探討PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

張娟，張洪成

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省徐州市 221002)

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探討PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

張娟，張洪成*

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省徐州市 221002)

目的評價PDCA管理工具在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用效果和意義。方法運用PDCA循環(huán)法對全院進行醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理與控制。結(jié)果醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯著提高，醫(yī)療費用得到有效控制，醫(yī)務(wù)人員政策知曉率及患者滿意度顯著提高。結(jié)論運用PDCA循環(huán)法進行醫(yī)院醫(yī)保管理能顯著提高醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，并有效控制費用。

PDCA；醫(yī)療保險；醫(yī)院管理；醫(yī)療費用；醫(yī)保政策；患者滿意度

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.023

隨著我國醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險覆蓋面越來越大，各種新政策不斷出臺，導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)保管理上也面臨著諸多問題[1]，能否對醫(yī)療患者費用進行有效控制，并不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，直接影響醫(yī)院的未來和發(fā)展。美國管理學(xué)家戴明(W·EdwardsDeming)博士根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)出來的PDCA循環(huán)(戴明環(huán))，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系[2]。目前這種管理模式在醫(yī)院的各項質(zhì)量管理工作中得到廣泛應(yīng)用[3-4]，并取得顯著成績，為加強管理，提高醫(yī)保患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費用，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理實際情況，引進PDCA循環(huán)管理理念，并建立了基于PDCA循環(huán)的醫(yī)保管理模型，對于強化醫(yī)院內(nèi)部管理，解決醫(yī)保管理中的難點問題，促進醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)的實現(xiàn)具有積極作用。

1　PDCA的內(nèi)涵

PDCA循環(huán)又名戴明環(huán)，是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(行動)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理的，體現(xiàn)了科學(xué)認(rèn)識論的一種具體管理手段和一套科學(xué)的工作程序，是一種全面、有效、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作方法和質(zhì)量管理方法[5]，是一種永不停頓、周而復(fù)始、持續(xù)改進、階梯式上升的科學(xué)總結(jié)。借鑒近幾年國內(nèi)外在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理的成熟經(jīng)驗，并根據(jù)PDCA循環(huán)的自身特點，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實際情況，將科學(xué)管理的PDCA循環(huán)理論應(yīng)用到醫(yī)保管理的實際工作中，制定了PDCA循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理模型：P階段，分析管理中存在的問題，制定工作計劃；D階段，采取一定的措施保證計劃的執(zhí)行；C階段，檢查目標(biāo)的實現(xiàn)程度；A階段，總結(jié)本次工作并指出下一次工作，同時把A階段存在的問題轉(zhuǎn)入下一個周期，如此循環(huán)并呈螺旋式上升(見圖1)。

2　PDCA循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理模型實施

2.1計劃(Plan):合理設(shè)定計劃

根據(jù)PDCA循環(huán)計劃階段的任務(wù)、具體步驟，結(jié)合醫(yī)院實際情況，將計劃管理階段分為醫(yī)保管理現(xiàn)狀及存在問題分析、管理目標(biāo)確定、擬定措施、制定對策。

圖1　PDCA 循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理模型

2.1.1醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀及存在問題。徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院作為首批醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著徐州地區(qū)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療保障服務(wù)工作，在控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面取得一定成效。但在日常醫(yī)保管理工作中也存在一些不足之處：

(1)需進一步加強對醫(yī)療保險政策的宣傳。醫(yī)護人員對很多的醫(yī)療保險知識了解不夠，比如當(dāng)病人向其咨詢車禍、工傷、大型檢查、貴重藥品和材料是否可以報銷時，有相當(dāng)一部分醫(yī)護人員含糊其辭，影響醫(yī)院醫(yī)療保險管理的有效開展，出現(xiàn)了很多不必要的麻煩。

(2)對歷年醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保住院患者次均費用較高，遠(yuǎn)超醫(yī)保規(guī)定的定額指標(biāo)，同時次均住院費用增速較快，尤其是醫(yī)用材料費增幅較快。

(3)患者對醫(yī)保政策理解與醫(yī)保政策實際要求偏差大，不熟悉就醫(yī)和報銷流程，容易產(chǎn)生誤解和糾紛，給醫(yī)院造成不必要的麻煩。

(4)住院存在一些不規(guī)范的醫(yī)療行為，一是為參保病人使用自費項目無病人或其家屬簽字同意；二是違反醫(yī)保關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，如出院帶藥超量、不能夠因病施治、不能合理檢查及合理用藥。

2.1.2合理確定醫(yī)保管理目標(biāo)。根據(jù)徐州市醫(yī)保中心的要求，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保工作實際情況，制定適合的醫(yī)保管理目標(biāo)，具體包括醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳目標(biāo)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項規(guī)章制度目標(biāo)、醫(yī)?；颊咦≡嘿M用控制目標(biāo)。并組織召開醫(yī)保工作專題會，向各科室主任說明醫(yī)保實施目標(biāo)管理的目的，解釋醫(yī)院醫(yī)?？傮w目標(biāo)的內(nèi)容、理念及要求。

