聾兒人工耳蝸植入術(shù)后呼吸方式異常的干預(yù)

● 章 勇 邱思財(cái)

人工耳蝸的植入為聽(tīng)障兒童重建了聽(tīng)覺(jué)通路，為其聽(tīng)說(shuō)與交流能力的發(fā)展提供了基礎(chǔ)性條件。但很多聽(tīng)障兒童在人工耳蝸植入術(shù)后的言語(yǔ)障礙問(wèn)題依然突出，如呼吸障礙、發(fā)聲障礙、共鳴障礙、構(gòu)音障礙等。其中，呼吸障礙是最為常見(jiàn)的一種言語(yǔ)障礙，集中反映在呼吸方式異常方面。言語(yǔ)的產(chǎn)生需要通過(guò)呼吸、發(fā)聲、構(gòu)音等系統(tǒng)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，其中呼吸系統(tǒng)是言語(yǔ)產(chǎn)生的動(dòng)力來(lái)源。因此，本文通過(guò)對(duì)1例個(gè)案進(jìn)行深入研究，探索針對(duì)聽(tīng)障兒童人工耳蝸植入術(shù)后呼吸方式異常開(kāi)展干預(yù)的有效方法。

一、個(gè)案基本情況

小黃（化名），男，6歲5個(gè)月，語(yǔ)前聾，4歲11個(gè)月植入人工耳蝸，聽(tīng)力重建效果達(dá)到最適水平，智力正常，2014年9月進(jìn)入我校聾學(xué)前班。目前聽(tīng)覺(jué)能力處于聽(tīng)覺(jué)理解階段，聽(tīng)覺(jué)記憶3至4項(xiàng)；發(fā)音方面處于詞語(yǔ)發(fā)音階段，排除構(gòu)音器官的器質(zhì)性和運(yùn)動(dòng)性障礙。根據(jù)筆者觀察和家長(zhǎng)反饋，小黃存在不能長(zhǎng)時(shí)吹氣，無(wú)法吹大氣球，說(shuō)話(huà)聲音氣息不夠，無(wú)法說(shuō)短句，言語(yǔ)響度較小，語(yǔ)音清晰度較差等問(wèn)題。

干預(yù)前的主觀測(cè)評(píng)中，通過(guò)肉眼觀察和手部觸診，發(fā)現(xiàn)其在呼吸過(guò)程中胸壁位移較明顯，抬肩吸氣現(xiàn)象較嚴(yán)重，可初步判定小黃呼吸方式存在異常，胸式呼吸問(wèn)題較嚴(yán)重。干預(yù)前的客觀測(cè)量結(jié)果顯示，兩次測(cè)量中，小黃的最長(zhǎng)聲時(shí)最大值僅為1.3秒，顯著低于此年齡段最長(zhǎng)聲時(shí)的最小值6秒，明顯落后于實(shí)際年齡水平。結(jié)合主觀測(cè)評(píng)和客觀測(cè)量可知，小黃目前采用胸式呼吸，最長(zhǎng)聲時(shí)明顯低于實(shí)際年齡水平，導(dǎo)致了言語(yǔ)時(shí)氣息不足、句長(zhǎng)較短、言語(yǔ)響度低及言語(yǔ)清晰度不高等問(wèn)題。

二、研究過(guò)程

（一）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

本研究采用單一被試法中的A-B單基線實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。其中A為基線期，主要記錄干預(yù)前小黃呼吸功能的相關(guān)數(shù)據(jù)；B為處理期，主要記錄干預(yù)介入后小黃呼吸功能的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.基線期

干預(yù)前，使用言語(yǔ)測(cè)量?jī)x對(duì)小黃的呼吸功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)為最長(zhǎng)聲時(shí)。在基線期，小黃只進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)其呼吸異常問(wèn)題不進(jìn)行綜合干預(yù)。基線期為期3周，共15天，每天進(jìn)行1次最長(zhǎng)聲時(shí)測(cè)量并收集數(shù)據(jù)，共采集15次數(shù)據(jù)。

2.處理期

在處理期，康復(fù)師對(duì)小黃的呼吸方式異常問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)。采用游戲的形式，以基礎(chǔ)性和針對(duì)性干預(yù)為主要內(nèi)容，每天訓(xùn)練30分鐘，一周5天，為期3周，共15天。干預(yù)過(guò)程中，使用言語(yǔ)測(cè)量?jī)x對(duì)小黃的呼吸功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)為最長(zhǎng)聲時(shí)，每天訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行最長(zhǎng)聲時(shí)測(cè)量并收集數(shù)據(jù)，共采集15次數(shù)據(jù)。

