淺議公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)、評(píng)價(jià)與監(jiān)督

楊大斌

（建始縣人民醫(yī)院 湖北·建始 445300）

新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，公立醫(yī)院在醫(yī)療就治環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)管理、護(hù)理服務(wù)管理、院感管理、公共衛(wèi)生管理、藥事管理、財(cái)務(wù)管理、人事管理等方面取得了一定的成績(jī)。但是公立醫(yī)院在建立內(nèi)部控制體系方面剛剛起步，內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)與監(jiān)督非常薄弱甚至還沒(méi)有建立。如何建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系，并做好評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作，推動(dòng)公立醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率，成為醫(yī)院管理者必須解決的問(wèn)題。

一、公立醫(yī)院建立內(nèi)部控制體系的必然性

公立醫(yī)院內(nèi)部控制是醫(yī)院為了防范和管控經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)而建立的內(nèi)部管理，也是醫(yī)院通過(guò)制度的制定、措施的實(shí)施和程序的實(shí)行，為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院控制目標(biāo)而應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的自我約束和規(guī)范的整個(gè)過(guò)程。內(nèi)部控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它是是由醫(yī)院決策層、管理層和其他人員共同實(shí)施的，各層次職責(zé)權(quán)限，實(shí)現(xiàn)相互牽制，相互制約的內(nèi)部控制制衡機(jī)制。它是為現(xiàn)代醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)提供合理保證的過(guò)程，是規(guī)范醫(yī)院管理行為的基本準(zhǔn)則，它可以合理保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)在法律法規(guī)、及各項(xiàng)規(guī)章制度下健康正常運(yùn)行；可以為公立醫(yī)院固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)的安全和各項(xiàng)資產(chǎn)的有效使用提供有效保護(hù)；可以保證醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況、信息批露真實(shí)完整；可以降低運(yùn)行上各個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)、從程序上有效防范舞弊和預(yù)防腐??；可以從醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行流程、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、控制節(jié)點(diǎn)等每個(gè)重要環(huán)節(jié)上提高效率和效果。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的框架結(jié)構(gòu)、相應(yīng)崗位職責(zé)和流程實(shí)施及分工

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的框架結(jié)構(gòu)及相應(yīng)職責(zé)

內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，由醫(yī)院院委會(huì)、紀(jì)檢監(jiān)察委員會(huì)、管理層及內(nèi)部各職能部門(mén)共同參與并承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。

1.公立醫(yī)院?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人對(duì)單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)。

2.院委會(huì),最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)有監(jiān)督管理層的責(zé)任，向單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，定期召開(kāi)院委會(huì)會(huì)議，商討內(nèi)部控制建設(shè)項(xiàng)目中的重大問(wèn)題并作出決策。其職責(zé)為：科學(xué)選擇管理層并對(duì)其實(shí)施有效監(jiān)督；決定單位內(nèi)控范圍；對(duì)醫(yī)院的最大風(fēng)險(xiǎn)承受力形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)區(qū)域內(nèi)發(fā)生的重大疫情、重大安全事故、重大災(zāi)情、醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療事故、重大責(zé)任事故、重大安全事故等重大風(fēng)險(xiǎn)要有應(yīng)急預(yù)案且能時(shí)準(zhǔn)確的應(yīng)對(duì)。

3.審計(jì)委員會(huì)，審計(jì)委員會(huì)是院委會(huì)下設(shè)的專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，審計(jì)委員會(huì)向院委會(huì)負(fù)責(zé)。它對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)告和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、社會(huì)效益以及公益性活動(dòng)進(jìn)行獨(dú)立的評(píng)價(jià)，從而對(duì)醫(yī)院的管理層進(jìn)行有效的監(jiān)督。同企業(yè)內(nèi)控體系中的審計(jì)委員會(huì)有相似職責(zé)，在日常工作中定期或不定期與財(cái)政部門(mén)、主管部門(mén)、審計(jì)機(jī)關(guān)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、紀(jì)檢檢查部門(mén)等中介機(jī)構(gòu)就內(nèi)部控制審計(jì)和其他相關(guān)事宜進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。

