前置胎盤并胎盤植入診斷和處理策略

路曉慧 肖薇

(鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科內(nèi)蒙古鄂爾多斯010400)

前置胎盤是導(dǎo)致孕婦在妊娠末期或分娩階段出血的主要原因，對孕婦及胎兒帶來生命健康的威脅［1］。而胎盤植入是妊娠妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如診療不及時，則會導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后出血、感染及子宮內(nèi)翻等。前置胎盤并胎盤植入是孕產(chǎn)婦最為嚴(yán)重的病癥，危險性高，易引起孕產(chǎn)婦大出血而死亡。本文通過回顧分析7例前置胎盤并胎盤植入患者臨床資料，總結(jié)和歸納本組患者的臨床診斷和處理情況，報告正文如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對2013年3月到2014年3月間7例前置胎盤并胎盤植入患者臨床資料進行回顧分析。年齡23到36歲，平均(27.6±1.4)歲;孕周35到40周，平均(36.3±0.5)周;經(jīng)產(chǎn)婦3例，初產(chǎn)婦4例。本組患者均無嚴(yán)重心肝腎等功能性病癥，以及神經(jīng)功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 臨床診斷

(1)臨床表現(xiàn)，如有子宮手術(shù)史，特別是剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)婦，在妊娠晚期或分娩時突發(fā)無誘因無痛性陰道出血、異常胎先露等，應(yīng)考慮到是否為前置胎盤，并通過B超或MRI等影像檢查判定。如影像檢查表明胎盤在子宮下段并全面覆蓋子宮瘢痕則很有可能是前置胎盤植入。前置胎盤陰道出血次數(shù)、時長等和病癥類型存在較大關(guān)聯(lián)，如屬于完全性前置胎盤則首次出血時間早，出血次數(shù)較多。另外，分娩時發(fā)現(xiàn)前置胎盤無法自行剝離，采取徒手剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤部分和子宮內(nèi)壁相粘連，無法分離，則可確診為前置胎盤并胎盤植入。

(2)輔助檢查，本組患者均接受B超檢查。B超可清晰觀察到胎盤后血流狀況，同時可顯示胎盤至四周子宮壁和子宮頸血管內(nèi)血流情況。采取B超檢查，應(yīng)使膀胱處于中度充盈狀態(tài)，顯示胎盤輪廓呈半月形，首先掌握胎盤位置，再通過胎盤和宮頸口的位置關(guān)系，明確前置胎盤的類型。再得到確診后，如存在這樣的表現(xiàn)則很有可能是胎盤植入:胎盤中血竇豐富，后間隙消失，胎盤處于擴張血管上段，部分子宮肌層缺失，甚至全面中斷等。

1.2.2 處理措施

應(yīng)遵循抑宮縮、止血、感染預(yù)防及終止妊娠處理原則。主要有這幾種:

(1)保守治療，主要適用于體征穩(wěn)定、無感染、無活動性出血、肝腎功能健全者。臨床上主要采取藥物治療，包括米非司酮、MTX等治療胎盤植入藥物，具體措施為:①口服米非司酮，50mg/次，2次/d，連續(xù)服用2－3周，服藥前后2h應(yīng)禁食。②根據(jù)孕產(chǎn)婦實際病情，采取輸血、止血治療，提升營養(yǎng)，改善貧血情況。③對于陰道出血時間較長者，應(yīng)給予適量的抗生素治療，如出現(xiàn)感染應(yīng)立即實施二聯(lián)抗生素治療。

(2)終止妊娠，該處理方法主要適用于孕周在37周以上者，應(yīng)根據(jù)宮縮、胎心、胎位等情況選擇是否終止。如胎心良好，且未出現(xiàn)感染者，當(dāng)其宮口開至3cm時可實施人工破膜靜滴催產(chǎn)素，進行自然試產(chǎn)。如陰道和宮頸條件不理想，并發(fā)感染或胎心異常，應(yīng)立即終止妊娠。產(chǎn)后或術(shù)后應(yīng)給予一定量的米非司酮治療，并隨訪5個月，經(jīng)B超復(fù)查只有胎盤著位有些許鈣化灶，其他正常。

2.結(jié)果

本組患者中，經(jīng)診斷表明有3例為中央性前置胎盤并胎盤植入，4例為部分性前置胎盤并胎盤植入。其中有2例通過自然分娩處理，占比28.5%，5例行剖宮產(chǎn)處理，占比71.5%;有3例實施了保守治療，術(shù)中出血量為200到3500mL，平均(750.6±35.3)mL，輸血量在250到3800mL。術(shù)后均未出現(xiàn)晚期出血，均得到治愈出院。7例患者的新生兒均得到存活，達到100%，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床診療效果理想。

3.討論

前置胎盤及胎盤植入的臨床發(fā)病原因基本一致，可能是因為原發(fā)性蛻膜發(fā)育不佳使得底蛻膜部分或全部消失，以致于血供不夠，伴隨胎盤的生長變大，必然延伸至下段，甚至延伸到宮頸內(nèi)來獲得必要的營養(yǎng)。另外，子宮下段內(nèi)膜相對較薄，絨毛易侵入而產(chǎn)生胎盤植入［2］。有調(diào)查表明，前者胎盤并胎盤植入發(fā)病率為0.05%左右，相對較低［3］。該病癥的臨床表現(xiàn)主要是產(chǎn)前及產(chǎn)后均出現(xiàn)大出血、子宮穿孔及感染等。一些孕產(chǎn)婦在妊娠晚期，子宮下段延伸，胎盤附著位出現(xiàn)分離，血竇破裂出血引起無痛性陰道大出血。另外，也有一些孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前無陰道出血情況，但在分娩之后胎盤未能順利脫下，在進行分離時易發(fā)生急性大出血。在臨床上，自發(fā)性子宮穿孔或破裂發(fā)生率不高，但是如果發(fā)生，則極易導(dǎo)致胎兒死亡，而產(chǎn)婦則出血難止，大部分實施子宮切除術(shù)。同時，因孕產(chǎn)婦出現(xiàn)繼發(fā)性貧血，子宮愈合不佳等，在產(chǎn)后或術(shù)后易出現(xiàn)感染［4］。

本研究中，對該病癥采用B超進行檢查和診斷，B超可清晰觀察到胎盤后的血流狀況，同時能顯示胎盤到到四周子宮壁和子宮頸血管內(nèi)血液流速，操作簡單，且對胎兒影響較小，較為經(jīng)濟。在確診后采取了相應(yīng)的解決對策，包括保守治療和終止妊娠。本組患者中，有2例自然分娩處理，占比28.5%，5例行剖宮產(chǎn)處理，占比71.5%;有3例實施了保守治療，本組患者均得到治愈出院。

綜上所述，前者胎盤并胎盤植入在臨床婦產(chǎn)科發(fā)病率較低，對孕產(chǎn)婦和胎兒造成嚴(yán)重的威脅，應(yīng)引起高度重視，加強產(chǎn)檢教育，定期進行檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，將病癥的危害性降至最低，應(yīng)把握好處理時機，制定科學(xué)合理的處理方案，確保孕婦和胎兒的生命安全。

［1］肖平.前置胎盤并胎盤植入的臨床診斷和處理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2013，19(22):61－62

［2］梁禎，唐蓉，劉華.前置胎盤并胎盤植入中的產(chǎn)前超聲診斷分析［J］.西部醫(yī)學(xué).2013，7(25):57－58

［3］鄒秋玲.前置胎盤并胎盤植入的診斷與處理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2012，18(15):70－71

［4］楊延冬，楊慧霞.前置胎盤并胎盤植入診斷和處理策略［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2011，27(06):416－418