（二）評(píng)估方法

在呼吸障礙矯治過(guò)程中，經(jīng)常使用的客觀測(cè)評(píng)主要包括最長(zhǎng)聲時(shí)、最大數(shù)數(shù)能力、起音斜率、s/z比值等指標(biāo)，這些指標(biāo)均能很好地反映出言語(yǔ)呼吸的質(zhì)量，而最長(zhǎng)聲時(shí)是其中應(yīng)用最為廣泛的一種指標(biāo)。本研究采用最長(zhǎng)聲時(shí)為評(píng)估指標(biāo)，通過(guò)最長(zhǎng)聲時(shí)來(lái)測(cè)量人工耳蝸植入術(shù)后兒童呼吸方式情況及干預(yù)效果。

本研究采用言語(yǔ)測(cè)量?jī)x進(jìn)行最長(zhǎng)聲時(shí)客觀測(cè)量，步驟大致如下：（1）小黃先深吸氣，然后持續(xù)發(fā)元音/ɑ/，記錄其發(fā)元音/ɑ/的最長(zhǎng)時(shí)間，要求其盡可能長(zhǎng)時(shí)間地發(fā)音，且氣息和響度保持均勻，音調(diào)在正常頻率范圍內(nèi)。（2）以同樣的方法進(jìn)行第二次測(cè)量并記錄數(shù)據(jù)。（3）在兩次測(cè)量中，選擇測(cè)試數(shù)值較大的一個(gè)作為最長(zhǎng)聲時(shí)最終結(jié)果。（4）將最終測(cè)量結(jié)果與相應(yīng)年齡、性別組的參考標(biāo)準(zhǔn)作比較，判斷其最長(zhǎng)聲時(shí)是否處于正常范圍內(nèi)。

（三）干預(yù)方法

針對(duì)小黃呼吸方式的異常，采用游戲形式實(shí)施基礎(chǔ)性和針對(duì)性呼吸干預(yù)，以充分激發(fā)小黃的學(xué)習(xí)興趣，提高呼吸最長(zhǎng)聲時(shí)水平，以解決其呼吸異常問(wèn)題。具體干預(yù)內(nèi)容可分為基礎(chǔ)性干預(yù)和針對(duì)性干預(yù)兩個(gè)部分。

1.基礎(chǔ)性干預(yù)

此部分為呼吸放松訓(xùn)練，是呼吸干預(yù)的熱身階段，包括肩部放松訓(xùn)練和頸部放松訓(xùn)練兩個(gè)部分。

（1）肩部放松訓(xùn)練。采用“摘果果”游戲進(jìn)行，即伴隨著愉悅的音樂(lè)，小朋友手提果籃摘蘋(píng)果，康復(fù)師引導(dǎo)小朋友左右手交替著摘蘋(píng)果，摘到的蘋(píng)果分別放入自己的籃子中，以放松肩部，促進(jìn)呼吸系統(tǒng)整體功能的提升。

（2）頸部放松訓(xùn)練。采用“小動(dòng)物睡著了”游戲形式進(jìn)行，即小朋友戴著小動(dòng)物的頭飾，坐在果樹(shù)下，做出犯困的樣子。此部分放松訓(xùn)練主要促進(jìn)聽(tīng)障兒童頸部相關(guān)呼吸肌群放松，為后面的針對(duì)性呼吸干預(yù)做準(zhǔn)備。

2.針對(duì)性干預(yù)

此部分為呼吸方式異常干預(yù)階段，根據(jù)人工耳蝸植入術(shù)后兒童的特點(diǎn)，包括生理呼吸訓(xùn)練、聲音感知和發(fā)聲過(guò)渡訓(xùn)練及最長(zhǎng)聲時(shí)訓(xùn)練3個(gè)部分。

（1）生理呼吸訓(xùn)練。此部分目的是矯正小黃的胸式呼吸，促進(jìn)腹式呼吸模式的建立，為后面的訓(xùn)練奠定呼吸基礎(chǔ)。訓(xùn)練采用示范和游戲形式進(jìn)行。首先，康復(fù)師出示腹式呼吸卡片，引導(dǎo)小黃觀察卡片，教師示范腹式呼吸正確模式，并引導(dǎo)小黃練習(xí)。其次，“吹風(fēng)車(chē)”游戲，先讓小黃自由地吹風(fēng)車(chē)，目的是激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。第三，采用腹式呼吸的方式，吹動(dòng)風(fēng)車(chē)，教師適時(shí)加以指導(dǎo)，并采用獎(jiǎng)勵(lì)和比賽的方式，保持小黃的參與積極性和興趣。

