64例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床觀察

劉莉莉

(內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 內(nèi)蒙古 通遼 028000)

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者64例，患者的年齡在23歲－38歲，平均年齡為30.5歲，受孕次數(shù)2－8次，均采用了子宮下段剖宮產(chǎn)，其中有10例接受過兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)，46例有人工流產(chǎn)的記錄，8例有過3次以上人工流產(chǎn)史。發(fā)病時間從6個月到12年不等。

1.2 臨床表現(xiàn)

在研究的病患中，所有患者都有過停經(jīng)史，停經(jīng)時間從35天到12周不等，平均停經(jīng)時間為48天。其中有42名患者在停經(jīng)后出現(xiàn)了陰道流血的癥狀，持續(xù)時間為3－20天。13例患者無明顯的臨床表現(xiàn)。28例病患因"宮內(nèi)妊娠"的原因進行過人流或藥流，其中21例在接受流產(chǎn)處理后產(chǎn)生了陰道流血的癥狀，5例采用藥物流產(chǎn)失敗，2例在人工流產(chǎn)時發(fā)生了大出血的現(xiàn)象。22例病患被及時確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

1.3 診斷與誤診

在64例病患中，有4例接受了急診開腹手術(shù)，并根據(jù)手術(shù)結(jié)果確診為了瘢痕妊娠，其余的患者均是通過疾病史或臨床表現(xiàn)等進行了病情的確診。在誤診的12例病患中，由外院診斷的有9例，剩余的3例是由本院診斷的。其中有1例病患是在外院檢查過程中發(fā)現(xiàn)有瘢痕妊娠的可能，并來我院進行確診的[1]。

1.4 治療方法

主要通過血B－HCG值高低分組確定治療方案，在確定患者是否對米非司酮及甲氨蝶呤(MTX)后，通過這種藥物進行輔助治療。

血p－HCG＜1000mlU/m的有10例，，El服米非司酮(50mg/d，總量不超過300mg)或?qū)m腔內(nèi)注射MTX(50mg/次)，或兩者同時采用，同時服用活血化瘀中藥。其中有3例病患在采用藥物治療后，血B－HCG降至100mlU/m以下。

血p－HCG 1000～8000mlU/ml42例，肌肉注射MTX(50rag/次，總量不超過200rag)，同時宮腔內(nèi)注射MTX(50mg/次，總量不超過300mg。當進行超聲波檢驗后發(fā)現(xiàn)包塊有減小的趨勢后就進行清宮手術(shù)。

血B－HCG＞8000mlU/ml12例，口服米非司酮(50mg/d，總量不超過300mg)加肌肉注射MTX治療(50mg/次，總量不超過200mg)，8例于超聲引導(dǎo)下另行孕囊或包塊內(nèi)注射MTX10mg(單次)，4例宮腔內(nèi)注射MTX。

所有的病患在接受治療的過程中都受到了陰道出血情況的觀測，并定期進行血B－HCG值的檢查。

2.結(jié)果

血B－HCG小于lO00mlU/ml組的10例病患中，有8例由于藥物流產(chǎn)過程中孕囊排出后陰道內(nèi)血液沒有排凈而導(dǎo)致血B－HCG偏低，子宮下段瘢痕處出現(xiàn)團塊。在經(jīng)過藥物處理后，患者子宮內(nèi)的包塊明顯減小，流血的現(xiàn)象也有所緩解。有1例病患在別院接受治療時出現(xiàn)了大出血的現(xiàn)象，出血量達到了近900毫升，輸血500毫升后進行了2次清宮，但均未清出任何妊娠組織，最后送至我院進行處理。在我院的診斷結(jié)果為陰道淋漓出血不凈，患者在外院的治療過程中已經(jīng)輸血750毫升，來我院后又輸血340毫升，經(jīng)過超聲波檢測發(fā)現(xiàn)子宮下段有3cm*1cm的團塊，子宮前壁厚度為5mm。治療方法為每天口服米非司酮300mg，分兩次服用，并在超聲波下進行低壓吸宮。手術(shù)過程十分順利，患者恢復(fù)狀況良好，在術(shù)后2天出院。