4.紀(jì)檢監(jiān)察委員會(huì)（紀(jì)監(jiān)委），紀(jì)監(jiān)委對(duì)院委員建立與實(shí)施內(nèi)部控制進(jìn)行監(jiān)督。它是公立醫(yī)院內(nèi)控體系中層次最高、獨(dú)立性最強(qiáng)的再監(jiān)督。紀(jì)監(jiān)委成員必須定期參加院委員及下屬審計(jì)委員會(huì)召開(kāi)的涉及內(nèi)部控制的會(huì)議，對(duì)院委員及下屬審計(jì)委員會(huì)的決策持有不同意見(jiàn)或者認(rèn)為院委員或者管理層成員或者其他成員存在舞弊行為的，還須要提議招開(kāi)獨(dú)立紀(jì)檢監(jiān)察會(huì)議。

5.管理層，管理層由職代會(huì)或職工大會(huì)表決通過(guò)，由院委會(huì)委任，管理層類(lèi)似于企業(yè)內(nèi)控體系中的經(jīng)理層。其職責(zé)為：全面貫徹落實(shí)院委會(huì)及下屬審計(jì)委員會(huì)對(duì)內(nèi)部控制的決策意見(jiàn)；定期與藥品、耗材采購(gòu)、基本建設(shè)、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、財(cái)務(wù)、人事等主要職能部門(mén)和臨床的負(fù)責(zé)人進(jìn)行會(huì)談，對(duì)其控制風(fēng)險(xiǎn)的措施及效果進(jìn)行督導(dǎo)和核查等。單位管理層需重視全體員工在內(nèi)控體系中承擔(dān)的職責(zé)及所發(fā)揮的作用，通過(guò)建立溝通信息平臺(tái)等方式為員工提供反映訴求提平臺(tái)。

6.內(nèi)部控制部門(mén)。公立醫(yī)院在考慮成本效益原則的情況下以單獨(dú)設(shè)置內(nèi)部控制職能部門(mén)。內(nèi)控部門(mén)在開(kāi)展內(nèi)部控制相關(guān)工作過(guò)程中，要充分發(fā)揮財(cái)會(huì)、信息、內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察、政府采購(gòu)、基本建設(shè)、資產(chǎn)物資管理等部門(mén)或崗位的作用。其職責(zé)：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)單位內(nèi)部控制日常工作；研究提出單位內(nèi)部控制體系建設(shè)方案或規(guī)劃；研究提出單位內(nèi)部跨部門(mén)的重大決策、風(fēng)險(xiǎn)、事件和重要業(yè)務(wù)流程的內(nèi)部控制工作；組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)或崗位落實(shí)內(nèi)部控制的整改計(jì)劃和措施；組織協(xié)調(diào)其他有關(guān)工作。

7.其他部門(mén)。財(cái)會(huì)部門(mén)、信息部門(mén)在保證與財(cái)務(wù)報(bào)告相關(guān)的內(nèi)部控制有效性方面，發(fā)揮著重要作用，它應(yīng)貫穿于單位經(jīng)營(yíng)管理的運(yùn)行到產(chǎn)生社會(huì)效益的全過(guò)程，在根據(jù)公立醫(yī)院公益性的特點(diǎn)背景下，在制定公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、分析評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和作出決策等環(huán)節(jié)扮演好關(guān)鍵的助手和參謀者。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的實(shí)施流程

