20例兒童腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)麻醉管理分析

王建設(shè)，張錫鳳，趙龍德

·論著·

20例兒童腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)麻醉管理分析

王建設(shè)，張錫鳳，趙龍德

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

目的總結(jié)兒童腹腔鏡先天性膽總管囊腫根治術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)，探討長(zhǎng)時(shí)間氣腹的安全性風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)對(duì)措施。方法擇期行腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)患兒20例，年齡2～6歲，ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚2.50 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。維持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.5μg/（kg·min）及順式阿曲庫(kù)銨1.0μg/（kg·min），七氟醚0.5%～1.0%吸入。記錄氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后1 h（T2）、氣腹后3 h（T3）和術(shù)畢（T4）等時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）與氣道阻力（Paw）值的變化，并監(jiān)測(cè)血糖和體溫。結(jié)果與T0比較，T1～T3時(shí)患兒的PETCO2、PaCO2及Paw明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HR在T1～T3時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。pH值逐漸下降，T3時(shí)點(diǎn)下降最明顯（P＜0.05），血糖逐漸升高，與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論兒童腹腔鏡先天性膽總管囊腫根治術(shù)麻醉中需適當(dāng)加深麻醉和過(guò)度通氣，結(jié)合血?dú)?，調(diào)整呼吸參數(shù)及水電解質(zhì)平衡，避免高碳酸血癥。靜吸復(fù)合麻醉能很好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，恢復(fù)迅速安全，可大大降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

腹腔鏡；兒童；先天性膽總管囊腫

先天性膽總管囊腫（congenital choledochal cyst）是一種先天性膽管發(fā)育異常的外科疾病，多見于兒童，在嬰幼兒及童年時(shí)期發(fā)現(xiàn)者約占2/3，成人相對(duì)少見，外科手術(shù)是唯一的治療方法。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)期短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到了廣泛開展［1-2］。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，該手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，由于兒童特殊的生理因素，長(zhǎng)時(shí)間氣腹的麻醉處理有一定的難度。本研究選擇腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)病例，探討長(zhǎng)時(shí)間氣腹的麻醉管理注意點(diǎn)，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2008年10月-2014年10月?lián)衿谛懈骨荤R行先天性膽總管囊腫根治術(shù)患兒20例。其中，男8例，女12例；年齡2～6歲，體重12～20 kg，ASA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)，術(shù)前腹部B超、CT或MRI檢查均提示膽總管囊腫，肝功能轉(zhuǎn)氨酶有不同程度升高。排除合并先天性心臟病、血液病、肺部及胸壁疾患、腦損傷、腸梗阻及脊柱畸形、腹內(nèi)巨大惡性腫瘤等患兒。術(shù)前通過(guò)臨床研究倫理委員會(huì)審查，并與患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。

1.2麻醉管理

嚴(yán)格執(zhí)行常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，苯巴比妥鈉5.00 mg/kg。入室后接Philips MP50監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）和呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚2.50 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，氣管插管，持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，定時(shí)血?dú)夥治?，術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.5μg/（kg·min）和順式阿曲庫(kù)銨1.0μg/（kg·min），同時(shí)輔以吸入七氟醚0.5%～1.0%。所有患兒均采用二氧化碳CO2氣腹，氣腹壓力以良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)，控制在8～12 mmHg。術(shù)中行機(jī)械通氣，初始采用容量控制模式，VT=6～8 ml/kg，通氣頻率為20～24次/min，氣腹后據(jù)PETCO2、Paw及血?dú)夥治稣{(diào)整潮氣量及呼吸頻率，使PETCO2盡量保持在正常范圍內(nèi)。術(shù)中注意保溫。手術(shù)結(jié)束前40 min停用順式阿曲庫(kù)銨，術(shù)畢前10 min，給予患兒芬太尼1μg/kg，手術(shù)結(jié)束時(shí)停所有的麻醉藥物。術(shù)中不再輸入含糖液體。術(shù)畢送麻醉蘇醒室，蘇醒期間不用拮抗藥物，待自主呼吸恢復(fù)良好時(shí)，自主呼吸空氣SpO2＞94%時(shí)拔出氣管導(dǎo)管?；純禾K醒評(píng)估≥5分后，送回病房。術(shù)后隨訪24 h。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

