經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)聯(lián)合膀胱小切口與經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)治療高危大體積前列腺增生的比較研究

李樹人，鄭鳴，蔣慶祥，張磊，何堅(jiān)

·論著·

經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)聯(lián)合膀胱小切口與經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)治療高危
大體積前列腺增生的比較研究

李樹人，鄭鳴，蔣慶祥，張磊，何堅(jiān)

（南華大學(xué)附屬湘潭醫(yī)院 泌尿外科，湖南 湘潭 411101）

目的比較經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（Holep）聯(lián)合膀胱小切口與經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)（PKERP）兩種方法治療高危大體積良性前列腺增生（BPH）的安全性及有效性。方法分析Holep聯(lián)合膀胱小切口治療高危大體積BPH患者110例與采用PKERP術(shù)治療高危大體積BPH患者108例臨床資料，對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、電切綜合征（TURS）、術(shù)后沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）和生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評(píng)分、最大尿流率（Qmax）、膀胱殘余尿量（PVR）、術(shù)后尿道狹窄和尿路刺激癥進(jìn)行比較。結(jié)果兩組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后IPSS、QOL、Qmax、PVR與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量Holep組明顯小于PKERP組，術(shù)后沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、TURS、尿道狹窄和尿路刺激征兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論Holep聯(lián)合膀胱小切口與PKERP均是高危大體積良性前列腺增生的有效手術(shù)方法，但Holep聯(lián)合膀胱小切口術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于高危大體積BPH患者安全性更高。

前列腺增生；前列腺鈥激光剜除；膀胱小切口；前列腺等離子剜除

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）主要為前列腺間質(zhì)和腺體增生，可導(dǎo)致排尿障礙，嚴(yán)重影響老年男性生活質(zhì)量［1］，既往經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection prostate，TURP）是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要適用于前列腺體積＜80 ml的患者［2］，而對(duì)于前列腺體積＞80ml的BPH患者TURP存在諸多并發(fā)癥，如出血、電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）等。尤其是高危大體積的BPH患者，術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)更大。收集2009年6月-2013年3月在本科采用經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（holmium laser enuclration of pratate，Holep）聯(lián)合膀胱小切口與經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)（transurethral bipolar plasmalcinetic enucleation and resection of prostate，PKERP）治療BPH患者共218例，均取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2009年6月-2013年3月本院泌尿外科收治并能術(shù)后至少隨訪3個(gè)月的BPH患者；②經(jīng)直腸前列腺彩超示前列腺體積＞80 ml者；③術(shù)前前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）＜4 ng/ml，或PSA＞4 ng/ml，經(jīng)術(shù)前前列腺穿刺活檢證實(shí)為良性前列腺增生者；④存在明顯下尿路梗阻癥狀；⑤存在明顯手術(shù)高危因素BPH患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已診斷為前列腺癌患者；②伴有急性尿路感染患者；③膀胱容量＜50 ml者；④神經(jīng)源性膀胱患者。

1.2病例分組和臨床資料

按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，入選病例共218例。隨機(jī)采取Holep聯(lián)合膀胱小切口組（A組）和PKERP （B組）。A組共110例，平均年齡（73.9±8.1）歲，前列腺體積（92.6±8.6）ml，合并膀胱結(jié)石13例。其中，心功能不全者48例，高血壓病者38例，慢性阻塞性肺氣腫36例，腎功能不全28例，腦血管意外者6例，2型糖尿病22例，29例合并以上兩種或兩種以上疾病。B組共108例，平均年齡（74.1±7.8）歲，前列腺體積（93.8±9.1）ml，合并膀胱結(jié)石14例。其中，心功能不全者40例，高血壓病者36例，慢性阻塞性肺氣腫38例，腎功能不全20例，腦血管意外者7例，2型糖尿病19例，30例合并以上兩種或兩種以上疾病。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，完善動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢測(cè)、心臟彩超和糖耐量實(shí)驗(yàn)等，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下完成：①心功能維持在Ⅱ～Ⅲ級(jí)，個(gè)別為Ⅳ級(jí)；②血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，有陳舊性腦梗死病史或不能耐受血壓過低而出現(xiàn)不適患者可適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn)；③肺功能：治療后患者無發(fā)熱，無明顯咳痰，胸悶，氣促等，聽診肺部無啰音，參照《COPD診治指南（2007年修訂版）》，患者肺功能應(yīng)控制在Ⅱ級(jí)以下；④腎功能：解除病因，恢復(fù)腎功能，如有必要可行血液透析，待腎功能改善后再行手術(shù)；⑤糖尿病患者：空腹血糖應(yīng)控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L；⑥充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，取得患者及家屬同意并簽字。

