江漢油田醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制付費(fèi)方式探討

李 靜

（中國(guó)石化集團(tuán)江漢油田社會(huì)保險(xiǎn)中心，湖北 潛江433124）

推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。人社部《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制的意見(jiàn)》明確要求，要進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的全面施行，開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。

何謂總額控制？具體指由醫(yī)保部門根據(jù)本年度基金收入及近年支出情況制定醫(yī)保支出計(jì)劃，并采取相應(yīng)措施對(duì)全年總額及支付各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額進(jìn)行調(diào)節(jié)控制?？傤~控制既可以是總額控制下的項(xiàng)目付費(fèi)，也可以是總額控制下的病種付費(fèi)，同時(shí)也可以在總額控制下，針對(duì)不同情況選擇多種付費(fèi)方式靈活配置，進(jìn)而彌補(bǔ)單一付費(fèi)方式固有的缺陷。

1 江漢油田醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式變革背景

江漢油田自2002年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，一直探索對(duì)油田礦區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)的付費(fèi)方式。建立初期，油田一直采用行業(yè)內(nèi)最傳統(tǒng)且使用最廣泛的服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，這種方式操作簡(jiǎn)單，患者醫(yī)療需求可以得到全面滿足，患者滿意度高，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的收入與各類項(xiàng)目掛鉤，容易調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。但由于這種付費(fèi)方式屬于后付制類型，社保部門難以在事前對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益驅(qū)動(dòng)的導(dǎo)向往往通過(guò)增加服務(wù)項(xiàng)目，延長(zhǎng)住院時(shí)間，過(guò)度使用高新技術(shù)等辦法增加醫(yī)院收入，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，造成醫(yī)療基金緊張甚至赤字，從而影響全體參保人員的醫(yī)保權(quán)益。2008年，油田社保中心根據(jù)當(dāng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付不足現(xiàn)狀，引入了按病種付費(fèi)的結(jié)算方式，設(shè)置了300多個(gè)病種，每個(gè)病種設(shè)定定額，按照定額進(jìn)行結(jié)算。單純的單病種付費(fèi)方式在一定時(shí)間內(nèi)促使醫(yī)院降低成本，縮短住院時(shí)間，以期以低于定額的價(jià)格提供醫(yī)療服務(wù)。但患者普遍反映醫(yī)療服務(wù)減少、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為爭(zhēng)取定額差將門診疾病納入住院治療，同時(shí)實(shí)際操作中單一病種少，復(fù)合病種多，操作難度很大，醫(yī)療基金增長(zhǎng)過(guò)快勢(shì)頭并沒(méi)有有效緩解。2011年醫(yī)?；鹪鲩L(zhǎng)率達(dá)17.7%。

2012年初，油田社保面對(duì)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)居高不下、職工基本醫(yī)?；鸪嘧旨觿〉默F(xiàn)狀，開(kāi)始探索實(shí)行總額控制付費(fèi)方式，首先對(duì)油田總醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，2014年又進(jìn)一步完善總額控制辦法，實(shí)現(xiàn)以總額控制為主，輔以病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式，通過(guò)組合拳的辦法將住院費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理范圍，對(duì)醫(yī)?；疬^(guò)快增長(zhǎng)起到了較好的遏制作用。

2 江漢油田醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制的具體做法

2.1 主要做法

2012年油田醫(yī)保主要采用總額控制下以項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付制度，即年初通過(guò)計(jì)算公式確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年住院醫(yī)療費(fèi)用總額度，并實(shí)行超額度不付，節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的政策。當(dāng)年控制總額度的計(jì)算方法非常簡(jiǎn)單，以油田總醫(yī)院為例，油田總醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支付總額度以上一年度該院住院費(fèi)用實(shí)際支出額為基數(shù)，參考前五年住院費(fèi)用支出平均增長(zhǎng)率，確定合理的費(fèi)用增長(zhǎng)比例10%。超過(guò)10% 部分不予支付，8%以內(nèi)費(fèi)用節(jié)余額全部獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院。

