外周靜脈中等長度導管的臨床應用研究現狀

胡明明，沈小芳，顧 平，陳湘玉

靜脈輸液治療是臨床最常用的治療手段之一，常用的靜脈輸液工具包括外周靜脈短導管、外周靜脈中等長度導管、經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）、非隧道式和隧道式導管及植入式輸液港、動脈導管。護士應在治療方案、持續(xù)時間、能力和可獲得的設備護理資源的基礎上選擇導管的類型，以滿足病人血管通路所需［1］。合理選擇靜脈輸液工具和正確維護，進行程序化的操作，不但可以減少穿刺次數，減輕病人的痛苦，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，使病人享受安全醫(yī)療，而且可以保護護理人員的安全，減輕勞動強度［2］。國內對中等長度導管的使用及研究情況尚少，有關調查靜脈輸液工具選擇的文獻中亦沒有報道中等長度導管使用率的情況［3，4］。本文對外周靜脈中等長度導管的研究現狀進行綜述。

1 外周靜脈中等長度導管概述

1．1 中等長度導管名稱 外周靜脈中等長度導管在國外的文獻中被稱為 Midline catheter或簡稱 Midline，也有研究者將中等長度導管簡稱為PICs（外周靜脈置管），因此稱謂會與PICCs混淆，不推薦使用［5］。檢索中文數據庫，中等長度導管又被稱為“中長導管”，筆者根據英文名“Midline catheter”將其直譯為“中等長度導管”。

1．2 中等長度導管屬性 中等長度導管長度通常為20cm～25cm，目前導管材料大多是聚氨酯或硅膠材料［6］，一般是單腔或雙腔，管腔外徑為2Fr到5Fr（1Fr＝0．33mm），通常是從上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈穿刺，導管尖端不超過腋靜脈［7］，推薦留置時間為2周～6周［1］。

1．3 中等長度導管的發(fā)展歷史 中等長度導管首次是19世紀50年代由Deseret醫(yī)療公司引進［8］。此裝置由Becton Dickinson制造，用于需要進行1周以上靜脈治療的病人。隨著靜脈輸液技術的發(fā)展，中等長度導管在不斷地持續(xù)改進，在最近幾年，中等長度導管隨著不斷更新的設計已經發(fā)展到頂點。①輔助設備的出現：包括用導絲鞘管輔助穿刺、特殊的塞丁格裝置進行塞丁格技術穿刺及超聲引導下中等長度導管穿刺，這些輔助裝置的出現，大大提高了對血管脆弱或靜脈難以定位病人的穿刺成功率［9，10］。②導管材料的更新：19世紀90年代由于中等長度導管使用的“aquavane”材料是一種具有彈性的水凝膠材料，這種材料的導管在被置入靜脈遇到液體后會膨脹，且具有吸附作用，常在導管外形成一層被膜，導致病人出現過敏和靜脈炎等副反應，因此，當時一些由“aquavane”制造的產品退出了市場［8，11，12］。而目前使用的聚氨酯或硅膠導管材料穩(wěn)定且柔軟，減少了對靜脈壁的損傷［13］，且避免了“aquavane”產生的相關并發(fā)癥。③導管內瓣膜的出現：一些制造商生產出帶瓣膜的導管，這些瓣膜位于導管的近端或遠端，僅在有正向或負向壓力存在的情況下瓣膜才會打開，如果沒有壓力，瓣膜處于關閉狀態(tài)。瓣膜的存在能很好地預防血液進入導管或空氣進入血液系統(tǒng)［14］。

2 中等長度導管的應用

2．1 適合中等長度導管輸注的藥物和液體 2011年美國輸液護士協會（Infusion Nurses Society，INS）靜脈輸液治療護理實踐標準推薦［15］：所有能經外周淺靜脈裝置的藥物和液體均適用于中等長度導管，不適合輸注的藥物和液體包括持續(xù)腐蝕性藥物治療、胃腸外營養(yǎng)、pH值低于5或高于9的液體或藥物以及滲透壓大于600mOsm／L的液體。然而目前此標準禁忌的藥物或液體也有研究者提出了質疑。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南指出：中等長度導管更適合于進行外周腸外營養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN），但要根據病人血管情況、溶液滲透壓和pH 值［8，16］；還指出針對居家需要 PPN 病人，由于外周淺靜脈發(fā)生移位和滲出的風險要高，只有外周中等長度導管適合進行 PPN［17，18］。Caparas等［19］研究者亦通過一項前瞻性臨床隨機對照試驗，得出結論：選擇中等長度導管進行短期（＜6d）酸性藥物萬古霉素（pH＝3．9）靜脈治療是安全的。