1.4手術(shù)方法

1.4.1A組均取連硬外麻，截石位，使用美國(guó)科以人Versa Pulse Select鈥激光機(jī)，尿道置入F26德國(guó)STORZ內(nèi)窺鏡，鈥激光光纖550μm，外置F5輸尿管導(dǎo)管，以生理鹽水為灌注液，激光輸出能量為1.9 J，頻率為48～53 Hz，近端以輸尿管口為標(biāo)志，遠(yuǎn)端以精阜為標(biāo)志，自膀胱頸部5點(diǎn)和7點(diǎn)處從頸部向精阜近端切割兩條溝，深達(dá)被膜，隨后橫向切割連接兩溝，從外向內(nèi)沿外科包膜剜除前列腺中葉推入膀胱，隨后在頸部12點(diǎn)處切一條溝至外科被膜，從5點(diǎn)及7點(diǎn)已分離的層面向左和向右旋轉(zhuǎn)，弧形切割左、右葉，推入膀胱，留置F22三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱，隨后改為仰臥位，恥骨上縱切口，長(zhǎng)約3～4 cm，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌和錐狀肌，推開腹膜返折，為迅速找到膀胱，推開腹膜返折前適當(dāng)充盈膀胱，切開膀胱壁，長(zhǎng)度約2 cm，吸盡液體，取石鉗取出膀胱結(jié)石及被剜除的前列腺組織，2-0可吸收線縫合膀胱壁。

1.4.2B組采用德國(guó)Storze雙極等離子電切鏡，鏡鞘F26，連硬外麻，生理鹽水連續(xù)沖洗，壓力60～70 mmH2O，電切功率為280 W，電凝功率為80 W。電切環(huán)在精阜近端找到外科包膜平面，鏡鞘結(jié)合電切環(huán)鈍性加銳性逆行將中葉腺體向膀胱頸部方向剝離，同樣方法依次將左、右側(cè)葉腺體快速逆行剜除到膀胱頸部，保留5和7兩點(diǎn)附近腺體與膀胱頸口相連，最后于剜除腺體12點(diǎn)方向快速將無血腺體完整切除，保留完整的膀胱頸口及精阜部尿道外括約肌，ELLIK泵抽吸出切除腺體，保留F22三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱。

1.5觀察指標(biāo)

分別記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量 ［采用Desmonol比色法；術(shù)中出血量（L）=沖洗液用量（L）×術(shù)后沖洗液總血紅蛋白濃度/術(shù)前血紅蛋白濃度］［3］、切除組織重量、術(shù)后并發(fā)癥、留置導(dǎo)尿管及術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量指數(shù)（quality of life，QOL）評(píng)分、膀胱殘余尿量（post void residua，PVR）和最大尿流率（maximun flow rate，Qmax）等指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)前和術(shù)后相關(guān)資料比較

兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、前列腺體積以及術(shù)前QOL評(píng)分、IPSS評(píng)分、Qmax和PVR均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組隨訪的QOL評(píng)分、IPSS評(píng)分、Qmax和PVR與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1和2。

表1　兩組術(shù)前一般資料比較 （）

表1　兩組術(shù)前一般資料比較 （）

組別　年齡/歲　術(shù)前IPSS評(píng)分/分　術(shù)前QOL評(píng)分/分　術(shù)前Qmax/（ml/s）　術(shù)前PVR/ml A組　73.90±8.10　25.60±1.60　6.10±0.80　5.40±1.00　122.20±45.40 B組　74.10±7.80　25.70±1.50　6.10±0.70　5.50±1.00　128.90±46.20 t值　0.23　-0.58　0.16　-0.89　-1.07 P值　0.819　0.560　0.869　0.347　0.284體質(zhì)指數(shù)/（kg/m2）　前列腺體積/ml 26.20±4.40　92.60±8.60 25.90±5.30　93.80±9.10 0.36　-1.06 0.719　0.290