血p－HCG 1000～8000m IU/ml組42例，其中6例為人流后陰道淋漓流血不凈，16例為藥流導(dǎo)致的陰道中度流血，8例為藥流失敗導(dǎo)致絨毛排出，12例為早孕或陰道流血導(dǎo)致流產(chǎn)。其中有7例病患在治療過程中出現(xiàn)了肝功能異常，為了減小對患者肝臟的影響，本院停止了對患者肌注MTX，而改為了直接向子宮內(nèi)腔注射。這一組的患者在陰道淋漓出血的癥狀較為嚴重，持續(xù)的時間也較長，平均在15天左右。經(jīng)過治療，團塊有明顯的減小，清宮后患者康復(fù)出院。

血p－HCG 1000～8000m IU/ml組12例，8例在超聲檢測中發(fā)現(xiàn)瘢痕處有胚芽胎心搏動。在該組病患中，有3例曾出現(xiàn)出血超過200毫升以上的情況，對其采用了止血處理。其余患者也在不同程度上出現(xiàn)陰道流血的情況，并且持續(xù)了較長時間。為了防止患者出現(xiàn)嚴重的貧血現(xiàn)象，本院為患者進行了補血處理。經(jīng)過治療，患者的血B－HCG值明顯下降，團塊也有所減小。在治療過程中，有1例病患仍存在胎心搏動的情況，表明胚胎仍在持續(xù)活動，有子宮破裂的危險，本院為患者進行了子宮動脈栓塞手術(shù)。另有1例病患在治療過程中出現(xiàn)了陰道的急性出血現(xiàn)象，采用常規(guī)止血措施后仍血流不止，因此緊急采用了子宮動脈栓塞手術(shù)。有1例病患在常規(guī)治療中血B－HCG值降低到了正常水平，但在超聲檢測中檢測出子宮下段有4cm*4cm的團塊，與治療前相比并沒有明顯的減小，并且子宮前壁已經(jīng)出現(xiàn)了破損的情況，由于患者堅持要求出院，在出院23天后突然出現(xiàn)腹部疼痛及陰道出血的情況，送至我院檢查時子宮下段瘢痕處已經(jīng)發(fā)生破裂，出血量達到1500毫升。本院實施了子宮切除手術(shù)，術(shù)后7天患者血B－HCG值恢復(fù)正常，并康復(fù)出院。

3.討論

3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機制及診斷

當前剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機制仍沒有獲得準確的定論，主要的可能性是子宮脫膜基底層在手術(shù)過程中受到損傷，出現(xiàn)細微的開裂或缺陷，長期沒有愈合而形成了剖宮產(chǎn)瘢痕。當受精卵運行到子宮內(nèi)壁中時，若子宮內(nèi)壁尚沒有著床的能力，受精卵會繼續(xù)向下運行，當?shù)竭_瘢痕處時，受精卵會受到子宮內(nèi)壁和瘢痕部位細管的阻隔，從而被阻塞在子宮內(nèi)壁中，最終形成了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要有兩種形式，:一種是在瘢痕部位向峽部或?qū)m腔生長，另一種深種植在瘢痕部位向膀胱和腹腔生長。這兩種形式的瘢痕妊娠都極易被誤診為宮內(nèi)妊娠而采取人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)的處理方式。流產(chǎn)時有妊娠組織排出，陰道出現(xiàn)流血不止的現(xiàn)象，經(jīng)過超聲波檢測能夠發(fā)現(xiàn)不均質(zhì)光團。

3.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠沒有明顯的臨床表現(xiàn)，因此很難及時的診斷出來，常被當作正常的妊娠狀況來進行處理，從而延誤了最佳的治療時機。當前使用最廣泛的診斷方式是CPS超聲診斷，檢測的主要內(nèi)容是宮腔及宮腔內(nèi)壁是否存在孕囊，孕囊與膀胱之間是否存在破損。若患者被確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠則需要立即制定治療方案進行治療。保守性的治療方案主要采用子宮動脈栓塞或腹腔病灶挖除的手段，物理治療方法有注釋MTX、天花粉等?；颊咭坏┍淮_診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠就應(yīng)當臥床，減少活動量，并接受MTX、米非司酮藥物注射。

[1] 楊小云，劉興會.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病因及診治進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010(08):84－86.