圍術(shù)期低體溫臨床研究進(jìn)展

鄒 莉 綜述，金孝岠 審校 (.皖南醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，安徽 蕪湖 4000;.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 4000)

圍術(shù)期低體溫是指人體核心溫度低于36℃，全身麻醉低體溫的發(fā)生通常分為3 個(gè)時(shí)相，Ⅰ相:不良反應(yīng)后的第1 個(gè)小時(shí)，體溫通常降低1℃～2℃;Ⅱ相:隨后的3 ～4 h 體溫繼續(xù)緩慢下降;Ⅲ相:最終體溫處于一個(gè)平穩(wěn)期［1］。維持體溫的熱能提供包括從環(huán)境中獲得、基礎(chǔ)代謝以及生物學(xué)做功，后者包括離子泵的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、生物大分子的合成及肌肉收縮，這些產(chǎn)熱的過(guò)程可受各種激素的影響。體熱的散失形式包括輻射、對(duì)流、傳導(dǎo)與蒸發(fā)，影響因素主要包括外界環(huán)境(空氣、水等)的溫度、皮膚血液循環(huán)、皮膚及呼吸道的蒸發(fā)等［2］。低體溫會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不利影響，因此，維持圍術(shù)期體溫正常是降低圍術(shù)期并發(fā)癥的重要措施。

1 圍術(shù)期影響體溫變化的因素

1.1 室溫:當(dāng)外界環(huán)境溫度低于體溫，人體即通過(guò)輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等形式散失熱量。手術(shù)室的溫度應(yīng)控制在25℃左右，盡量減少由于室溫過(guò)低導(dǎo)致患者體溫丟失。

1.2 全身麻醉及用藥:麻醉及麻醉用藥明顯損傷正常精確的體溫調(diào)節(jié)，可使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)閾值增加0.2 ～4℃，并且損害體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)［2］，所有的吸入麻醉藥及靜脈麻醉藥以其劑量依賴(lài)性抑制體溫調(diào)節(jié)。麻醉藥物使血管擴(kuò)張，熱量從胸腔及腹腔向四肢分布，再釋放到周?chē)h(huán)境中，引起體溫下降，同時(shí)不良反應(yīng)用藥抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使機(jī)體不能對(duì)低體溫進(jìn)行代償調(diào)節(jié)。

1.3 椎管內(nèi)麻醉:除血管擴(kuò)張引起體內(nèi)熱能的再分布外，下丘腦對(duì)被阻滯區(qū)皮膚的溫度感覺(jué)發(fā)生變化，錯(cuò)誤的判斷被阻滯皮區(qū)溫度升高，從而耐受低溫而不發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)［2］。

1.4 手術(shù):圍術(shù)期手術(shù)區(qū)域皮膚的暴露、消毒及手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，特別是開(kāi)胸、剖腹及大面積燒傷手術(shù)等，均會(huì)導(dǎo)致體溫丟失。

1.5 液體:由于水的比熱大于空氣的比熱，熱量在水中的傳播速度遠(yuǎn)大于在空氣中的傳播速度，對(duì)于相同的溫度熱量在水中的散失比在空氣中大得多［3］。手術(shù)操作區(qū)域未經(jīng)加溫液體的沖洗，特別是胸腹腔手術(shù)及泌尿外科手術(shù)如TURP(經(jīng)尿道前列腺電切術(shù))、PCNL(經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù))等需要大量液體沖洗，往往伴隨著熱量的散失。在PCNL 術(shù)中使用37℃的灌注液可以有效地減少?lài)g(shù)期低體溫的發(fā)生，降低術(shù)后低體溫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率［4］;在TURP 術(shù)中室溫沖洗液組與沖洗液加溫組術(shù)后低體溫的發(fā)生率分別為95.2%及66.7%［5］。另一方面大量輸入冷的液體及未預(yù)熱的血液制品，也會(huì)導(dǎo)致低體溫的發(fā)生，有數(shù)據(jù)顯示每輸入1 L 室溫的液體或200 ml 庫(kù)血，中心溫度約下降0.25℃［6］。