2．2 中等長度導管的適應證

2．2．1 國外中等長度導管的適應證 中等長度導管發(fā)展至今，其適應證有了一定的研究和規(guī)范。Deutsch等［10］在外科重癥監(jiān)護室（SICU）開展了一項由外科住院醫(yī)師實施穿刺中等長度導管的前瞻性試驗研究，針對置管困難的外科危重病人在超聲引導下留置中等長度導管，認為中等長度導管在SICU是一種在SICU成本效益高的能替代中心靜脈導管的穿刺工具，成功置管能幫助早期拔除病人的中心靜脈導管，減少導管相關性血流感染（CLABSI）的發(fā)生。Griffiths［5］所工作的英國St Richard’s醫(yī)療單位列出中等長度導管適用于如下需要進行中期或長期靜脈輸液治療的病人。①Ⅳ級充血性心力衰竭：Ⅳ級充血性心力衰竭病人可以帶管出院回家，在社區(qū)心力衰竭專職護士監(jiān)視下應用醫(yī)生開具的呋塞米等藥物治療，這項舉措減少了病人反復住院治療的頻率；②感染性疾病的抗生素治療：蜂窩組織炎、關節(jié)感染、骨炎、胸腔感染及心內膜炎病人可以出院到社區(qū)，接受家庭專職護理團隊進行抗生素治療；③鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)靜（嗎啡）與鎮(zhèn)痛（咪達唑侖）藥物可以用中等長度導管輸注而無額外并發(fā)癥發(fā)生，且能使病人回到家庭中繼續(xù)治療［20］；④長期接受輸液治療的病人；⑤高度依賴監(jiān)護中心的危重病人：對于危重病人往往需要多種靜脈藥物治療，盡管留置可以提供4個或5個腔道的中心靜脈導管，病人仍然需要用一個或多個外周靜脈通道輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、胰島素或抗生素，外周靜脈穿刺頻繁地位置改變，增加了液體滲入到組織、血腫形成或高靜脈血栓和感染發(fā)生率，在這種情況下置入中等長度導管對藥物和液體輸注是非常有價值的；⑥需要中到長期靜脈輸液治療的居家病人。

2．2．2 我國中等長度導管的適應證 我國近幾年亦有報道中等長度導管使用情況的文獻［21－23］，如將中等長度導管應用于過敏性紫癜患兒、神經內科病人、血液科腫瘤病人靜脈輸液治療，均收到良好的效果，且導管穿刺簡單，可以由護士單獨操作，減輕了病人需要反復穿刺帶來的痛苦，同時降低了醫(yī)療成本。但國內未見進行合理設計的臨床隨機對照研究，中等長度導管在我國尚未廣泛推廣。

3 中等長度導管的優(yōu)點和缺點

經查閱國內外相關文獻總結出：與其他靜脈輸液裝置相比，中等長度導管具有以下優(yōu)點和缺點。

3．1 中等長度導管的優(yōu)點 ①使用范圍廣：適應于所有外周淺靜脈導管允許輸注的藥物和液體；②能保證一定的輸液速度且靜脈炎發(fā)生率低于外周靜脈導管：中等長度導管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈，血液流速為100mL／min～150mL／min，高于上臂淺靜脈血液流速20mL／min～40mL／min。較快的血液流速能快速稀釋藥液，減少藥物對血管內皮的損傷，降低化學性靜脈炎的發(fā)生［24，25］：使用外徑為5Fr的導管在輸液泵輸注下能達到70mL／min［24］；③減輕反復穿刺給病人造成的痛苦：與外周淺靜脈輸液裝置相比，中等長度導管留置時間長，因此減少了反復穿刺給病人帶來的痛苦和并發(fā)癥［8］；④不需要X線確認：因為導管尖端位于上臂大靜脈而非中心靜脈，因此置管后不需要進行X線確認［8］；⑤當中心靜脈通路不需要或沒有臨床指證時，可作為靜脈治療長期的替代裝置［10］；⑥置管操作容易：適用于靜脈條件有限的病人，如老年病人；⑦能進行居家靜脈治療：如果病情允許，且社區(qū)靜脈治療服務中心有能力維護，病人能提前出院帶管回家，中等長度導管是目前為止居家進行靜脈抗生素治療的最常用的裝置［8］；⑧病人舒適：與外周淺靜脈置管相比，病人獲得了更多的活動自由，肘窩部的大靜脈處于關節(jié)部位，常規(guī)留置外周靜脈導管易受關節(jié)活動的影響損傷靜脈，由于中等長度導管尖端相對快速的血液流速，稀釋了可能對血管壁產生刺激的藥物濃度，因此減少了化學性靜脈炎的發(fā)生，使經肘部靜脈穿刺成為可能［25］；⑨節(jié)約醫(yī)療成本。

3．2 中等長度導管的缺點 ①由于導管尖端的位置不會超過腋靜脈，持續(xù)輸注10%以上葡萄糖溶液、發(fā)泡劑或腐蝕性藥物不能使用，以避免發(fā)生外滲［1］；②重力輸注可能無法達到需要的輸液速度，必要時需使用輸液泵輸注；③機械性靜脈炎是常發(fā)生的并發(fā)癥［8］；④盡管使用超聲引導技術，但因淋巴水腫、感染或靜脈炎造成局部損傷的病人仍無法留置中等長度導管；⑤缺乏專門訓練有素的人員進行中等長度導管穿刺。

4 小結

隨著中等長度導管相關技術的發(fā)展，中等長度導管在適應證范圍內的病人靜脈輸液治療中發(fā)揮了不可估量的作用。靜脈輸液前，需要對所有將進行靜脈置管的病人進行全面的評估，以確保選擇對病人最好的置管方式。雖然INS對中等長度導管已做了相應的規(guī)范，限定了某些藥物和液體的輸注，但目前持續(xù)的研究表明基于病人血管情況、治療期限和治療場所，選擇這項低成本且適合在社區(qū)和家庭中使用的輸液裝置，并不會增加相關并發(fā)癥的發(fā)生。關于中等長度導管的研究在國外已開展很多，但在國內開展尚少，中等長度導管的規(guī)范使用、適應證、維護、相關費用、導管改良等方面有待國內研究者繼續(xù)探索，并加以推廣，以期為病人選擇更加安全、舒適便捷且成本低、效益高的靜脈輸液裝置。

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