梳理單位各類(lèi)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的業(yè)務(wù)流程，明確各項(xiàng)業(yè)務(wù)目標(biāo)、范圍和內(nèi)容。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)主要有：預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、政府采購(gòu)業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、物資管理（藥品、耗材所占比重較大）、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理、信息化管理等；明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)；每項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)，按其實(shí)現(xiàn)的途徑將各個(gè)業(yè)務(wù)中的決策機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制、和監(jiān)督機(jī)制融入該業(yè)務(wù)流程中的每個(gè)環(huán)節(jié)中，細(xì)化到部門(mén)和崗位，明確其職責(zé)范圍和分工；風(fēng)險(xiǎn)分析。從業(yè)務(wù)活動(dòng)的內(nèi)外部環(huán)境現(xiàn)狀及預(yù)期內(nèi)外環(huán)境走向，分析環(huán)境對(duì)單位內(nèi)部控制的負(fù)面作用，綜合分析進(jìn)行分險(xiǎn)的定性和定量評(píng)估；確定各類(lèi)業(yè)務(wù)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，選擇每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可公認(rèn)的承受范圍內(nèi)；全面分析已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果和對(duì)預(yù)估分險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行推演評(píng)估并據(jù)以制定各項(xiàng)可行性?xún)?nèi)部控制管理制度；明確各工作人員的分工和責(zé)任，設(shè)立專(zhuān)門(mén)部門(mén)執(zhí)行內(nèi)部控制管理制度的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督、分析、效果評(píng)估，并對(duì)效果評(píng)估結(jié)果和可持續(xù)發(fā)展的判斷評(píng)估結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，形成完善的內(nèi)控執(zhí)行機(jī)制，督促相關(guān)工作人員認(rèn)真執(zhí)行。

三、公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估步驟和控制目標(biāo)及方法

（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估步驟

設(shè)定目標(biāo)是第一步，醫(yī)院要采取恰當(dāng)?shù)某绦蛉R宇對(duì)于控制對(duì)象的控制目標(biāo)，確保所選定的目標(biāo)支持并切合單位的職責(zé)使命。每個(gè)控制對(duì)象的控制目標(biāo)總體上要與內(nèi)部控制的整體目標(biāo)一致，但每個(gè)控制對(duì)象的控制目標(biāo)的控制側(cè)重點(diǎn)各有不同。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是第二步，主要考慮是否確定了內(nèi)部控制職能部門(mén)，有沒(méi)有溝通協(xié)調(diào)部門(mén)和聯(lián)動(dòng)機(jī)制等內(nèi)部控制工作的組織情況；業(yè)務(wù)流程不相容崗位如決策、執(zhí)行、監(jiān)督是否有效分離等內(nèi)部控制機(jī)制的建設(shè)情況；財(cái)務(wù)信息的編報(bào)、信息化管理、預(yù)算管理、收支管理、政府采購(gòu)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理以及其他情況。第三步是風(fēng)險(xiǎn)分析，在上一步驟的基礎(chǔ)上，運(yùn)用各種有效進(jìn)一步分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和對(duì)醫(yī)院目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的影響程度，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以便為制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略、選擇應(yīng)對(duì)措施提供依據(jù)。第四步是風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，根據(jù)醫(yī)院各項(xiàng)控制分險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，選定有效的可承受的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。

（二）控制方法

總體目標(biāo)是公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的控制方法將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受程度之間內(nèi)。

其方法具體如下。一是不相容職務(wù)、崗位相互分離原則。分離原則：貨幣資金業(yè)務(wù)的全過(guò)程、合同業(yè)務(wù)的全過(guò)程、固定資產(chǎn)采購(gòu)業(yè)務(wù)的全過(guò)程、投資業(yè)務(wù)的全過(guò)程由符合內(nèi)控要求的不同崗位分別完成每一過(guò)程段的事項(xiàng)，由不相容崗位或職務(wù)共同安全有效的完成全過(guò)程。安全有效日常業(yè)務(wù)中不相容職務(wù)跟企業(yè)內(nèi)控中不相容職務(wù)相分離的內(nèi)容相近，在這里不再贅述。二是授權(quán)審批或集體聯(lián)簽制，要求明確各崗位辦理業(yè)務(wù)和事項(xiàng)的權(quán)限范圍、審批程序和相關(guān)責(zé)任，建立重大事項(xiàng)集體決策和會(huì)簽制度。比如：“三重一大”事項(xiàng)，即單位在重大問(wèn)題的決策、重要干部人事任免、重大項(xiàng)目投資決策、大額資金使用上，可以采取集體決策和實(shí)行會(huì)簽制度。三是歸口管理。按內(nèi)控設(shè)計(jì)要求，對(duì)有關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)、院感、公共衛(wèi)生、人事、信息、招標(biāo)采購(gòu)、基建、設(shè)備物資供應(yīng)等分部門(mén)分類(lèi)別確定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行歸口統(tǒng)一管理。四是預(yù)算控制。強(qiáng)化預(yù)算管理，確保預(yù)算控制貫穿于經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的整個(gè)過(guò)程中。五是財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制。確保日常管理相關(guān)制度、隨機(jī)抽查制度和定期清點(diǎn)制落實(shí)，保障單位資產(chǎn)的安全。六是會(huì)計(jì)控制。健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，強(qiáng)化崗位責(zé)任制，明確崗位分工，確保崗位和崗位間關(guān)鍵點(diǎn)的內(nèi)部控制，明確會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)流程規(guī)范化、程序化，達(dá)到會(huì)計(jì)控制的目的。七是票單控制。票單控制包括各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)所涉及的票據(jù)和表單，它的關(guān)鍵控制點(diǎn)主要是要求工作人員按照要求規(guī)范填制、并明確審核崗位，確定人員定期歸檔，并按照檔案管理制度要求進(jìn)行歸檔保管。八是信息內(nèi)部公開(kāi)。內(nèi)控部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和單位業(yè)務(wù)的實(shí)際，制定信息內(nèi)部公開(kāi)制度，制度中應(yīng)該明確分類(lèi)歸集各信息業(yè)務(wù)其內(nèi)部信息公開(kāi)的內(nèi)容以及相關(guān)公開(kāi)信息的范圍和公開(kāi)信息的方式。該職能部門(mén)工作人員不應(yīng)該向公開(kāi)信息范圍以外的部門(mén)或個(gè)人泄露信息，既要保證內(nèi)部信息的有效使用又要保證單位內(nèi)部信息不泄露。