2.2 利弊分析

付費(fèi)方式改革的當(dāng)年，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全年額度有清晰的認(rèn)識(shí)，主觀上積極配合社保進(jìn)行費(fèi)用控制，促使醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)大幅下降，2012年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率為11.9%。油田總醫(yī)院廣華院區(qū)住院基金支出同比增長(zhǎng)1%，五七院區(qū)住院基金支出同比增長(zhǎng)1.4%。由于醫(yī)院控制費(fèi)用的積極性較高，當(dāng)年醫(yī)院加強(qiáng)自身管理，藥品費(fèi)用增長(zhǎng)首次實(shí)現(xiàn)零增長(zhǎng)，臨床濫施檢查、高價(jià)昂貴藥品濫用的現(xiàn)狀有所好轉(zhuǎn)，患者人均住院費(fèi)用有較大幅度下降，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)結(jié)算政策，當(dāng)年獎(jiǎng)勵(lì)油田總醫(yī)院200萬(wàn)元，是油田社保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次獎(jiǎng)勵(lì)。

由于上年度控費(fèi)力度大、服務(wù)合理化水平較高，導(dǎo)致“結(jié)余留用”額度獎(jiǎng)勵(lì)越高，隨后年度要獲得“結(jié)余留用”的難度也就更大，“棘輪效應(yīng)”導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)積極性下降，同時(shí)超出總額部分沒(méi)有分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)動(dòng)力持續(xù)時(shí)間并不長(zhǎng)，2013年醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制額度用完后，通過(guò)減少醫(yī)療服務(wù)，推諉病人等手段控制費(fèi)用支出，從而造成病人投訴率大幅提高。2013年油田醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率大幅反彈，達(dá)到18.7%，其中油田總醫(yī)院住院費(fèi)用增長(zhǎng)14.4%，同時(shí)大量轉(zhuǎn)診患者造成局外住院費(fèi)用大幅上升，轉(zhuǎn)診率近14%，遠(yuǎn)高于往年水平，轉(zhuǎn)診住院費(fèi)用增幅高達(dá)35%。

2.3 改進(jìn)方法

針對(duì)上述弊端，2014年油田社保部門又一次改進(jìn)了總額控制付費(fèi)辦法，采取總額控制下，按項(xiàng)目付費(fèi)與單病種限價(jià)相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式。具體采取總量控制、定額結(jié)算、節(jié)余留用、超支分擔(dān)的結(jié)算辦法。改進(jìn)后付費(fèi)方式具有兩大亮點(diǎn)，一是總額的計(jì)算指標(biāo)和確定辦法更加科學(xué)合理，不是簡(jiǎn)單的費(fèi)用支出增長(zhǎng)比，而是按實(shí)際治療人數(shù)，將一般疾病和重大疾病控制指標(biāo)分設(shè)，分為特殊費(fèi)用和一般費(fèi)用分別計(jì)算。住院均次費(fèi)用5倍以上的費(fèi)用稱為特殊住院費(fèi)用，特殊住院費(fèi)用及血液透析病人費(fèi)用采用按項(xiàng)目結(jié)算方式。一般住院費(fèi)用則根據(jù)實(shí)際住院人數(shù)、均次費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算，為防止分解住院現(xiàn)象，同時(shí)引入人次人頭比、人次人頭比增長(zhǎng)率指標(biāo)。二是實(shí)行“獎(jiǎng)懲并重”的分擔(dān)機(jī)制：當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)支出額低于控制總額的，差額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部分享；高于控制總額的，超過(guò)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保部門五五分擔(dān)。這大大激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與管理、主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的積極性。

2.4 具體計(jì)算公式

一般住院費(fèi)用總額＝一般住院均次費(fèi)用＊一般住院實(shí)際人數(shù)＊人次人頭比＊（1＋人次人頭比增長(zhǎng)率）。其中人次人頭比指標(biāo)是前五年人次人頭比的平均數(shù)。人次人頭比增長(zhǎng)率指標(biāo)根據(jù)前五年增長(zhǎng)率指標(biāo)測(cè)定。