2.1.3擬定措施、制定對策。緊緊圍繞醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)與要求，擬定管理措施、制定對策，如建立醫(yī)保醫(yī)療費用控制體系，完善醫(yī)保管理信息平臺、費用實時監(jiān)控及日常監(jiān)督檢查等實施計劃和對策。

但事實上，外人并不覺得有這些問題。外人更多關(guān)注的是，你能夠給他們帶去什么。如果你是一個有價值的人，鼻子不好看又有什么關(guān)系呢？如果你毫無價值，鼻子再好看，別人也不會覺得美。

2.2執(zhí)行(Do) ：行動決定結(jié)果

2.2.1全方位加大醫(yī)保政策的宣傳力度。通過多種渠道加強對醫(yī)保政策的宣傳：

(1)印制徐州市醫(yī)保、農(nóng)保知識問答，并發(fā)放到科室，人手一本。內(nèi)容涵蓋各類醫(yī)保病人待遇，各類醫(yī)保患者入院、出院手續(xù)辦理流程，以及對醫(yī)保住院患者合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的有關(guān)要求等。

(2)定期進行醫(yī)保政策培訓(xùn)，并對培訓(xùn)人員進行醫(yī)保政策考試以了解醫(yī)保政策掌握情況。

(3)通過院報、院周會、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、飛信等方式公布最新醫(yī)保政策。

(4)及時向領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)院醫(yī)保管理中的重大問題，并通過院周會進行通報，提高全院職工對醫(yī)保問題的認(rèn)識。

2.2.2建立醫(yī)保辦—各科室主任—科室醫(yī)保信息員的內(nèi)部聯(lián)絡(luò)體系。為加強醫(yī)院醫(yī)保管理，為了給醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院建立了醫(yī)保辦—各科室主任—科室醫(yī)保信息員的內(nèi)部聯(lián)絡(luò)機制。并定期召開醫(yī)保信息員會議，布置醫(yī)保管理要求，聽取科室主任、醫(yī)保信息員意見與建議，集思廣益解決醫(yī)保管理中遇到的難題，并形成對醫(yī)保問題反饋、解決、再反饋的有效溝通聯(lián)絡(luò)體系。

2.2.3建立合理的醫(yī)保醫(yī)療費用控制體系。首先，加強醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，達到控制醫(yī)療費用目的，具體措施包括：

(1)實行定期醫(yī)保病歷檢查，每周(月)公布科室和醫(yī)師存在的問題，并與科室績效掛鉤；

(2)推行臨床路徑這一質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，通過標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療流程控制費用，減少無效支出；

(3)對于抗排異藥、抗腫瘤藥、免疫制劑和抗菌藥等高費用藥物及醫(yī)用耗材進行重點管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。其次，制定醫(yī)?？己朔桨?。根據(jù)“超支不補、節(jié)省獎勵”的原則，調(diào)整現(xiàn)行科室醫(yī)?？己朔桨?，并在考核體系中加大對藥品比例、耗材比例、工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)的權(quán)重。

2.2.4完善醫(yī)院醫(yī)保管理信息平臺。依托信息平臺，建立良好的醫(yī)療保險信息統(tǒng)計、反饋、控制平臺，加強對醫(yī)保患者醫(yī)療服務(wù)過程的管控。

(1)將復(fù)雜多變的醫(yī)療保險政策整合至醫(yī)生、護士工作站，便于醫(yī)護人員及時了解政策變化，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保的各項規(guī)定，并減輕熟記復(fù)雜多變的政策法規(guī)和管理制度的壓力；

(2)動態(tài)監(jiān)測醫(yī)保病人用藥、耗材等費用情況，并將各月各科室醫(yī)保出院人數(shù)、次均費用、藥占比、術(shù)前住院日、平均住院日、各科室的床位周轉(zhuǎn)率等重點指標(biāo)，通過院內(nèi)網(wǎng)及時反饋到科室；

(3)依托計算機信息統(tǒng)計功能，統(tǒng)計重復(fù)住院、檢查費用過高而藥品和治療費過低患者，根據(jù)統(tǒng)計情況篩檢是否分解住院或以體檢為目的不符合入院指征的住院患者；

(4)根據(jù)信息統(tǒng)計結(jié)果對醫(yī)保病人各項指標(biāo)運行情況綜合分析，并向科室提出建議，加強臨床醫(yī)療行為和醫(yī)保費用管理。

2.3檢查(Check) ：檢查評定結(jié)果

督促檢查是對計劃實施的一個評定，只有不斷地督促檢查，才能保證管理體系的行之有效。同樣在醫(yī)保管理的檢查階段，也要不斷地進行督促檢查。并制定醫(yī)保管理的績效評價標(biāo)準(zhǔn)，具體包括醫(yī)護人員醫(yī)保政策知曉情況、醫(yī)保醫(yī)療費用指標(biāo)控制情況、患者滿意度情況等。