表2　兩組術(shù)前和術(shù)后下尿路癥狀改善比較 （）

表2　兩組術(shù)前和術(shù)后下尿路癥狀改善比較 （）

組別　IPSS/分　PVR/ml　Qmax/（ml/s）　QOL/分A組（n=110）術(shù)前　25.60±1.60122.20±45.405.40±1.00　6.10±0.80術(shù)后　8.840±1.50 36.50±10.90 17.30±2.60　2.50±0.80 t值　83.62　22.06　-43.57　33.29 P值　0.000　0.000　0.000　0.000 B組（n=108）術(shù)前　25.70±1.50128.90±46.205.50±1.00　6.10±0.70術(shù)后　9.70±1.50　35.50±10.50 17.30±2.40　2.50±0.70 t值　78.51　21.01　-49.06　36.90 P值　0.000　0.000　0.000　0.000

2.2兩組術(shù)前和術(shù)后療效及并發(fā)癥比較

手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量Holep組明顯小于PKERP組（P＜0.05），術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3隨訪情況

本組病例隨訪3個(gè)月～3年，平均40個(gè)月，Holep組術(shù)后繼發(fā)出血5例，尿路刺激征3例，尿道狹窄2例，PKERP組術(shù)后繼發(fā)出血4例，尿路刺激癥3例，尿道狹窄1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均未發(fā)生TURS。見表4。

表3　兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 （）

表3　兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 （）

組別　手術(shù)時(shí)間/min　術(shù)中出血量/ml　術(shù)后沖洗時(shí)間/d　留置導(dǎo)尿時(shí)間/d　平均住院時(shí)間/d A組（n=110）　35.77±11.12　29.16±9.83　5.18±1.36　5.83±1.76　7.35±1.70 B組（n=108）　68.69±15.22　51.07±12.66　5.07±1.30　5.81±1.91　7.70±2.08 t值　-18.21　-14.25　0.60　0.09　-1.39 P值　0.000　0.000　0.551　0.931　0.165

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較　例

3　討論

隨著我國(guó)人口老齡化，BPH已成為泌尿外科最常見疾病之一，其發(fā)生率隨年齡的增加而增加，50歲人群發(fā)生率占50.0%，90歲人群可達(dá)90.0%［4］。目前國(guó)際上仍以TURP作為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。1998年英國(guó)Gyrus公司利用等離子體技術(shù)（Plasmskinetic技術(shù)）生產(chǎn)出雙極氣化電極，將此技術(shù)用于前列腺手術(shù)，即稱為前列腺等離子雙極氣化術(shù)，根據(jù)手術(shù)技巧不同，又可分為經(jīng)尿道等離子切割和PKERP［5-6］。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，鈥激光前列腺剜除術(shù)（Holep術(shù)）也廣泛應(yīng)用于BPH的手術(shù)治療，鈥激光具有氣化切割、凝固止血、碎石和可經(jīng)石英傳導(dǎo)4大功能，適用于各種內(nèi)鏡手術(shù)。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（American Urological Association，AUA）和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（European Association of Urology，EUA）對(duì)Holep均給予較高評(píng)價(jià)［7］。如何選擇手術(shù)方式，尤其是高危大體積前列腺增生患者如何合理選擇手術(shù)方式已成為泌尿外科醫(yī)生研究的熱題。

一般認(rèn)為年齡≥70歲或合并一種以上重要臟器、系統(tǒng)嚴(yán)重病變及功能障礙的BPH患者，臨床上稱為高危BPH患者［8］，而高危且合并大體積前列腺增生患者，因?yàn)槭中g(shù)耐受力差、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量相應(yīng)增多和術(shù)中沖洗液量增加均大大增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這也是泌尿外科醫(yī)生面臨的一大難題。