2 低體溫對(duì)圍術(shù)期的影響

2.1 心肌缺血和心律失常:當(dāng)中心溫度下降1℃，一方面機(jī)體耗氧量隨之增加，另一方面寒冷刺激使機(jī)體內(nèi)源性?xún)翰璺影丰尫旁黾樱苁湛s，外周血管阻力增加，從而增加心血管負(fù)荷，嚴(yán)重時(shí)致心肌缺血、心律失常［7］，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明對(duì)照組大鼠的心腦腎等血管阻力大于麻醉保溫組［8］。內(nèi)源性?xún)翰璺影丰尫诺脑黾犹岣咝呐K的應(yīng)激性，當(dāng)室性心律不齊進(jìn)展為心室纖顫通常發(fā)生在體溫接近30℃［7］。

2.2 凝血功能障礙:圍術(shù)期低體溫通過(guò)3 個(gè)方面影響凝血功能，①血小板功能減弱，有研究表明低溫通過(guò)影響血小板表面糖蛋白Ib/Ⅸ復(fù)合體與von Willebrand 因子的結(jié)合而抑制血小板的活化和聚集;②凝血酶功能異常，低溫導(dǎo)致肝臟代謝下降，肝功能減弱，使多種肝源性凝血酶及凝血因子生成減少，同時(shí)低溫影響凝血酶的活性，有數(shù)據(jù)顯示當(dāng)體溫降至35℃時(shí)，凝血因子Ⅺ和Ⅻ的活性為正常值的65%，當(dāng)體溫降至32℃時(shí)則分別為正常值的17%和32%［9］;③纖溶狀態(tài)異常，低溫時(shí)外周血管收縮，血液黏滯度增高，纖溶亢進(jìn)，最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。維持術(shù)中中心溫度正?？筛纳频蜏匾鸬哪δ墚惓＃?0］。另有研究表明圍手術(shù)期低體溫顯著增加圍手術(shù)期失血，增加了輸血需求，并提高手術(shù)傷口感染的發(fā)生率［11］。張維峰等［12］研究表明行脾切除斷流術(shù)的肝炎肝硬化患者圍術(shù)期保溫可有效改善凝血功能，減少手術(shù)出血量。

2.3 藥物代謝能力下降及麻醉蘇醒延遲:低溫導(dǎo)致藥物代謝速率下降的機(jī)制:①多數(shù)藥物的代謝高度依賴(lài)肝、腎血流量，除麻醉本身及麻醉用藥等因素可逆的降低肝腎血流量外，圍術(shù)期低體溫也可使肝腎等重要臟器血流量下降，對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠研究表明麻醉保溫組大鼠的心、腎、腦等局部血流量大于對(duì)照組［8］;②藥物的代謝與相關(guān)酶的活性密切相關(guān)，溫度的變化明顯影響酶的活性;③揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解性隨體溫的下降而提高［13］，故低體溫時(shí)藥物代謝速度減慢，經(jīng)肝腎排泄的藥物半衰期隨之延長(zhǎng)。體溫變化影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)及其在體內(nèi)的降解代謝過(guò)程，對(duì)潘庫(kù)溴銨的代謝動(dòng)力學(xué)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明當(dāng)體溫下降至29℃時(shí)，潘庫(kù)溴銨的血漿清除率下降了60%［14］。有報(bào)道在體外循環(huán)術(shù)中由于控制性低體溫阿曲庫(kù)銨的清除半衰期由15 min 延長(zhǎng)至24 min［15］。另有研究表明低體溫影響國(guó)產(chǎn)維庫(kù)溴銨在體內(nèi)的清除過(guò)程，使肌松藥總用量明顯減少，肌松藥的高峰時(shí)間、體內(nèi)作用時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間均明顯延長(zhǎng)［16］。對(duì)不良反應(yīng)術(shù)后蘇醒延遲影響因素進(jìn)行Logistic 分析結(jié)果提示低體溫使組織器官代謝率降低，影響肌肉、肝腎等血流量，影響藥物的代謝、酶的活性及與蛋白的結(jié)合，影響神經(jīng)肌肉的敏感性，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲［17］，并延長(zhǎng)不良反應(yīng)氣管插管患者拔管時(shí)間［18］。