分別在氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后1 h（T2）、氣腹后3 h（T3）和術(shù)畢（T4）等時(shí)點(diǎn)，記錄HR、MAP、SpO2、PaCO2、PETCO2、Paw、血糖和體溫，并在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｓ涗浶g(shù)前以及術(shù)后第3天的患兒肝功能檢查指標(biāo)。同時(shí)，記錄患兒術(shù)中輸血及拔出氣管導(dǎo)管情況，以及患兒在蘇醒中有無(wú)出現(xiàn)惡心、嘔吐、譫妄、煩躁和蘇醒延遲等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)值比較采用方差分析，P＜0.05表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料

患兒的性別、年齡、體重、氣腹及拔管時(shí)間、輸血情況等一般臨床資料列于表1。

2.2患兒氣腹前后不同時(shí)間點(diǎn)生命體征與血?dú)夥治鲎兓?/p>

與氣腹前（T0）比較，心率在T1～T3時(shí)升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PETCO2、PaCO2和Paw 在T1～T3時(shí)升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。pH值逐漸下降，T3時(shí)點(diǎn)下降最明顯（P＜0.05）；血糖逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；電解質(zhì)較前無(wú)明顯變化；體溫有輕度變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3患兒術(shù)前與術(shù)后肝功能指標(biāo)的變化

與術(shù)前相比，患兒術(shù)后第3天的血生化顯示，谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素等水平均明顯降低（P＜0.05），說(shuō)明肝功能有明顯好轉(zhuǎn)。見表3。

2.4術(shù)后恢復(fù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后順利拔除氣管導(dǎo)管，未見拔管時(shí)嗆咳、痙攣等。蘇醒過(guò)程中有1例出現(xiàn)嘔吐，2例出現(xiàn)哭鬧、煩躁，無(wú)蘇醒延遲現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后24 h內(nèi)隨訪未見有特殊。術(shù)后平均住院時(shí)間為（7.6±3.2）d。

表1　患兒一般臨床資料

表2　患兒氣腹前后不同時(shí)間點(diǎn)生命體征與血?dú)夥治鲎兓?（n=20）

表2　患兒氣腹前后不同時(shí)間點(diǎn)生命體征與血?dú)夥治鲎兓?（n=20）

注：?與T0相比，P＜0.05

指標(biāo)　氣腹前（T0）　氣腹后30 min（T1）　氣腹后1 h（T2）　氣腹后3 h（T3）　術(shù)畢（T4）HR/（次/min）　110.00±10.00　135.00±16.00?　140.00±11.00?　136.00±18.00?　116.00±12.00 MAP/mmHg　64.50±4.30　61.50±3.80　62.10±4.20　60.80±3.20　63.80±3.70 Paw/cmH2O　12.10±1.80　18.10±2.10?　20.00±3.00?　21.20±2.50?　14.20±1.60 PETCO2/mmHg　35.30±2.30　42.10±1.90?　43.50±2.30?　45.40±2.00?　40.10±1.50?PaCO2/mmHg　36.50±1.90　44.20±2.00?　46.60±2.60?　49.20±2.40?　42.30±1.90?pH值　7.37±0.08　7.36±0.06　7.31±0.08?　7.30±0.11?　7.35±0.15 K+/（mmol/L）　4.02±0.11　4.01±0.18　4.15±0.21　4.23±0.16　4.12±0.12 Na+/（mmol/L）　140.30±1.80　142.10±2.10　143.20±1.80　141.20±2.50　139.60±2.40血糖/（mmol/L）　5.22±1.21　6.23±2.23?　8.56±2.40?　10.71±2.20?　8.12±2.11?T/℃　37.00±0.20　36.80±0.10　36.60±0.20　36.50±0.30　36.40±0.20