四、公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)與監(jiān)督

內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)與監(jiān)督是確保內(nèi)部控制建設(shè)不斷完善并有施實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)控評(píng)價(jià)與監(jiān)督如下：第一，自我評(píng)價(jià)。單位應(yīng)當(dāng)指定內(nèi)部審計(jì)部門(mén)對(duì)單位內(nèi)部控制的有效性從以下四個(gè)方面（內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的合理性、合法性；全面性；重要性；適應(yīng)性）綜合分析，進(jìn)行有效性評(píng)價(jià)，形成直實(shí)性評(píng)價(jià)結(jié)論，出具評(píng)價(jià)報(bào)告。第二，內(nèi)部監(jiān)督。內(nèi)部控制內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)當(dāng)與內(nèi)部控制的建立和實(shí)施保持相對(duì)獨(dú)立（監(jiān)督與執(zhí)行相分離的原則），醫(yī)院應(yīng)當(dāng)健全內(nèi)部監(jiān)督制度，明確各相關(guān)部門(mén)或崗位在內(nèi)部監(jiān)督中的職責(zé)權(quán)限，確保內(nèi)部監(jiān)督檢查工作有效開(kāi)展。第三，外部監(jiān)督。公立醫(yī)院外部監(jiān)督主要由主管部門(mén)、財(cái)政預(yù)算部門(mén)、審計(jì)工作部門(mén)承擔(dān)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮紀(jì)檢機(jī)關(guān)、監(jiān)察機(jī)關(guān)等部門(mén)的作用。

在目前醫(yī)改正進(jìn)入深水區(qū)的關(guān)鍵時(shí)刻，建立符合公立醫(yī)院公益性特色的內(nèi)部控制體系，在各業(yè)務(wù)流程中建立各崗位（職務(wù)）相互分工、相互制衡、行之有效的內(nèi)部控制體系是個(gè)目標(biāo)，更是一個(gè)過(guò)程。這既需要公立醫(yī)院改革政策的支撐，需要本地政府及主管部門(mén)的大力支持，院領(lǐng)導(dǎo)的足夠重視，也需要各部門(mén)各崗位各項(xiàng)控制基礎(chǔ)工作扎實(shí)開(kāi)展，尤其是與經(jīng)營(yíng)管理有關(guān)的信息在醫(yī)院內(nèi)部能夠及時(shí)收集傳遞，同時(shí)縣審計(jì)部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)要定期檢查、監(jiān)督、評(píng)價(jià)，這樣相關(guān)控制措施執(zhí)行落實(shí)才有力，它保障了促進(jìn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展，也為新醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。