2.4 傷口愈合差，感染發(fā)生率升高:低體溫加重術(shù)后機(jī)體蛋白的消耗，抑制傷口的愈合。另一方面低體溫引起反應(yīng)性血管收縮，導(dǎo)致組織相對(duì)缺氧，間接抑制中性粒細(xì)胞的功能;低體溫還可抑制機(jī)體T 淋巴細(xì)胞功能［19］，從而增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉期間低體溫大白鼠與正常體溫大白鼠相比，其中性粒細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬率下降，活性氧水平亦降低［2］，從而延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明圍術(shù)期低體溫不利于大鼠結(jié)腸吻合口的愈合［20］。

3 如何正確維持正常體溫

維持圍術(shù)期體溫正常，貫穿圍術(shù)期的3 個(gè)階段:術(shù)前預(yù)保暖及術(shù)中、PACU 保暖，保暖方式多種多樣，常用的包括:保溫棉毯、循環(huán)水毯、充氣加溫毯、術(shù)中呼吸機(jī)加溫加濕、輸液沖洗液加溫以及室溫調(diào)節(jié)等。有研究表明術(shù)前預(yù)保溫10 min 即可有效減小術(shù)中患者中心體溫的降低［21］，且25℃室溫較21℃的室溫更有效預(yù)防患者圍術(shù)期中心體溫過(guò)低［22］。馬挺等［5］對(duì)不同保溫措施在TURP 術(shù)中應(yīng)用研究表明加壓空氣調(diào)溫毯加溫比沖洗液加溫對(duì)預(yù)防術(shù)中低體溫更有效。研究表明使用綜合保溫措施有利于維持術(shù)中體溫的穩(wěn)定，減輕術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生，為手術(shù)的成功提供了重要保障［23］。

綜上所述，由于圍術(shù)期低體溫對(duì)機(jī)體產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，干預(yù)性保溫措施在臨床上的應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛，維持體溫處于合適的范圍，既要滿(mǎn)足手術(shù)要求，又要盡可能減小因體溫變化給機(jī)體帶來(lái)的不利影響，體溫監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。認(rèn)為手術(shù)時(shí)間超過(guò)30 min 即有必要施行預(yù)防性體溫保護(hù)措施，且在麻醉誘導(dǎo)前即應(yīng)開(kāi)始，特別是對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間、高風(fēng)險(xiǎn)患者的手術(shù)，應(yīng)采用多手段聯(lián)合預(yù)防圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，從而降低與低溫相關(guān)的死亡及其他并發(fā)癥的發(fā)生率［24］。術(shù)前預(yù)保暖的方式、時(shí)間，術(shù)中合適的室溫，綜合保溫措施聯(lián)合應(yīng)用比術(shù)中單一保溫效果好，但與手術(shù)時(shí)間和類(lèi)別的相關(guān)性，術(shù)后PACU 保暖的適應(yīng)證、方式及持續(xù)時(shí)間，仍需要大樣本多中心的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。如對(duì)呼吸氣體加溫，初期并不能減少中心體溫的降低，但在麻醉誘導(dǎo)75 min 后可明顯減小中心體溫下降的速度［25］。術(shù)中保暖也需要外科醫(yī)生的配合，如當(dāng)室溫處于25℃，有利于維持患者體溫正常，然而大多數(shù)外科醫(yī)生即感到不適。有認(rèn)為合適的室溫比其他保溫措施更有效的維持圍術(shù)期體溫正常。也有研究認(rèn)為維持術(shù)中體溫＞36℃可能是老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后第1天，保溫組老年患者POCD 發(fā)生率明顯高于常規(guī)組，術(shù)后3 個(gè)月兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)［26］?？偠灾F(xiàn)階段術(shù)中低體溫仍是一個(gè)持續(xù)存在的問(wèn)題，積極保溫策略的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)體溫監(jiān)測(cè)的常規(guī)化［27］。對(duì)于不同的年齡段、不同的手術(shù)類(lèi)型、不同的麻醉方式，是否需要采取保溫措施、采取何種保溫措施、維持體溫于恰當(dāng)?shù)姆秶M可能減輕因體溫升高或降低帶來(lái)的不利影響，仍待我們進(jìn)一步收集臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)行總結(jié)分析。

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