本研究對(duì)傳統(tǒng)Holep手術(shù)進(jìn)行改良，不使用組織粉碎器處理剜除的腺體，而經(jīng)恥骨上膀胱小切口直接取出腺體。筆者體會(huì)：①不管是PKERP還是Holep均能完整切除前列腺增生組織，但Holep出血更少，杜傳軍等［9］報(bào)告Holep術(shù)中輸血率僅為1.6%，其原因可能是Holep無電場(chǎng)效應(yīng)，血管殘端創(chuàng)面開放率少，能邊切割邊止血。本研究中Holep組出血量明顯少于PKERP（P＜0.05）；不管是Holep還是PKERP，既往很多學(xué)者經(jīng)過研究已證實(shí)其出血量明顯少于金標(biāo)準(zhǔn)TURP術(shù)；②對(duì)于心臟起搏器植入術(shù)后或房室傳導(dǎo)阻滯的高危患者，因Holep不形成電磁場(chǎng)效應(yīng)，對(duì)心臟影響微乎其微，安全性更高［10］。本研究中兩組選擇的病例均為高危大體積前列腺增生患者，更能體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)；③PKERP用等離子環(huán)將剜除的前列腺腺體切成小塊組織沖洗出來，這一過程平均需耗時(shí)60.0～90.0 min不等，且前列腺體積越大，操作時(shí)間越長(zhǎng)，而傳統(tǒng)Holep術(shù)使用組織粉碎器處理剜除前列腺腺體，需特殊器械，費(fèi)時(shí)，且有意外損傷膀胱風(fēng)險(xiǎn)。劉齊貴等［11］回顧性分析3 162例患者的臨床資料，平均手術(shù)時(shí)間（61.00±18.00）min。其中，前列腺剜除時(shí)間（48.20±13.30）min，組織粉碎時(shí)間（12.50±7.60）min，且隨著前列腺體積增大，手術(shù)時(shí)間將更加延長(zhǎng)，增加了高?；颊叩氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際粉碎過程中有少部分組織不能被吸引住而被粉碎，需配合異物鉗或沖洗泵取出碎塊。本研究中實(shí)施的110例改良Holep術(shù)（Holep聯(lián)合膀胱小切口）取出剜除腺體用時(shí)18.0～35.0 min，平均28.0 min，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，總手術(shù)時(shí)間比較A和B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④BPH合并膀胱結(jié)石的概率約為10.0%［12］，筆者認(rèn)為改良Holep較傳統(tǒng)Holep在處理該類情況時(shí)更有優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)Holep術(shù)需在手術(shù)前先行鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)，手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，而改良Holep在取出剜除前列腺組織時(shí)可一并完整取出膀胱結(jié)石，縮短了手術(shù)時(shí)間，尤其是大體積結(jié)石，優(yōu)勢(shì)更為明顯；⑤雖然本研究采用膀胱小切口，看似損傷膀胱，違反微創(chuàng)手術(shù)原則，但并非意外損傷，只要縫合精細(xì)，操作細(xì)致，膀胱功能并不會(huì)受到影響。本組研究中通過膀胱小切口取出剜除的腺體，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，對(duì)于高危大體積BPH患者，尤其合并嚴(yán)重心肺功能障礙時(shí)，手術(shù)時(shí)間的縮短將提高患者的安全性。因此，筆者認(rèn)為改良Holep術(shù)對(duì)于患者的心肺功能及內(nèi)環(huán)境更為“微創(chuàng)”。

綜上所述，PKERP與Holep聯(lián)合膀胱小切口均能較為完整切除增生前列腺腺體，改善患者排尿癥狀，但改良Holep術(shù)具有出血更少，手術(shù)時(shí)間更短，安全性能更高的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于高危大體積BPH患者不失為一種安全有效的手術(shù)方式。

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（吳靜編輯）

Comparative study of Holep combined treatment of bladder small incision and PKERP for high-risk large volume prostate hyperplasia

Shu-ren LI，Ming ZHENG，Qing-xiang JIANG，Lei ZHANG，Jian HE
（Department of Urology，the First Hospital，Xiangtan，Hunan 411101，P.R.China）

【Objective】To assess the clinical efficacy and safety of the treatment about Holep joint bladder small incision and PKERP for large volume of high-risk benign prostatic hyperplasia.【Methods】The surgical procedures of 110 cases with Holep joint bladder small incision and 108 cases with PKERP.The operative time，blood loss，transurethral resection syndrome（TURS），washing time after surgery，catheterization time，international prostate symptom score（IPSS），quality of life（QOL），maximun flow rate（Qmax），post void residua（PVR）and postoperative urethral stricture，urinary tract irritation comparison were compared.【Results】The were no significant differences of preoperative factors between two groups（P＞0.05），the IPSS，QOL，Qmax，PVR before and after surgery were significant differences（P＜0.01），but no significant between the two groups difference（P＞0.05）；operative time and blood loss was significantly less than PKERP，washing time after surgery，catheterization time，TURS，urethral stricture and urinary tract irritation was no significant difference between the two groups.【Conclusions】The twosurgical are effective to the treatment of benign prostatic hyperplasia，but Holep joint bladder small incision is higher security in less blood loss，shorter operative time for large volume of high-risk BPH patients.

prostatic hyperplasia；holmium laser enucleation of the prostate；bladder small incision；plasma prostate enucleation

R697.3

A

1007-1989（2015）10-1028-05

2015-02-02

鄭鳴，E-mail：zhenming2931@126.com