2.3.1醫(yī)護人員醫(yī)保政策知曉情況。針對培訓(xùn)前后各抽取部分科室50名工作人員進行醫(yī)保知識的考試，結(jié)果培訓(xùn)前醫(yī)?？荚嚻骄譃?6分，培訓(xùn)后平均分為99分(P<0.001)。

2.3.2醫(yī)保住院患者滿意度情況。2012年下半年開始進行對醫(yī)保住院患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，了解醫(yī)保住院患者滿意度情況，調(diào)查發(fā)現(xiàn)PDCA循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理模型實施后，病人在住院期間可以較好地了解醫(yī)保政策及在醫(yī)院就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定，減少了在不同部門之間往返，醫(yī)保住院患者滿意度從2012年初的95.7%上升到98.5%(P<0.001)。同時醫(yī)務(wù)人員與患者之間的矛盾明確減少，患者的投訴情況也減少了，這充分表明PDCA模式在醫(yī)院醫(yī)保管理中具有積極作用。

2.3.3醫(yī)保醫(yī)療費用指標(biāo)情況。2012年引入PDCA循環(huán)的醫(yī)保管理模型后， 2013年職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均費用出現(xiàn)明顯下降(見圖2、圖3)。

圖2　2012-2014年職工醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M用情況

圖3　2012—2014居民醫(yī)保患者次均住院費用情況

2.4糾正處理(Action)：循環(huán)的始動力

對上述數(shù)據(jù)分析處理發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院次均費用指標(biāo)2013年度出現(xiàn)明顯下降。通過對住院費用構(gòu)成的進一步分析發(fā)現(xiàn)，藥品和醫(yī)用材料費用是醫(yī)保住院患者的主要費用構(gòu)成，其中耗材費用增長較快，除了一定的政策因素外，可能存在其他不合理因素，因此將耗材費用的控制作為下一循環(huán)要解決的工作重點。

3　效果與體會

在醫(yī)院醫(yī)保管理中使用PDCA循環(huán)，主要達到四個目的：一是保證醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)工作到位，使得一線的醫(yī)務(wù)人員和患者對醫(yī)保政策以及就醫(yī)流程有一定的了解，并保證所有的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定；二是明確目標(biāo)，通過對管理目標(biāo)的培訓(xùn)，讓所有的醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)保部門的目標(biāo)有一定的了解，將醫(yī)保管理工作變成醫(yī)院全體人員參與的行為，提高其控制行為，保證目標(biāo)的實現(xiàn)；三是將考核工作與績效工作結(jié)合起來，調(diào)動所有工作人員的積極性；四是使醫(yī)務(wù)人員和患者(家屬)有一個很好的溝通，提升就醫(yī)者對醫(yī)院的滿意程度，促進醫(yī)院的發(fā)展。隨著社會的發(fā)展，我國的各個領(lǐng)域都在進行變革，而引進先進的、科學(xué)的管理制度是醫(yī)院制度改革中的重要內(nèi)容。PDCA是一項能夠提升醫(yī)院管理水平和管理效率的質(zhì)量管理模式，對于保證醫(yī)院醫(yī)保工作的高效率進行具有重要作用，值得在醫(yī)院醫(yī)保工作中大力推廣。

[1]孫俊如，鄭丹桂，蔡月桃，等.定點醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作的難點及建議[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2013,11(6):64-65.

[2]闞全程.PDCA循環(huán)在醫(yī)院戰(zhàn)略管理中的運用[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(8):47-49.

[3]蒲皆秀,王長青.PDCA循環(huán)在醫(yī)院人力資源管理中的運用[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(8):1221-1223.

[4]畢玉田,藺武軍,程曉斌,等.戴明循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)療投訴管控中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(2):115-117.

[5]邵立新，俞珍.PDCA循環(huán)管理法在門診質(zhì)量管理中的應(yīng)用研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(12):77.

修回日期：2015-06-07

(編輯曹曉蕓)

ApplicationofPDCACycleinMedicalInsuranceManagementofHospitals

ZHANGJuan,ZHANGHong-cheng

(TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou,Jiangsu221002,China)

Objective：ToevaluatetheutilizingsignificanceandeffectofPDCAmanagementtoolinthehospitalmedicalinsurancemanagement.Method:ManagementandcontrolovermedicalservicequalitycoveredinmedicalinsurancewithPDCAispracticedinthewholehospital.Result:Medicalservicequalitycoveredinmedicalinsurancewassignificantlyimproved;medicalexpensesgoteffectivecontrol,whilemedicalworkers’policyawarenessandpatients’satisfactionincreaseddramatically.Conclusion:MedicalservicequalityandefficiencycoveredinmedicalinsurancecanbegreatlyimprovedandtheexpensesbeeffectivelycontrolledwithPDCAmanagementinhospitals.

PDCA;medicalinsurance;hospitalmanagement;medicalexpense;medicalinsurancepolicy;patients’satisfaction

2015-05-22

R197A

1672-4232(2015)04-0069-03

張洪成(1977-)，男，碩士，副研究員；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。