假設(shè)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年一般住院均次費(fèi)用為8 000元，全年住院實(shí)際人數(shù)5 200人，前五年人次人頭比的平均數(shù)為1.198，人次人頭比增長(zhǎng)率1%，特殊住院費(fèi)用及血液透析病人費(fèi)用合計(jì)為840萬(wàn)元，則：

某醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總額＝8 000＊5 200＊1.198＊（1＋1%）＋8 400 000＝5 873.52萬(wàn)元

如果該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年實(shí)際支出5 900萬(wàn)元，則按規(guī)定分?jǐn)?3.24萬(wàn)元。

當(dāng)然社保部門可以年底根據(jù)當(dāng)年基金結(jié)余額度，結(jié)合各方面因素對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，以利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用積極性。

3 主要成效及下一步建議

經(jīng)過(guò)1年的實(shí)踐，油田醫(yī)保付費(fèi)制度取得了令人滿意的效果：2014年全年醫(yī)療統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率僅為7%，增長(zhǎng)率下降160%，費(fèi)用控制為歷史最好水平。轉(zhuǎn)診率重新回到10%，局外住院費(fèi)用增長(zhǎng)率為4%。職工基本醫(yī)?；鹪诖蠓岣咦罡咧Ц断揞~的情況下收支基本持平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療服務(wù)，推諉重癥病人的現(xiàn)象較往年大幅好轉(zhuǎn)。

由此可見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的科學(xué)與否直接關(guān)系到基金的合理規(guī)范使用，關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益和待遇。社保部門在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式道路上的探索永無(wú)止境?？紤]到總控運(yùn)行的長(zhǎng)期性，筆者對(duì)未來(lái)工作提出幾點(diǎn)建議：

一是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，將能在門診治療的病人收治住院從而獲取更多控制指標(biāo)的現(xiàn)狀，可以探索總額中剔除過(guò)低費(fèi)用，清除非正常費(fèi)用影響。同時(shí)推行單病種付費(fèi)，合理確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，病種優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病，如闌尾炎、痔瘡、膽結(jié)石、冠心病（介入治療）等。

二是探索將普通門診、慢性病門診納入總額控制的范圍，采用人頭付費(fèi)的結(jié)算方式。用門診就診人數(shù)、次均門診費(fèi)用、人次人頭比指標(biāo)計(jì)算門診的總額指標(biāo)，并實(shí)行節(jié)余自留、超支分擔(dān)的機(jī)制。

三是完善配套考核指標(biāo)，除均次費(fèi)用、轉(zhuǎn)診費(fèi)、藥品占比指標(biāo)外，將患者的服務(wù)滿意度、投訴率、個(gè)人自費(fèi)率等納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化服務(wù)，合理用藥診療，減輕患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)加大日常監(jiān)察力度，將大病患者的用藥和診療納入重點(diǎn)監(jiān)察范圍，積極實(shí)行事中監(jiān)察，對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫(yī)生的用藥和診療行為要實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

四是以全面的基金分析預(yù)測(cè)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基金的跟蹤分析，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控機(jī)制，整體提高基金管理水平和基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。每年對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行系統(tǒng)、全面的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題并研究采取應(yīng)對(duì)措施。

4 結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)總額控制支付方式確保醫(yī)療基金的合理規(guī)范使用，力爭(zhēng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡略有結(jié)余，只有基金結(jié)余積累越多，才能通過(guò)提高醫(yī)療補(bǔ)助或進(jìn)行二次報(bào)銷等方式更好地減輕油田大病、重病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更好地服務(wù)于油田廣大參保人員。

［1］人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)中心編寫小組.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革經(jīng)辦管理城市實(shí)例［M］.北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2013.

［2］仇雨臨.醫(yī)療保險(xiǎn)［M］.北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008.

［3］謝道溥.總額算實(shí)例解析［J］.杭州：中國(guó)社會(huì)保障，2014（2）.