（2）聲音感知和發(fā)聲過(guò)渡訓(xùn)練。此部分目的是根據(jù)人工耳蝸植入術(shù)后兒童聽(tīng)覺(jué)發(fā)展情況，通過(guò)聲控視覺(jué)動(dòng)畫(huà)互動(dòng)游戲，引導(dǎo)小黃體會(huì)呼吸和發(fā)聲之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，為后續(xù)的言語(yǔ)呼吸功能提升奠定基礎(chǔ)。訓(xùn)練主要采用“木桶狗”“小猴子”及“紅蘋(píng)果”等多種互動(dòng)游戲的形式進(jìn)行。游戲中，康復(fù)師適時(shí)引導(dǎo)小黃采用腹式呼吸發(fā)聲。

（3）最長(zhǎng)聲時(shí)訓(xùn)練。此部分目的是通過(guò)游戲提高小黃的最長(zhǎng)聲時(shí)，主要采取“小火車(chē)”“小蜜蜂”及“草莓”等游戲相互穿插進(jìn)行訓(xùn)練。游戲中，隨著呼吸干預(yù)的進(jìn)行，應(yīng)根據(jù)小黃的呼吸功能現(xiàn)有水平，不斷提升小黃持續(xù)發(fā)聲的目標(biāo)時(shí)間，以免練習(xí)難度過(guò)高或過(guò)低使小黃無(wú)法到達(dá)預(yù)定的干預(yù)目標(biāo)。

（四）數(shù)據(jù)處理

采用單一被試統(tǒng)計(jì)分析軟件，制作A-B單基線比較圖，確定各組數(shù)據(jù)的相關(guān)性，并判斷基線期和處理期差異的顯著性。

三、干預(yù)效果

檢驗(yàn)結(jié)果顯示，基線期和處理期數(shù)據(jù)均非自相關(guān)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)有效。在基線期小黃的最長(zhǎng)聲時(shí)平均為1.0733±0.2187（秒），在處理期則上升為 6.3067±1.1285（秒），處理期水平高于基線期。在腹式呼吸方面，經(jīng)過(guò)處理期的干預(yù)，小黃基本掌握并使用腹式呼吸。

經(jīng)過(guò)干預(yù)，小黃的最長(zhǎng)聲時(shí)比干預(yù)前有了較大提升。顯著性檢驗(yàn)顯示，基線期和處理期之間的差異達(dá)到極其顯著性水平。從回歸線的趨勢(shì)看，干預(yù)后小黃的最長(zhǎng)聲時(shí)保持著平穩(wěn)增加的趨勢(shì)．而基線期則較穩(wěn)定地保持在低水平狀態(tài)。

由干預(yù)效果可以看出，本研究所采取的游戲形式的基礎(chǔ)性和針對(duì)性干預(yù)方法是有效的，能夠有效解決聽(tīng)障兒童人工耳蝸植入術(shù)后的呼吸異常問(wèn)題。但是由于時(shí)間和樣本的限制，在實(shí)驗(yàn)效果推廣和干預(yù)強(qiáng)度等方面還要做進(jìn)一步研究。

［1］邱天龍.最長(zhǎng)聲時(shí)在言語(yǔ)障礙評(píng)估中的臨床運(yùn)用［J］.大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，（8）：60-62.

［2］周佳霖,羅仁忠,溫瑞金.語(yǔ)訓(xùn)聾兒與正常兒童聲時(shí)的比較研究 ［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2007，（1）：63-64.

［3］杜曉新.單一被試實(shí)驗(yàn)法在特殊教育研究中的應(yīng)用［J］.中國(guó)特殊教育，2001，（1）：8-10.

［4］馬穎.游戲在聽(tīng)障幼兒語(yǔ)言康復(fù)中的價(jià)值問(wèn)題及對(duì)策研究［D］.濟(jì)南：山東師范大學(xué)，2014.

本文系福建省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2013年度立項(xiàng)課題 “聾生語(yǔ)言康復(fù)醫(yī)教結(jié)合有效性研究”的成果，項(xiàng)目編號(hào)：FJJKXB13-152。