表3　患兒術(shù)前與術(shù)后肝功能指標(biāo)的變化 （n=20）

表3　患兒術(shù)前與術(shù)后肝功能指標(biāo)的變化 （n=20）

注：?與術(shù)前相比，P＜0.05

時(shí)間　谷草轉(zhuǎn)氨酶/（u/L）　谷丙轉(zhuǎn)氨酶/（u/L）　總膽紅素/（μmol/L）　直接膽紅素/（μmol/L）　間接膽紅素/（μmol/L）術(shù)前　87.67±23.56　78.65±27.11　32.26±6.79　10.56±2.31　25.70±6.91術(shù)后　47.57±11.56?　49.57±12.33?　22.17±4.93?　6.01±1.89?　16.16±4.32?

3　討論

兒童腹腔鏡手術(shù)尤其是長(zhǎng)時(shí)間氣腹的麻醉處理有一定的難度，多由于CO2氣腹建立后腹內(nèi)壓增高對(duì)呼吸循環(huán)的影響，同時(shí)還與患兒的體位［3］、手術(shù)時(shí)間、注氣速率、注氣容量、年齡和心血管的狀態(tài)有關(guān)，也增加了術(shù)后惡心嘔吐及肺不張等并發(fā)癥的可能［4］。

本研究在氣腹后，雖然加強(qiáng)了肺通氣，但PETCO2和PaCO2均升高，且表現(xiàn)出良好的相關(guān)性，氣道壓也隨之上升，這與兒童胸腔容積縮小，呼吸順應(yīng)性下降，功能殘氣量減少，氣道壓升高有關(guān)，年齡越小者影響越大。Pa-ETCO2差值增大，可能與術(shù)中體位變化、蓄積的CO2吸收及通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。提示術(shù)中不能完全依賴PETCO2來(lái)決定分鐘通氣量，應(yīng)保證呼吸道通暢，同時(shí)結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。有報(bào)道認(rèn)為［5］過(guò)度通氣有利于控制腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對(duì)PETCO2及動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?，可以提高PaO2。

由于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、液體輸入及大量CO2氣體注入腹腔，患兒體溫出現(xiàn)了輕微下降，由于采取了保溫措施，術(shù)中變化不大，但低體溫會(huì)加重呼吸抑制，導(dǎo)致蘇醒延遲，應(yīng)注意保護(hù)。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間氣腹易引起酸中毒及伴隨的電解質(zhì)變化，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以相應(yīng)的處理，保證內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。

丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷等都是兒童麻醉常用的藥物。丙泊酚和阿片類藥物在鎮(zhèn)靜催眠和抗傷害性刺激方面有協(xié)同作用。瑞芬太尼起效迅速，經(jīng)血液和組織酯酶迅速水解，體重和肝腎功能對(duì)瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)影響［6］，即使長(zhǎng)時(shí)間、大劑量輸注，也能迅速清除，極少蓄積。七氟烷刺激性小、麻醉效能高、恢復(fù)快，不良反應(yīng)相對(duì)其他吸入麻醉藥小。本研究應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，同時(shí)輔以七氟烷吸入靜吸復(fù)合的麻醉方法，充分發(fā)揮藥物的優(yōu)點(diǎn)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，麻醉恢復(fù)迅速安全，大大降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率［7-8］。同時(shí)也說(shuō)明合理的靜吸復(fù)合全麻用于小兒長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉也可以較快且良好的蘇醒。

在此類手術(shù)麻醉處理上需注意合理補(bǔ)充液體，適當(dāng)加深麻醉和過(guò)度通氣，結(jié)合血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸參數(shù)和水電解質(zhì)平衡。靜吸復(fù)合麻醉能很好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，麻醉恢復(fù)更為迅速安全，是一種安全的麻醉管理方法。

［1］GANDER JW，COELES RA，GROSS ER，et al.Laparoscopic excision of choledochal cysts with total intracorporeal reconstruction［J］.Laparoendosc Adv Sure Tech A，2010，20（10）:877-881.

