)所有治療無效或不適合患者，對(duì)脊髓損傷和長(zhǎng)期臥床的患者尤為適宜，但造口處控制力較差，常有糞便溢出，進(jìn)而引發(fā)肛周皮炎，并引起一定社會(huì)心理問題，為避免上述不足，研究出了一種定時(shí)開放的肛門封堵裝置，該裝置還用于封堵人工肛門造成的遺糞，但存在攜帶困難、操作繁瑣等缺陷[18]。目前臨床報(bào)道的栓劑療法是安裝于會(huì)陰部的一種感知裝置，神經(jīng)性病變者實(shí)用性較高，但一般患者無法長(zhǎng)時(shí)間忍受[19]而鮮有應(yīng)用。3.2.5肛門修補(bǔ)術(shù) 肛門括約肌修補(bǔ)術(shù)針對(duì)重度臨床癥狀和括約肌明顯損傷患者，有直接修補(bǔ)術(shù)、重疊術(shù)和折疊術(shù)三種方式；在括約肌兩端充分松解及肛直環(huán)完整的情況下，修補(bǔ)術(shù)及重疊術(shù)療效相當(dāng)；修補(bǔ)術(shù)長(zhǎng)期臨床療效欠佳，治療失敗后可考慮二次修補(bǔ)或其他治療手段。括約肌后修補(bǔ)術(shù)主要原理是減少肛直角的鈍性，故對(duì)括約肌無力而沒有器質(zhì)性缺損的患者有效，而對(duì)神經(jīng)源性或其體性大便失禁作用有限；全盆底修補(bǔ)術(shù)是將后修補(bǔ)術(shù)與肛提肌成形術(shù)相結(jié)合的術(shù)式，多用于產(chǎn)后患者，遠(yuǎn)期效果一般[20]。3.2.6射頻療法 對(duì)肛周4個(gè)象限每個(gè)行60秒射頻處理，內(nèi)括約肌缺陷者適宜，旨在通過射頻波加熱肌肉膠原纖維，拉緊括約肌，使其產(chǎn)生與完整括約肌相當(dāng)?shù)膲毫?。?yīng)用發(fā)現(xiàn)除少數(shù)患者有肛管出血及外陰腫脹外，并無其他明顯并發(fā)癥，但中短期療效較好，長(zhǎng)期效果欠佳，過半患者需要后續(xù)治療[21]3.2.7神經(jīng)刺激經(jīng)皮雙側(cè)股后神經(jīng)刺激是將電極墊貼于兩內(nèi)踝上下連續(xù)治療6周，后期控制排便習(xí)慣.目的在于刺激雙側(cè)神經(jīng)時(shí)，傳人通路增多，盆腔臟器、腸道下段感覺明顯，故明顯降低急迫或不自主性大便失禁者的排便頻率、提高生活質(zhì)量，本治療不僅簡(jiǎn)單易行，又能節(jié)約醫(yī)療資源[22]。而骶神經(jīng)刺激的目的在于，調(diào)節(jié)排便相關(guān)的括約肌和盆底的神經(jīng)反射，使異常的神經(jīng)反射重新到達(dá)平衡，并使得相關(guān)支配的組織器官的敏感性增強(qiáng)，控制排便功能障礙。故多用于陰部或腰骶部神經(jīng)損傷、產(chǎn)傷或會(huì)陰部撕裂傷等，然而疼痛、感染、便秘等并發(fā)癥不可小覷[23]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，借助小肛門鏡針刺山羊的骶神經(jīng)根，療效較為滿意，有學(xué)者推測(cè)可有望推廣至人類[24]。3.2.8 TOPAS系統(tǒng)即會(huì)陰部恥骨直腸肌懸吊法，在肛門下后方植入一聚丙烯網(wǎng)，兩側(cè)固定在大腿內(nèi)側(cè)的尿道水平面上，加強(qiáng)恥骨直腸肌懸吊作用，確保肛直角功能。美國(guó)一項(xiàng)多中心、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，植入該系統(tǒng)后，失禁頻率降低、Wexner評(píng)分總體升高、最大靜息壓和收縮壓均增大[5]。4面臨挑戰(zhàn)大便失禁目前缺乏規(guī)范化的治療，各種治療措施臨床療效并不明顯，尤其是失禁嚴(yán)重者。由于氣味特殊，易引起社會(huì)排斥，給患者心理造成負(fù)面影響，如羞辱感等消極心理使得患者很少主動(dòng)就診，且持續(xù)性治療較差。因此，臨床治療面臨較大挑戰(zhàn)。一方面，需借助其他學(xué)科多途徑治療，如心理輔導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、飲食調(diào)理、治療原發(fā)病、社會(huì)認(rèn)可等；另一方面，亦需臨床醫(yī)師熟練全面掌握盆底相關(guān)知識(shí)，生理解剖結(jié)構(gòu)、相關(guān)疾病鑒別、必要的輔助檢查等。除此之外，大便失禁的治療周期較長(zhǎng)、遠(yuǎn)期結(jié)果欠佳、醫(yī)療費(fèi)用較高，患者很難堅(jiān)持治療，需要社會(huì)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的支持鼓勵(lì)；同時(shí)，需要大量的實(shí)驗(yàn)及臨床研究嘗試不同治療方法的有效性，并進(jìn)行一定的創(chuàng)新，方可應(yīng)對(duì)多種失禁患者。總之，需要醫(yī)患雙方的共同努力才能開創(chuàng)新天地。5結(jié)語(yǔ)大便失禁治療的嚴(yán)峻性越來越受到醫(yī)患的關(guān)注，目前雖存有多種治療方式，但大多僅處于探索階段，且遠(yuǎn)期療效不佳，給患者及社會(huì)帶來一定的負(fù)擔(dān)。提高治愈率并規(guī)范一套合理的診療措施，還需面臨長(zhǎng)期考驗(yàn)。參考文獻(xiàn)：[1] Brijen JS， Sita C，Suzanne R.Fecal Incontinence in the Elderly：FAQ. 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