［2］康建省，喬占英，候森林，等.腹腔鏡下膽總管囊腫根治切除及膽道重建術(shù)［J］.中華腔鏡外科雜志:電子版，2010，3（4）:328-331.

［3］陳茜，丁芳，陳永權(quán).不同腹腔鏡手術(shù)二氧化碳?xì)飧箤?duì)患者呼吸動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（4）:325-355.

［4］王英偉，連慶泉.小兒麻醉學(xué)進(jìn)展［M］.上海:世界圖書出版公司，2011:315.

［5］王純輝，李元海，徐志榮，等.過(guò)度通氣對(duì)腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹前后PETCO2及動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，37（4）: 309-310.

［6］張馬忠，張曉怡，王珊娟，等.靶控輸注丙泊酚時(shí)的瑞芬太尼群體藥代動(dòng)力學(xué)［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（9）:837-840.

［7］向勇，向德均，龔進(jìn).瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚與芬太尼復(fù)合丙泊酚用于短時(shí)腹腔鏡手術(shù)麻醉的比較［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（5）:2390-2392.

［8］張溪英，盧小燕，顏璐璐.新生兒腹腔鏡手術(shù)的圍麻醉期管理［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（3）:234-236.

（吳靜編輯）

Analysis of anesthesia management in laparoscopic radical resection surgery for congenital choledochal cyst in children （20 cases）

Jian-she WANG，Xi-feng ZHANG，Long-de ZHAO
（Department of Anesthesiology，Nanjing Children's Hospital affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu 210008，P.R.China）

【Objective】To analyze and summarize the management of pediatric choledochal cyst laparoscopic radical anesthesia，and explore risk prevention and countermeasures of long time pneumoperitoneum.【Methods】Twenty patients，aged 2 to 6 years，scheduled for surgery of laparoscopic radical resection with congenital choledochal cyst under general anesthesia were enrolled，ASAⅡ～Ⅲ.Anesthesia was induced with midazolam 0.05 mg/ kg，fentanyl 2 μg/kg，Propofol 2.00 mg/kg and Cisatracurium 0.15 mg/kg，with infusion of Propofol 4～6 mg/（kg·h），Remifentanil 0.2～0.5 μg/（kg·min）and Cisatracurium 1.0 μg/（kg·min）for anesthesia maintenance，inhalation of Sevoflurane 0.5%～1.0%.Parameters MAP，HR，SPO2，PETCO2and Paw were measured and analyzed statistically perioperatively，meanwhile observing arterial blood gas，blood sugar and temperature（T）at different time points：before pneumoperitoneum（T0），30 min（T1），1 h（T2），3 h（T3）after pneumoperitoneum and end of surgery（T4）.【Results】The value of PETCO2、PaCO2and Paw were significantly increased at T1～T3points，significant differences compared with T0（P＜0.05）.HR increased significantly at T1～T3 points（P＜0.05）.The value of pH decreased，T3point had the greatest reduction（P＜0.05）.The increased blood sugar also had differences（P＜0.05）.【Conclusion】Appropriate deepen anesthesia and hyperventilation，combined with blood gas，adjust breath parameters and water and electrolyte balance，avoid hypercapnia are very important during the anesthesia treatment.Propofol and Remifentanilcombined with Sevoflurane can maintain the stability of hemodynamics，more rapid recovery from anesthesia safety and greatly reduce the incidence of postoperative adverse reactions.

laparoscopic；children；congenital choledochal cyst

R614；R614.27

A

1007-1989（2015）10-1039-04

2015-01-06

趙龍德，Tel：15850512162